Alai

Abstrakt

Transsexualismus je komplexní stav, kdy osoba pociťuje nesoulad mezi požadovaným a biologickým pohlavím. Absence vagíny je u transsexuálů z muže na ženu devastující. Vytvoření neovaginy je u těchto pacientů hlavním chirurgickým problémem. Historicky mají počátky vytváření neovaginy kořeny v léčbě Mayerova-Rokitanského syndromu a stavů, jako jsou kloakální anomálie, některé intersexuální poruchy, zhoubné nádory pochvy nebo těžká traumata pochvy, ale v poslední době našly velké uplatnění v chirurgii změny pohlaví z muže na ženu. Bylo popsáno mnoho operačních postupů, ale žádný z nich není ideální. Proto se stále hledají nová, lepší řešení. Při neovaginoplastice se provádí rekonstrukce vulvovaginálního komplexu v jeho celku. Zlatým standardem v neovaginální rekonstrukci při operaci změny pohlaví z muže na ženu je technika inverze kůže penisu se skrotálními laloky nebo bez nich, která umožňuje dostatečnou citlivost neovaginy, dobrou hloubku neovaginy, dobrou erotickou citlivost neklitorisu a esteticky přijatelné malé a velké stydké pysky

1. Úvod

Transsexualita jako stav je široce chápána nesprávně. Ve světle problémů s pohlavní identitou jsou transsexuálové obecně vnímáni jako emočně nestabilní osoby, které nejsou schopny zvládat svůj každodenní život. Termín „transsexuál“ se začal odborně i veřejně používat v 50. letech 20. století pro označení osoby, která usiluje o anatomicky opačné pohlaví nebo v něm skutečně žije, a to bez ohledu na to, zda podstoupila operaci změny pohlaví a/nebo podstupuje hormonální léčbu. V poslední době je však široká veřejnost o transsexuálech poněkud informovanější a více je přijímá. V Mezinárodní klasifikaci nemocí (MKN-10) je „transsexualismus“ popsán jako touha žít a být přijímán jako příslušník opačného pohlaví, obvykle doprovázená pocitem nepohodlí nebo nevhodnosti svého anatomického pohlaví a přáním podstoupit operaci a hormonální léčbu, aby se jeho tělo co nejvíce shodovalo s preferovaným pohlavím . Existují různé studie týkající se prevalence transsexualismu v obecné populaci, která činí 1 : 7400 až 1 : 42000 u přiřazených mužů a 1 : 30040 až 1 : 104000 u přiřazených žen . Operace změny pohlaví (SRS) je posledním krokem při přechodu jedince na preferované pohlaví. Zahrnuje chirurgické zákroky, které přetvoří tělo jedince na tělo se vzhledem požadovaného pohlaví. U transsexuálních pacientů z muže na ženu musí chirurg rekonstruovat ženské genitálie a také přetvořit mužské tělo na tělo s ženským vzhledem.

Jedním z prvních chirurgů, kteří úspěšně provedli operaci změny pohlaví z ženy na muže a později z muže na ženu, byl plastický chirurg sir Harold Gillies. Společně s Dr. Ralphem Millardem provedl vaginoplastiku technikou kožních laloků, která se stala standardem na několik následujících desetiletí .

Při operaci změny pohlaví z muže na ženu je cílem vytvořit vagínu a zevní pohlavní orgány, které mají co nejženštější vzhled, bez jizev a traumatických pooperačních neuromů, jak k tomu došli Karim a kol. Močová trubice je zkrácena tak, aby proud moči směřoval vsedě dolů. Při tomto zákroku je důležité zabránit vzniku píštělí nebo striktur. Ideální neovagina by měla být vlhká, pružná a bez chloupků, ne méně než 10 cm hluboká a asi 3-4 cm v průměru, bez introitálních stenóz. Její inervace by měla poskytovat dostatečnou citlivost, aby bylo dosaženo uspokojivé úrovně erotogenní stimulace při pohlavním styku . Klitoris by měl být malý a zastřený, ale citlivý, nabízející pacientce úplné vzrušení. Malé a velké stydké pysky by měly být co nejvíce podobné ženské vulvě a neměly by být objemné.

