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Resumen

El transexualismo es una condición compleja en la que la persona experimenta la inconsistencia entre el género deseado y su género biológico. La ausencia de la vagina es devastadora en los transexuales de hombre a mujer. La creación de la neovagina es el principal problema quirúrgico en estos pacientes. Históricamente, los inicios de la creación de la neovagina tienen sus raíces en el tratamiento del síndrome de Mayer-Rokitansky y de afecciones como las anomalías de la cloaca, ciertos trastornos intersexuales, las neoplasias vaginales o los traumatismos vaginales graves, pero más recientemente han encontrado un gran propósito en la cirugía de reasignación de sexo de hombre a mujer. Se han descrito muchos procedimientos quirúrgicos, pero ninguno es ideal. Por lo tanto, la búsqueda de soluciones nuevas y mejoradas continúa. En la neovaginoplastia se realiza la reconstrucción del complejo vulvovaginal en su entidad. El estándar de oro en la reconstrucción neovaginal en la cirugía de reasignación de sexo de hombre a mujer es la técnica de inversión de la piel del pene con o sin colgajos escrotales, que permite una adecuada sensibilidad de la neovagina, una buena profundidad neovaginal, una buena sensibilidad erótica del neclítoris y unos labios menores y mayores estéticamente aceptables.

1. Introducción

El transexualismo, como condición, es ampliamente incomprendido. A la luz de sus problemas de identidad de género, los transexuales son generalmente percibidos como personas emocionalmente inestables, incapaces de hacer frente a su vida cotidiana. El término «transexual» se utilizó en el ámbito profesional y público en la década de 1950 para designar a una persona que aspiraba o vivía realmente en el género anatómicamente opuesto, independientemente de si se había sometido a una cirugía de reasignación de género y/o estaba en tratamiento hormonal. Sin embargo, en los últimos tiempos el público en general es más consciente y acepta mejor a los transexuales. En la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE-10), el «transexualismo» se describe como un deseo de vivir y ser aceptado como miembro del sexo opuesto, normalmente acompañado de una sensación de incomodidad con el propio sexo anatómico, o de que éste es inapropiado, y un deseo de someterse a cirugía y tratamiento hormonal para hacer que su cuerpo sea lo más congruente posible con su sexo preferido . Existen diferentes estudios sobre la prevalencia del transexualismo en la población general, que se sitúa entre 1 : 7400 y 1 : 42000 en los hombres asignados y entre 1 : 30040 y 1 : 104000 en las mujeres asignadas. La cirugía de reasignación de sexo (SRS) es el último paso en la transición de un individuo al género preferido. Comprende procedimientos quirúrgicos que reconfiguran el cuerpo del individuo en un cuerpo con la apariencia del género deseado. En los pacientes transexuales de hombre a mujer, el cirujano necesita reconstruir los genitales femeninos, así como remodelar un cuerpo masculino en un cuerpo de aspecto femenino.

Uno de los primeros cirujanos que realizó con éxito la cirugía de reasignación de género de mujer a hombre, y más tarde de hombre a mujer, fue el cirujano plástico Sir Harold Gillies. Junto con el Dr. Ralph Millard, realizó una vaginoplastia utilizando la técnica de colgajo de piel que se convirtió en el estándar durante las siguientes décadas.

En la cirugía de reasignación genital de hombre a mujer, el objetivo es crear una vagina y unos órganos genitales externos de aspecto lo más femenino posible, sin cicatrices ni neuromas postoperatorios traumáticos, como concluyen Karim et al. La uretra se acorta, de modo que el chorro de orina apunta hacia abajo en posición sentada. En este procedimiento, es importante evitar la formación de fístulas o estenosis. Una neovagina ideal debe ser húmeda, elástica y sin vello, con no menos de 10 cm de profundidad y unos 3-4 cm de diámetro, sin estenosis introitales. Su inervación debe proporcionar una sensación adecuada, para lograr un nivel satisfactorio de estimulación erógena durante las relaciones sexuales . El clítoris debe ser pequeño y oculto, pero sensible, ofreciendo a la paciente una excitación completa. Los labios menores y mayores deben ser lo más parecidos posible a la vulva femenina y no ser voluminosos.

Existen diversas opciones quirúrgicas para la reconstrucción vaginal. En este artículo, revisamos varios enfoques reconstructivos diferentes. Independientemente del método de reconstrucción, los objetivos siguen siendo los mismos: crear una vagina y una vulva funcionales y estéticamente aceptables, con una función miccional normal y una función sexual satisfactoria.

