Bron: Gøtzsche PC, Hróbjartsson A. Somatostatine-analogen voor acute bloedingen van slokdarmvarices. Cochrane Database of Systematic Reviews 2008, Issue 3. Art. No.: CD000193.
Study Population: 2588 proefpersonen met bloedingen van oesophageal varices
Efficacy Endpoints: All-cause mortaliteit, rebloedingen, getransfundeerd bloed
Derfte eindpunten: Niet beoordeeld
Narrative: Acute oesofageale spataderbloedingen zijn een belangrijke oorzaak van morbiditeit en mortaliteit bij patiënten met cirrose. Farmacologische middelen die worden gebruikt om dergelijke bloedingen te behandelen omvatten somatostatine, een vasoactief middel dat de splanchnische bloedstroom en daarmee de portale druk verlaagt.1
De hier besproken systematische review2 omvatte 21 gerandomiseerde trials met in totaal 2588 proefpersonen en vergeleek somatostatine-analogen met placebo of geen behandeling voor varicesale bloedingen. Uit de review bleek dat het toevoegen van somatostatine aan de routinezorg niet leidde tot een vermindering van de mortaliteit door alle oorzaken of van het risico op een nieuwe bloeding, maar wel tot een vermindering van het gemiddelde aantal eenheden bloed dat werd getransfundeerd met 0,7 eenheden (95% betrouwbaarheidsinterval 0,2-1,1) in trials met een laag risico op bias en met 1,5 eenheden (95% Cl 0,9-2,0) in trials van slechte kwaliteit met een matig/hoog risico op bias.2
Een aanvullende systematische review en netwerkmeta-analyse, gepubliceerd in 2016, vergeleek somatostatine met placebo, protonpompremmers en histamine H2-receptorantagonisten bij patiënten met gastro-intestinale bloedingen in de bovenloop (niet beperkt tot varicesale bloedingen). De auteurs includeerden 47 gerandomiseerde trials (n=9528) en rapporteerden geen significant voordeel van sterfte over de gehele oorzaak of het risico van herbloeding,3 vergelijkbaar met de Cochrane review. Somatostatine was niet superieur aan andere farmacologische middelen.
Caveats: Omdat spataderbloedingen zeldzaam zijn, is het moeilijk om veel patiënten op een opeenvolgende manier in te schrijven. Zoals verwacht was er significante klinische en statistische heterogeniteit binnen en tussen trials in de meta-analyse. Endoscopische bevestiging van varicesale bloeding werd in minder dan de helft van de trials uitgevoerd. Er waren ook duidelijke verschillen in dosering en duur van de somatostatine toediening: bolussen varieerden van 0 tot 250 microgram; infusies waren tot 50 microgram/uur maar werden soms niet gedaan; en de duur varieerde van 1 tot 5 dagen. Tenslotte werden in de meeste trials geen schadelijke effecten opgespoord of gerapporteerd, en deze werden dan ook niet in deze review opgenomen. Somatostatineanalogen worden over het algemeen goed verdragen, maar kunnen bijwerkingen hebben zoals voorbijgaande gastro-intestinale symptomen (diarree, abdominaal ongemak, misselijkheid en flatulentie) die worden toegeschreven aan remming van de pancreasexocriene secreties.4 Bovendien remmen somatostatineanalogen de samentrekkingen van de galblaas en kunnen ze het risico op galblaasslib en galstenen verhogen.5 Het blootstellen van reeds zieke patiënten aan deze bijwerkingen moet worden afgewogen in alle klinische of samenvattende aanbevelingen.
Van de somatostatineanalogen is alleen octreotide beschikbaar in de Verenigde Staten en het wordt aanbevolen als een initiële IV-bolus van 50 μg gevolgd door een continue infusie van 50 μg/uur gedurende 3-5 dagen.6 Momenteel kost een injectieflacon Octreotide (5 ml, 200 mcg/ml) ongeveer $ 30,7
Hoewel de bescheiden vermindering van de behoefte aan bloedtransfusie een belangrijke bevinding is, vooral wat betreft de kosten, het gebruik van middelen en het risico van transfusie-gerelateerde ongewenste voorvallen, is dit eindpunt geen resultaat waarbij de patiënt centraal staat. In het geval van somatostatine vertaalde een vermindering van de bloedtransfusiebehoefte zich niet in een overlevingsvoordeel, wat het belangrijkste patiëntgerichte resultaat is bij klinisch significante gastro-intestinale bloedingen.
Samenvattend vinden we in deze update van een eerdere NNT-samenvatting6 geen verandering in de aard of bevindingen van bestaande onderzoeksgegevens. Toevoeging van somatostatine of somatostatine-analogen aan de routinezorg leidt niet tot een vermindering van mortaliteit of rebloedingen, en vermindert bloedtransfusie waarschijnlijk met minder dan één eenheid. Daarom hebben we een kleuraanbeveling van rood (geen voordeel) toegekend aan deze behandeling voor varicesale bloedingen.
Het oorspronkelijke manuscript werd gepubliceerd in Academic Emergency Medicine als onderdeel van het partnerschap tussen TheNNT.com en AEM.
Zie de eerdere beoordelingen van TheNNT.com over dit onderwerp:
Somatostatine Analogen (Octreotide) voor Acute Variceale Bloeding, 6 oktober 2010
Auteur: Jia Jian Li; Priscilla Chao, MD; Joel Gernsheimer, MD; Rajesh Verma, MD
Superviserend redacteur: Kabir Yadav, MD
gepubliceerd/geactualiseerd: 16 december 2019