Pro rekonstrukci pochvy existuje řada chirurgických možností. V tomto článku uvádíme přehled několika různých rekonstrukčních přístupů. Bez ohledu na metodu rekonstrukce zůstávají cíle stejné: vytvoření funkční a esteticky přijatelné pochvy a vulvy s normální funkcí vyprazdňování a uspokojivou sexuální funkcí.

V současné době jsou dvě nejrozšířenější techniky neovaginální rekonstrukce „technika inverze penisu“ s kombinací skrotálních laloků nebo bez ní a použití střevních stopkatých transplantátů. Vzhledem k jejich významu budou tyto dvě techniky ve srovnání s ostatními recenzovanými technikami probrány podrobněji.

2. Chirurgické techniky pro vaginoplastiku

2.1. Chirurgické techniky pro vaginoplastiku

2.2. Chirurgické techniky pro vaginoplastiku Neovaginální kožní štěpy

Jedna z prvních technik neovaginální rekonstrukce u transsexuálních pacientů, kterou zavedl Abraham, pochází z třicátých let a zahrnuje použití kožních štěpů . Při jeho technice byl kožní štěp přetažen naruby přes houbu umístěnou mezi konečníkem a močovou trubicí, která sloužila jako forma, v souladu s technikou, kterou poprvé publikoval Abbe u vrozené vaginální absence v devatenáctém století , a kterou později v roce 1938 zpopularizovali Banister a McIndoe . Štěpování kůže v rozdělené tloušťce je běžně spojeno s nízkou morbiditou. Pro svou relativní jednoduchost si tato metoda získala celosvětové uznání. Výhodou techniky kožních štěpů bez chloupků je, že se jedná o jednostupňový zákrok, při kterém se získá neovagina bez chloupků dostatečné hloubky a šířky s nízkým rizikem pooperačních komplikací. Mezi nevýhody patří neovaginální prolaps, zjizvení dárcovské oblasti, cirkulární jizvy přítomné v neovaginálním introitu, tendence kožního štěpu ke smršťování, kondylomatóza, intraepiteliální neoplazie v kombinaci s lidským papilomavirem (HPV), karcinom, špatný erotogenní pocit a absence přirozené lubrikace .

2.2. Nevýhody kožních štěpů Kožní štěp z penisu

Fogh-Anderson jako první v roce 1956 popsal vytvoření neovaginy z kožního štěpu odebraného z kůže penisu v celé tloušťce jako operaci změny pohlaví z muže na ženu u transsexuálů . Kožní štěp byl upevněn do formy v souladu s „McIndoeovou technikou“. Tato technika je rovněž jednostupňovým zákrokem; její další výhodou je, že k vytvoření neovaginy se používá bezvlasá kůže penisu, téměř bez viditelných jizev v dárcovské oblasti. Kromě toho je riziko pooperačních komplikací nízké díky tomu, že kožní štěpy plné tloušťky jsou méně náchylné ke kontrakci než kožní štěpy dělené tloušťky. Přesto je i u těchto pacientek nutná občasná dilatace po dobu několika měsíců po operaci, aby se zabránilo smršťování neovaginy. Kromě toho se u nich mohou vyskytnout stejné pooperační komplikace jako u pacientek s neovaginálními štěpy dělené tloušťky, jako je kondylomatóza, intraepiteliální neoplazie v kombinaci s HPV, karcinom, slabý erotogenní pocit a absence přirozené lubrikace .