En la actualidad, las dos técnicas más extendidas para la reconstrucción neovaginal son la «técnica de inversión del pene», con o sin combinación de colgajos escrotales, y el uso de trasplantes pediculados intestinales. Debido a su importancia, estas dos técnicas se discutirán con más detalle, en comparación con otras técnicas revisadas.

2. Técnicas quirúrgicas para la vaginoplastia

2.1. Injertos cutáneos no genitales

Una de las primeras técnicas de reconstrucción neovaginal en pacientes transexuales, introducida por Abraham, data de los años treinta y comprende el uso de injertos cutáneos . En su técnica, el injerto de piel se cubría, de adentro hacia afuera, sobre una esponja colocada entre el recto y la uretra para que sirviera de molde, en línea con la técnica publicada por primera vez por Abbe en la ausencia vaginal congénita en el siglo XIX , y popularizada posteriormente en 1938 por Banister y McIndoe . El injerto de piel de espesor dividido suele asociarse a una baja morbilidad. Debido a su relativa sencillez, este método ha sido aceptado en todo el mundo. La ventaja de la técnica de injerto de piel no genital es que se trata de un procedimiento de una sola etapa, que permite obtener una neovagina sin vello de suficiente profundidad y anchura, con bajo riesgo de complicaciones postoperatorias. Las desventajas son el prolapso neovaginal, la cicatrización de la zona donante, la cicatrización circular presente en el introito neovaginal, la tendencia del injerto de piel a encogerse, la condilomatosis, la neoplasia intraepitelial en combinación con el virus del papiloma humano (VPH), el carcinoma, la escasa sensación erógena y la ausencia de lubricación natural.

2.2. Injerto de piel de pene

Fogh-Anderson fue el primero en informar de la creación de una neovagina a partir de un injerto de piel de espesor total cosechado de la piel del pene, como cirugía de reasignación de género de hombre a mujer en transexuales, en 1956 . El injerto de piel se fijó a un molde, según la «técnica McIndoe». Esta técnica es también un procedimiento de una sola etapa; su otra ventaja es que utiliza piel de pene sin pelo para la creación de una neovagina, sin apenas cicatrices visibles en la zona donante. Además, el riesgo de complicaciones postoperatorias es bajo, debido a que los injertos de piel de espesor total son menos propensos a la contracción que los injertos de piel de espesor dividido. Aun así, en estas pacientes también se requiere una dilatación intermitente durante varios meses del postoperatorio, para evitar la contracción de la neovagina. Además, pueden desarrollar las mismas complicaciones postoperatorias que las pacientes con neovaginas de espesor dividido, como la condilomatosis, la neoplasia intraepitelial en combinación con el VPH, el carcinoma, la escasa sensación erógena y la ausencia de lubricación natural. Colgajos de piel genital

Como se ha dicho anteriormente, Gilles y Millard informaron del uso del colgajo de piel del pene en la creación de una neovagina en transexuales de hombre a mujer en 1957 . Este procedimiento requiere varios subprocedimientos para formar la nueva vagina. Tras la orquiectomía bilateral habitual, el pene se diseca en sus componentes anatómicos, es decir, los cuerpos cavernosos, el glande con la uretra y el haz neurovascular, y la piel del pene vascularizada . Desde entonces se han descrito bastantes modificaciones de esta técnica, que sigue siendo el estándar de oro en la cirugía de reasignación de sexo de hombre a mujer. En general, existen tres grupos de modificaciones de este tipo: (a) Utilización de piel de pene invertida sobre un pedículo abdominal, como único injerto, en forma de tubo de piel de adentro hacia afuera ; (b) Dividir el colgajo de piel de pene pediculado para crear un colgajo rectangular, que luego se aumenta con un colgajo de piel escrotal rectangular con un pedículo posterior para aumentar el tamaño de la neovagina ; (c) El colgajo de piel del pene pediculado que también puede ser ampliado con un colgajo uretral vascularizado largo, que se cosecha y luego se incrusta en el colgajo de piel del pene . Las ventajas de la técnica de colgajo de piel de pene en comparación con las técnicas de injertos de piel incluyen una menor tendencia a la contracción, la sensación proporcionada por el pedículo, la ausencia de pelo en el colgajo y una ocurrencia mucho menos común de prolapso neovaginal. Las desventajas incluyen el uso postoperatorio de dilatadores vaginales durante al menos 6 meses después de la cirugía, según las instrucciones. La profundidad vaginal limitada debido a la limitación de la longitud de la piel del pene y la movilización del pedículo da lugar a una comisura anterior más amplia que deja el clítoris más expuesto y más sensible y a veces incluso doloroso durante la recuperación. En los casos en los que la longitud de la piel del pene es insuficiente, se puede utilizar el colgajo de piel escrotal; sin embargo, a menos que esta región se someta a una depilación con láser antes de la operación, esto dará lugar a una neovagina parcialmente vellosa.

