Zdroj: Gøtzsche PC, Hróbjartsson A. Analoga somatostatinu u akutního krvácení z jícnových varixů. Cochrane Database of Systematic Reviews 2008, číslo 3. Art. No.: CD000193.
Studovaná populace: 2588 subjektů s krvácením z jícnových varixů
Koncové body účinnosti: Koncové ukazatele: úmrtnost ze všech příčin, opětovné krvácení, transfúze krve
Koncové ukazatele škodlivosti: Nehodnoceno
Popis: Akutní krvácení z jícnových varixů je významnou příčinou morbidity a mortality u pacientů s cirhózou. Farmakologické přípravky používané k léčbě takového krvácení zahrnují somatostatin, vazoaktivní látku, která snižuje průtok krve splanchnikem, a tím i portální tlak.1
Systematický přehled, o němž je zde pojednáno2 , zahrnoval 21 randomizovaných studií s celkem 2588 subjekty a srovnával analoga somatostatinu s placebem nebo bez léčby krvácení z varixů. Přehled zjistil, že přidání somatostatinu k běžné péči nesnížilo mortalitu ze všech příčin ani riziko opětovného krvácení, ale snížilo průměrný počet jednotek podané krve o 0,7 jednotky (95% konfidenční interval 0,2-1,1) ve studiích s nízkým rizikem zkreslení a o 1,5 jednotky (95% Cl 0,9-2,0) ve studiích s nízkou kvalitou a středním/vysokým rizikem zkreslení.2
Jeden další systematický přehled a síťová metaanalýza, publikované v roce 2016, srovnávaly somatostatin s placebem, inhibitory protonové pumpy a antagonisty histaminových H2 receptorů u pacientů s krvácením do horní části gastrointestinálního traktu (neomezené na krvácení z varixů). Autoři zahrnuli 47 randomizovaných studií (n=9528), přičemž nezaznamenali žádný významný přínos pro mortalitu ze všech příčin ani pro riziko opětovného krvácení,3 podobně jako v přehledu Cochrane. Somatostatin nebyl lepší než ostatní farmakologická léčiva.
Caveats: Vzhledem k tomu, že krvácení z varixů není časté, je obtížné zařadit do studie mnoho pacientů postupně. Podle očekávání byla v metaanalýze zjištěna významná klinická a statistická heterogenita v rámci studií i mezi nimi. Endoskopické potvrzení krvácení z varixů bylo provedeno v méně než polovině studií. Výrazné rozdíly byly také v dávkování a délce podávání somatostatinu: bolusy se pohybovaly od 0 do 250 mikrogramů; infuze byly do 50 mikrogramů/hodinu, ale někdy se neprováděly; a délka podávání byla od 1 do 5 dnů. A konečně, ve většině studií nebyla sledována ani hlášena žádná škodlivost, a proto nebyly zahrnuty do tohoto přehledu. Analoga somatostatinu jsou obecně dobře snášena, ale mohou mít nežádoucí účinky, jako jsou přechodné gastrointestinální příznaky (průjem, břišní diskomfort, nevolnost a plynatost), které se připisují inhibici exokrinní sekrece slinivky.4 Analoga somatostatinu navíc inhibují kontrakce žlučníku a mohou zvyšovat riziko vzniku žlučníkového kalu a žlučových kamenů.5 Vystavení již nemocných pacientů těmto nežádoucím účinkům by mělo být zváženo v každém klinickém nebo souhrnném doporučení.
Z analog somatostatinu je ve Spojených státech dostupný pouze oktreotid, který byl doporučen jako úvodní intravenózní bolus 50 μg následovaný kontinuální infuzí 50 μg/hodinu po dobu 3-5 dnů.6 V současné době stojí jedna lahvička oktreotidu (5 ml, 200 mcg/ml) přibližně 30 USD.7
V neposlední řadě, i když je mírné snížení potřeby krevní transfuze důležitým zjištěním, zejména z hlediska nákladů, využití zdrojů a rizika nežádoucích účinků souvisejících s transfuzí, tento koncový ukazatel není výsledkem zaměřeným na pacienta. V případě somatostatinu se snížení potřeby krevních transfuzí nepromítlo do přínosu pro přežití, což je nejdůležitější výsledek zaměřený na pacienta v případě klinicky významného krvácení z gastrointestinálního traktu.
Shrnem lze říci, že v této aktualizaci předchozího shrnutí NNT6 nenacházíme žádnou změnu v povaze nebo závěrech stávajících údajů ze studií. Přidání somatostatinu nebo jeho analogů k běžné péči nesnižuje mortalitu ani rekrvácení a pravděpodobně snižuje počet krevních transfuzí o méně než jednu jednotku. Proto jsme této léčbě krvácení z varixů přiřadili červenou barvu doporučení (žádný přínos).
Původní rukopis byl publikován v časopise Academic Emergency Medicine v rámci partnerství TheNNT.com a AEM.
Viz předchozí přehledy tohoto tématu na serveru theNNT.com:
Somatostatinová analoga (oktreotid) u akutního krvácení z varixů, 6. října 2010
Autor: Jia Jian Li; Priscilla Chao, MD; Joel Gernsheimer, MD; Rajesh Verma, MD
Odpovědný redaktor: MUDr: Kabir Yadav, MD
Vydáno/aktualizováno: Prosinec 16, 2019