2.3. Kožní laloky genitálií

Jak již bylo uvedeno, Gilles a Millard v roce 1957 informovali o použití kožního laloku penisu při vytváření neovaginy u transsexuálů z mužů na ženy . Tento postup vyžaduje k vytvoření nové pochvy několik dílčích zákroků. Po obvyklé oboustranné orchiektomii se penis rozřízne na anatomické součásti, tj. corpora cavernosa, víčko žaludu s močovou trubicí a nervově-cévním svazkem a vaskularizovanou kůži penisu . Od té doby bylo popsáno poměrně mnoho modifikací této techniky, která zůstává zlatým standardem v chirurgii změny pohlaví u mužů na ženy. Obecně existují tři skupiny těchto modifikací: (a) použití obrácené penilní kůže na břišním pediklu jako jediného štěpu ve formě kožní trubice naruby ; b) rozdělení pediklovaného penilního kožního laloku za účelem vytvoření obdélníkového laloku, který je pak rozšířen o obdélníkový skrotální kožní lalok se zadním pediklem pro zvětšení velikosti neovaginy ; (c) Pediklovaný penilní kožní lalok, který lze také zvětšit dlouhým vaskularizovaným uretrálním lalokem, který je odebrán a poté vložen do penilního kožního laloku s trubicí . Mezi výhody techniky penilního kožního laloku ve srovnání s technikou kožních štěpů patří menší tendence ke kontrakci, pocit poskytovaný pediklem, absence ochlupení na laloku a mnohem méně častý výskyt neovaginálního prolapsu. Mezi nevýhody patří pooperační používání vaginálních dilatátorů po dobu nejméně 6 měsíců po operaci podle instrukcí. Omezená hloubka pochvy v důsledku omezení délky kůže penisu a mobilizace stopky má za následek širší přední komisuru, která zanechává klitoris více odhalený a citlivější a někdy i bolestivý během rekonvalescence. V případech, kdy je délka penilní kůže nedostatečná, lze použít kožní lalok šourku; pokud však tato oblast není před operací podrobena laserovému odstranění ochlupení, vznikne částečně ochlupená neovagina .

Jedním z hlavních problémů je disekce corpora cavernosa až k jejich úponům na dolní ramus stydké kosti . V případech s velmi dlouhými tělísky se tělíska odstraní, zatímco zbytky corpora cavernosa (erektilní tkáň) se zničí a tunica albuginea se sešije vstřebatelnými stehy. Tím se zabrání jakékoli pooperační erekci, která by mohla bránit budoucímu pohlavnímu styku nebo zužovat neovaginální introitus při vzrušení. Pro konstrukci nové pochvy se odebere kůže těla penisu a předkožky (u neobřezaných pacientů) a poté se vytvaruje do podoby vaskularizovaného laloku ostrovní trubice. Klíčový význam má získání dlouhého vaskularizovaného pediklu pro tubus, proto se řez vede <2 cm nad bází mobilizované kůže penisu. V tomto místě volná podkožní tkáň umožňuje vytvoření dlouhého vaskularizovaného pediklu. Na bázi stopky se provede malý řez k transpozici uretrálního laloku . Kůže na dorzální straně laloku trubice se nařízne a vaskularizovaná podkožní tkáň se ponechá neporušená. Po vytvoření neovaginy se provede tupá disekce poševní dutiny před Denonvilliersovou fascií, přičemž se dbá na to, aby nedošlo k poranění rekta. K propíchnutí sakrospinózního vazu mediálně od sedací kosti se použije Deschampsův nosič vazů s dlouhou rukojetí, který je předem zatížen vstřebatelným stehem 2-0. Chirurg musí dávat pozor, aby steh neumístil do blízkosti sedacího nervu, aby nedošlo k poranění pudendálního nervu a vnitřních pudendálních cév. Oba konce stehu se vyvedou tak, aby bylo možné zavázat fixační stehy na místě; jeden se protáhne kůží a druhý se protáhne uretrálním lalokem v části nacházející se v distální třetině neovaginy, načež se stehy zavážou. Tímto způsobem se provede vaginopexe k sakrospinóznímu vazu s hlubokým uložením neovaginy v perineální dutině. Tím se zajistí dobré umístění neovaginy a zabrání se jejímu výhřezu (obrázky 1, 2, 3,4,5, 6 a 7).

Obrázek 1

Označené linie řezu při klitoroplastice a vaginoplastice.

Obrázek 2

Uvolněná kůže penisu, vypreparovaný nervově-cévní svazek a mobilizovaná uretra.

Obrázek 3

Provedena demontáž penisu. Vytvoří se kónicky tvarovaný klitoris se zachovaným nervově-cévním svazkem

Obrázek 4

Odstranění corpora cavernosa hluboko k jejich úponům na stydké kosti.