Uno de los principales problemas es la disección de los cuerpos cavernosos hasta sus uniones con la rama inferior de los huesos del pubis . En los casos con cruras corpóreas muy largas, los cuerpos corpóreos se eliminan mientras que los restos de los cuerpos cavernosos (tejido eréctil) se destruyen y la túnica albugínea se sutura con suturas absorbibles. De este modo se evita cualquier erección postoperatoria que pueda dificultar las futuras relaciones sexuales o estrechar el introito neovaginal durante la excitación. Para construir la nueva vagina, se recoge la piel del cuerpo del pene y del prepucio (en pacientes no circuncidados) y se le da forma de colgajo tubular vascularizado. La obtención de un pedículo vascularizado largo para el tubo es de importancia clave, por lo que la incisión se realiza <2 cm por encima de la base de la piel del pene movilizada. En este punto, el tejido subcutáneo suelto permite la formación de un largo pedículo vascularizado. En la base del pedículo, se realiza una pequeña incisión para transponer el colgajo uretral . Se incide la piel de la cara dorsal del colgajo tubular, dejando intacto el tejido subcutáneo vascularizado. Una vez creada la neovagina, se realiza una disección roma de la cavidad vaginal anterior a la fascia de Denonvilliers, teniendo cuidado de no lesionar el recto. Se utiliza un porta ligaduras de Deschamps de mango largo precargado con sutura absorbible 2-0 para perforar el ligamento sacroespinoso medialmente a la espina isquiática. El cirujano debe prestar atención a no colocar la sutura cerca de la espina isquiática para evitar la lesión del nervio pudendo y los vasos pudendos internos. Los dos extremos de la sutura se sacan para poder anudar los puntos de fijación; uno se pasa a través de la piel y el otro se pasa a través del colgajo uretral en la parte situada en el tercio distal de la neovagina, tras lo cual se anudan los puntos. De este modo, se realiza una vaginopexia hasta el ligamento sacroespinoso, con colocación profunda de la neovagina en la cavidad perineal. Esto proporciona una buena colocación de la neovagina, evitando su prolapso (Figuras 1, 2, 3,4,5, 6 y 7).

Figura 1

Líneas de incisión marcadas para clitoroplastia y vaginoplastia.

Figura 2

Piel del pene liberada, haz neurovascular disecado y uretra movilizada.

Figura 3

Se realiza el desmontaje del pene. Se crea un clítoris de forma cónica con un haz neurovascular conservado.

Figura 4

Extracción de los cuerpos cavernosos en profundidad hasta sus fijaciones en los huesos del pubis.

Figura 5

Se invierte el tubo largo formado por la piel vascularizada del pene y el colgajo uretral para formar la neovagina.

Figura 6

La neovagina se ata profundamente al ligamento sacroespinoso utilizando el soporte de ligadura de Deschamps para evitar su prolapso.

Figura 7

Resultado al final de la cirugía.

2.4. Colgajos de piel no genital

A medida que evolucionaba la cirugía reconstructiva de los genitales masculinos a los femeninos, la búsqueda de una técnica quirúrgica con un resultado más aceptable tanto para el paciente como para el cirujano condujo al uso de colgajos de piel no genital. Hubo diferentes enfoques de distintos centros, como el de Cairins y De Villiers, que utilizaron el colgajo medial del muslo para la reconstrucción neovaginal en pacientes transexuales, y el de Huang, que utilizó colgajos inguinopudendales para crear la neovagina . Las ventajas de estas técnicas incluyen la creación de una neovagina de una profundidad adecuada, un menor riesgo de contracción y un periodo reducido de dilatación postoperatoria en comparación con la técnica de injerto de piel no genital. Las desventajas son la cicatrización de la zona donante, los procedimientos técnicamente muy exigentes y el volumen de los colgajos, con reducción de la bóveda neovaginal y sin autolubricación. No obstante, Karim et al. creen que los colgajos de piel no genitales deben considerarse únicamente como métodos quirúrgicos alternativos en las vaginoplastias primarias fallidas, en las que el trasplante intestinal pediculado sigue siendo su método de elección.

