Discusión
Es generalmente aceptado que el tabaco y la nicotina en particular tienen un efecto emetógeno. La mayoría de los individuos experimentan náuseas y diarrea con su primer cigarrillo. Un meta-análisis de Greenland et al. indicó que los parches de nicotina también se asocian a una mayor incidencia de náuseas. Por el contrario, nosotros y otros hemos demostrado que fumar disminuye la incidencia de las NVPO y que esta disminución está relacionada con el número de cigarrillos fumados al día. También hay estudios que demuestran que fumar y la nicotina intranasal disminuyen la gravedad del dolor postoperatorio.
Numerosas sustancias presentes en el humo del cigarrillo podrían ser responsables de estos efectos postoperatorios. Sin embargo, los resultados del presente estudio indican que la nicotina puede desempeñar un papel importante en la prevención de las NVPO. En los pacientes que recibieron 10 mg de nicotina transdérmica, la incidencia de las NVPO se redujo significativamente en comparación con los no fumadores. El parche de nicotina se aplicó en pacientes que habían sido fumadores en el pasado pero que habían dejado de fumar al menos 5 años antes. La inclusión de un grupo de no fumadores que recibieron el parche de nicotina habría dado resultados más sólidos, pero no se recomienda el uso de dichos parches en los no fumadores.
Además de la nicotina, otras sustancias del humo del cigarrillo (como el monóxido de carbono, la antabina, la anabosina, los alcoholes y los hidrocarburos aromáticos policíclicos) pueden contribuir al efecto antiemético. Por lo tanto, la incidencia de NVPO en los no fumadores también se comparó con un grupo de pacientes con exposición crónica al humo del cigarrillo para evaluar las posibles diferencias entre estos pacientes y el grupo del parche de nicotina. Sin embargo, no se encontró una diferencia estadística entre los pacientes con parches de nicotina y los fumadores en cuanto a la reducción de la incidencia de las NVPO tras la colecistectomía laparoscópica.
El mecanismo del efecto antiemético de la nicotina no se conoce por completo. Presumiblemente, la nicotina inhibe los receptores de serotonina 5-HT3, que pueden afectar a las náuseas y los vómitos. Un efecto estimulante sobre la motilidad gastrointestinal podría influir en los síntomas de las náuseas y los vómitos. La aplicación transdérmica de nicotina en voluntarios sanos no fumadores acelera la motilidad del colon rectosigmoide.
Otro posible mecanismo es la influencia de la nicotina en el metabolismo hepático de los anestésicos volátiles. Se ha demostrado que los anestésicos volátiles son la principal causa de las NVPO en las primeras 2 horas postoperatorias. Los anestésicos volátiles, incluido el halotano, se metabolizan por la vía enzimática del citocromo P450 2E1 del hígado, que es inducida por la nicotina. En el momento de este estudio, el halotano se utilizaba ampliamente en Rumanía y los anestesistas tenían mucha experiencia en su uso en adultos. Desde entonces se utiliza isoflurano y sevoflurano, pero al inicio de nuestro estudio esta situación no se daba en nuestro hospital. En cualquier caso, los efectos del halotano sobre las NVPO son similares a los de otros fármacos volátiles, por lo que no consideramos que el uso del halotano haya afectado a nuestros resultados. El aumento del metabolismo de los anestésicos volátiles podría afectar a su farmacocinética y, por tanto, quizá a su capacidad de inducir NVPO en el postoperatorio temprano. Sin embargo, es cuestionable que 16 horas de nicotina transdérmica induzcan el metabolismo hepático.
La inducción del metabolismo hepático también daría lugar a un metabolismo más rápido de los opiáceos, lo que llevaría a un aumento de las necesidades analgésicas tanto intraoperatorias como postoperatorias. De hecho, hay datos que demuestran una mayor necesidad de petidina y morfina en los fumadores. Sin embargo, en nuestro estudio no hubo diferencias significativas en las necesidades de opioides entre los grupos de estudio. Curiosamente, la analgesia inducida por la nicotina se ha documentado en estudios experimentales en ratones y ratas.
Otro factor que podría haber influido en nuestros resultados fue la administración de una dosis profiláctica de droperidol en la inducción de la anestesia, una práctica muy utilizada en nuestro hospital en el momento del estudio. Aunque en 2001 se emitió la declaración de precaución de la FDA de EE.UU. sobre el uso de droperidol, en el momento de este estudio el uso de droperidol estaba ampliamente aceptado. Además, no observamos ningún efecto secundario con este fármaco, muy probablemente porque utilizamos una dosis pequeña (1,25 mg durante la inducción). No obstante, es posible que las diferencias observadas entre los no fumadores y los que estaban expuestos a la nicotina o al humo de los cigarrillos pudieran ser el resultado de una interacción entre la nicotina y el droperidol, aunque el droperidol también se administró a los no fumadores. Además del droperidol, el uso de benzodiacepinas (diazepam y midazolam) y de atropina como fármaco anticolinérgico puede haber tenido efectos antieméticos y su combinación puede haber influido en los resultados del estudio. Sin embargo, los tres fármacos (diazepam, midazolam y atropina) se administraron a todos los pacientes de los tres grupos del estudio y, por lo tanto, no es de esperar que el uso de estos fármacos haya explicado las diferencias observadas entre los grupos de tratamiento.
Es cierto que la técnica anestésica utilizada en este estudio no es comparable a las técnicas estándar actuales, y los resultados del estudio pueden no ser transferibles porque algunos de los fármacos utilizados ya no se utilizan. No obstante, el diseño del estudio creó tres grupos homogéneos desde el punto de vista de la técnica anestésica y las limitaciones aquí comentadas no modifican los resultados principales del estudio.