Obrázek 5

Dlouhá trubice složená z vaskularizované kůže penisu a laloku močové trubice je obrácena tak, aby vznikla neovagina.

Obrázek 6

Neovagina je hluboko přivázána ke sakrospinóznímu vazu pomocí nosiče Deschampsovy ligatury, aby se zabránilo jejímu výhřezu.

Obrázek 7

Výsledek na konci operace.

2.4. Nongenitální kožní laloky

S vývojem rekonstrukční chirurgie mužského genitálu na ženský vedlo hledání operační techniky s přijatelnějším výsledkem pro pacienta i chirurga k použití nongenitálních kožních laloků. Existovaly různé přístupy z různých center, například Cairins a De Villiers, kteří použili mediální stehenní lalok pro neovaginální rekonstrukci u transsexuálních pacientů, a Huang, který použil inguinopudendální laloky k vytvoření neovaginy . Mezi výhody těchto technik patří vytvoření neovaginy přiměřené hloubky, menší riziko kontrakce a kratší doba pooperační dilatace ve srovnání s technikou neogenitálního kožního štěpu. Mezi nevýhody patří zjizvení dárcovské oblasti, technicky velmi náročné postupy a objemnost laloků se snížením neovaginální klenby a absence samopromazávání. Nicméně Karim a kol. se domnívají, že nevitální kožní laloky by měly být zvažovány pouze jako alternativní operační metody u neúspěšných primárních vaginoplastik, kde je pro ně stále metodou volby transplantace stopkatého střeva .

2.5. Pediklovaná transplantace střeva Vaginoplastika

Vaginoplastiku střeva poprvé popsal Sneguireff v roce 1892 s použitím rekta při léčbě ageneze pochvy . Později, v roce 1904, Baldwin informoval o použití ileálního segmentu při léčbě vrozené absence pochvy, ale také navrhl, že by ke stejnému účelu mohlo být použito esovité střevo . U transsexuálů z muže na ženu pochází první zmínka o střevní vaginoplastice z roku 1974, kdy Markland a Hastings použili transplantaci céka a esovité kličky . Ileum je často používáno mnoha chirurgy, ale jeho sliznice produkuje hojnější a méně lubrikační sekrety než esovitý segment . Výsledkem rektosigmoideální vaginoplastiky je dobře proporcionální, samomazná neovagina, která nevyžaduje pooperační dilataci po delší dobu . Použití rektosigmoideálního tračníku jako pediklovaného laloku pro vytvoření neovaginy je účinné, protože lze získat dostatečně dlouhý štěp s výborným krevním zásobením, které by mohlo zabránit komplikacím, jako je smrštění nebo zúžení. Tento segment je silnostěnný, má velký průměr a lépe snáší trauma než štěpy tenkého střeva, močového měchýře nebo kůže a následně vede ke snížení rizika krvácení po pohlavním styku. Introitální nebo perineální kožní laloky jsou navrženy tak, aby nedocházelo k jizvení poševní šňůry; navíc jsou ze stejného důvodu přiblíženy k esovité pochvě. Toho se obvykle dosáhne řezem ve tvaru písmene „U“ za močovou trubicí . Provádí se úplná mobilizace vaskularizovaných laloků, aby se zajistilo, že introitální otvor bude umístěn co nejvýše, což zabrání výhřezu sliznice, a také aby se dosáhlo příjemnějšího estetického výsledku, protože anastomóza bude hluboko uložena, a tím zastřena. (Obrázky 8, 9 a 10) Pooperační management je jednoduchý a snadný. Produkce hlenu může vést k nadměrnému výtoku, který se dramaticky sníží po 3-6 měsících bez ohledu na délku sigmoideálního segmentu. Filipas a kol. doporučují každodenní vaginální očistný režim k evakuaci hlenu, a to po dobu jednoho měsíce . Používání vaginálních dilatátorů k udržení neovaginální průchodnosti je dočasné a většina pacientek jej dobře snáší. Další nevýhodou střevní vaginoplastiky je nutnost předoperační přípravy střeva a další břišní operace se střevní anastomózou, která zvyšuje riziko pooperačního ileu. Kromě toho byla hlášena diverzifikovaná kolitida, stejně jako adenokarcinom neovaginy, introitální stenóza, mukokéla a zácpa , i když s nízkou incidencí.

Obrázek 8

Harvestovaný segment esovitého střeva s jeho mezenteriem.

Obrázek 9

Anastomóza esovitého střeva s kožními laloky genitálu, hluboce skrytá.

Obrázek 10

Pohled na konec operace.

Kim et al. nedávno došli k závěru, že rektosigmoidní vaginoplastika je nejlepší volbou pro transsexuály z muže na ženu, kteří předtím podstoupili totální penektomii a orchiektomii, nebo pro ty, u nichž dříve selhala kožní vaginoplastika, a pro pacienty s Mayerovým-Rokitanského syndromem, jak uvedli také Lima et al. .

2.6. Vaginoplastika u mužů a žen. Clitoro-Labioplastika

Přestože rekonstrukční chirurgie genitálu byla primárně zaměřena na nalezení nejlepší techniky vytvoření neovaginy, která by pacientce umožnila pohlavní styk, v posledních letech se pacienti i chirurgové stále více zajímají o estetické výsledky vytvoření vulvy a neoklitoris, stejně jako o jejich schopnost poskytnout adekvátní erotogenní pocit . K vytvoření malých stydkých pysků je použita část kožního základu penisu, která je přišita k deepitelizované oblasti neoklitoris; neoklitoris je tak zahalen malými stydkými pysky. Přebytečná kůže šourku se odstraní a zbývající část se použije k vytvoření velkých stydkých pysků. Malá zadní báze inverzní Y-incize, kterou obhajuje Karim a kol., usnadňuje vytvoření esteticky přitažlivé zadní komisury . Kvůli změnám vzhledu však mohou být nutné sekundární korekce v důsledku procesu hojení, obvykle jeden rok po operaci .

Velmi důležitým chirurgickým krokem je vytvoření dobře vaskularizovaného neoklitorisu během primární rekonstrukce pochvy. První zprávu o konstrukci klitorisu publikoval Brown v roce 1976 s použitím redukovaného žaludu, připojeného k jeho dorzální penilní neurovaskulární stopce . Vysoké procento nekróz klitorisu, které uvedl sám Brown, vyprovokovalo další autory k hledání nových nebo modifikovaných technik při klitoroplastice . Až do roku 1995 nebylo vytvoření neoklitorisu důležitou součástí chirurgických standardů při operaci změny pohlaví u MTF. V současné době se čepec žaludu dělí na dvě části, ventrální a dorzální; dorzální část žaludu se zmenšuje vyříznutím centrální ventrální tkáně, přičemž boky žaludu zůstávají neporušené. Laterální excize na glans se nedoporučují, aby nedošlo k poranění nervově-cévního svazku, který vstupuje do čepičky glans lateroventrálně. Strany se však deepitelizují a sešívají, aby se dosáhlo kónického tvaru neoklitorisu .

Další řezy a korekce ve snaze o dokonalý výsledek mohou ohrozit prokrvení kůže penisu a přežití neoklitorisu a vést k tvorbě hypertrofické jizvy, dehiscenci rány nebo částečné či úplné nekróze laloku v důsledku napětí na šicích linkách. Všeobecně přijímaný názor je, že je lepší počkat s korekčními zákroky až do úplného zhojení rány, protože u většiny pacientů nebude další operace nutná. V případech, kdy je ventrální prostor mezi velkými stydkými pysky příliš široký, lze s velkým úspěchem provést simultánní infrapubickou dvojitou Z-plastiku .

Klitoris, jeho prepucium a malé stydké pysky zůstávají mezi nejobtížněji rekonstruovatelnými strukturami. Ideální klitori-labioplastiky, která by přinesla výsledek podobný biologické ženě ve všech ohledech, zatím nebylo dosaženo .

3. Kvalita sexuálního života

Většina studií o transsexuálních pacientech se zaměřuje na dlouhodobé psychologické, chirurgické a fyzické zdraví, zatímco jen několik se jich zaměřuje na jejich sexuální život po operaci změny pohlavních orgánů .

Existují zprávy o sexuální spokojenosti po vaginoplastice u pacientů z mužského pohlaví na ženské, kteří byli schopni dosáhnout orgasmu v 70-80 % . Jak uzavírají Lief a Hubschman, pacientka může být po SRS sexuálně spokojená i přes nedostatečné sexuální funkce . Naše skupina rovněž zaznamenala uspokojivé výsledky u 79 % transgenderových pacientů z muže na ženu po vaginoplastice zahrnující penilní kůži v kombinaci s uretrálním lalokem .

Existuje pouze několik zpráv prezentujících funkční výsledky vaginoplastiky založené na dotazníku u pacientů po rekonstrukci pochvy, ačkoli většina těchto studií se týká pacientů s agenezí pochvy. Labus a kol. uvádějí absenci sexuální dysfunkce u 72,2 % svých pacientek podle indexu ženských sexuálních funkcí (FSFI), přičemž symptomy deprese se vyskytovaly u 22,2 % . Borkowski et al. hodnotili funkční výsledky Krzeskiho cystovaginoplastiky a spokojenost pacientek pomocí 18 parametrů. Autoři uvádějí přibližně 90% celkovou spokojenost pacientek ve sledované skupině se zlepšením jejich sexuálního života a ženskosti . Nicméně je obtížné vyvodit nějaký obecný závěr nebo porovnat výsledky mezi těmito studiemi, protože v rámci různých skupin pacientek byly použity různé inventáře a různé operační metody.

Sexuální očekávání by měla být s pacientkami pečlivě prodiskutována v rámci předoperační přípravy, aby se pacientky mohly vyrovnat se sexuálními změnami a novou funkcí nových genitálií. Estetický výsledek, sexuální vzrušení, lubrikace i absence bolesti při pohlavním styku jsou kritickými body úspěšné operace z muže na ženu. Weyers a kol. ve své studii uvádějí, že transsexuální ženy byly se svým ženstvím v průměru velmi spokojené. Sexuální fungování a sexuální spokojenost hodnocené pomocí FSFI se ve studované skupině lišily podle sexuální orientace pacientky a byly výrazně nižší u transsexuálních žen s homosexuální preferencí. Jako zobecňující závěr autoři uvedli, že by měla být vytvořena modifikace dotazníku FSFI pro transženy, aby bylo možné plně pochopit sexuální funkce a obtíže u transsexuálních žen . Součástí tohoto typu studie by mělo být psychologické a psychosociální hodnocení pomocí strukturovaného rozhovoru a standardizovaných dotazníků. Vzhledem k velkým rozdílům v okolnostech a předchozímu chirurgickému zásahu u těchto pacientek by však taková studie měla stále určitá omezení. Kromě toho je obtížné určit kontrolní skupinu pro jakékoli srovnávání . Absence standardizovaných metod zaznamenávání výsledků z hlediska dlouhodobých komplikací i sexuálních funkcí omezuje možnosti přímého srovnání výsledků. Ačkoli tedy zřejmě nikdy nedojde ke konsenzu ohledně ideální metody vaginální substituce, mělo by se usilovat o dosažení shody ohledně ideálního způsobu dlouhodobého sledování těchto pacientů.

4. Závěry

Funkční spokojenost u pacientů podstupujících operaci změny pohlaví z muže na ženu je do značné míry závislá na dostatečné hloubce neovaginy a také na citlivosti neoklitoris potřebné k dosažení orgasmu. Celková spokojenost pacientů souvisí také s estetickým vzhledem neoklitorisované vulvy, viditelností jizev a potřebou opakovaných operací.

Cílem chirurgů zabývajících se operací změny pohlaví z muže na ženu by mělo být dosažení takového postupu, jehož výsledkem bude neovagina splňující estetická a funkční očekávání pacientů.

Konflikt zájmů

Autoři prohlašují, že v souvislosti s publikací tohoto článku nedošlo ke střetu zájmů.

Poděkování

Tento článek vznikl za podpory Ministerstva školství, vědy a technologického rozvoje Srbské republiky, projekt č. 175048.

Poděkování

Autoři prohlašují, že v souvislosti s publikací tohoto článku nedošlo ke střetu zájmů.