2.5. Vaginoplastia de trasplante intestinal pediculado

La vaginoplastia intestinal fue descrita por primera vez por Sneguireff en 1892 utilizando el recto en el tratamiento de la agenesia vaginal . Más tarde, en 1904, Baldwin informó del uso del segmento ileal en el tratamiento de la ausencia vaginal congénita, pero también sugirió que el colon sigmoide podría ser utilizado para el mismo propósito . En los transexuales de hombre a mujer, la primera mención de la vaginoplastia intestinal data de 1974, cuando Markland y Hastings utilizaron trasplantes de ciego y sigmoides . El íleo es utilizado con frecuencia por muchos cirujanos, pero su mucosa produce secreciones más abundantes y menos lubricantes que el segmento sigmoide. La vaginoplastia rectosigmoidea da lugar a una neovagina bien proporcionada y autolubricada, que no requiere dilatación postoperatoria durante largos periodos de tiempo. El uso del colon rectosigmoide como colgajo pediculado para la creación de una neovagina es eficaz, ya que se puede obtener un injerto de longitud suficiente, con una excelente irrigación sanguínea que podría evitar complicaciones como la contracción o el estrechamiento. Este segmento tiene paredes gruesas, un diámetro grande y tolera mejor los traumatismos que los injertos de intestino delgado, vejiga o piel, por lo que disminuye el riesgo de hemorragia tras las relaciones sexuales. Los colgajos de piel introital o perineal se diseñan de forma que se evitan las cicatrices del cordón umbilical; además, se aproximan a la vagina sigmoidea, por la misma razón. Esto se consigue normalmente mediante una incisión en forma de «U» posterior a la uretra. Se realiza una movilización completa de los colgajos vascularizados, con el fin de asegurar que el orificio introital se sitúe lo más alto posible, lo que evita el prolapso de la mucosa, así como para conseguir un resultado estético más agradable, ya que la anastomosis quedará profundamente fijada y, por tanto, oculta. (Figuras 8, 9 y 10) El manejo postoperatorio es simple y fácil. La producción de moco puede dar lugar a una secreción excesiva, que disminuye drásticamente después de 3 a 6 meses, independientemente de la longitud del segmento sigmoide. Filipas et al. recomendaron un régimen de limpieza vaginal diaria para evacuar el moco, durante un período de un mes . El uso de dilatadores vaginales para mantener la permeabilidad neovaginal es temporal y bien tolerado por la mayoría de las pacientes. Otras desventajas de la vaginoplastia intestinal son la necesidad de una preparación intestinal preoperatoria y una cirugía abdominal adicional con anastomosis intestinal, que aumenta el riesgo de íleo postoperatorio. Además, se han descrito colitis por derivación, así como adenocarcinoma de neovagina, estenosis introital, mucocele y estreñimiento , aunque con una incidencia baja.

Figura 8

Segmento de colon sigmoide cosechado con su mesenterio.

Figura 9

Anastomosis del colon sigmoide con colgajos de piel genital, profundamente ocultos.

Figura 10

Aspecto al final de la cirugía.

Kim et al. concluyeron recientemente que la vaginoplastia rectosigmoidea es la mejor opción para los transexuales de hombre a mujer que se han sometido previamente a una penectomía total y a una orquiectomía, o para aquellos con vaginoplastia cutánea previamente fallida y para los pacientes con síndrome de Mayer-Rokitansky, como también informaron Lima et al. .

2.6. Clitoro-Labioplastia

Aunque la cirugía reconstructiva genital se centró principalmente en encontrar la mejor técnica de creación de una neovagina que permitiera a la paciente mantener relaciones sexuales, en los últimos años tanto las pacientes como los cirujanos se han preocupado cada vez más por los resultados estéticos de la creación de la vulva y el neoclítoris, así como por su capacidad para proporcionar una sensación erógena adecuada . Se utiliza una sección de la base de la piel del pene para formar los labios menores, que se suturan a la zona desepitelizada del neoclítoris; de este modo, el neoclítoris queda encapuchado con los labios menores. El exceso de piel escrotal se elimina y la sección restante se utiliza para formar los labios mayores. Una pequeña base posterior de la incisión en Y invertida, defendida por Karim et al., facilita la creación de una comisura posterior estéticamente atractiva. Sin embargo, pueden ser necesarias correcciones secundarias debido a los cambios de aspecto, debidos al proceso de cicatrización, normalmente un año después de la operación.

Un paso quirúrgico muy importante es la creación de un neoclítoris bien vascularizado durante la reconstrucción vaginal primaria. El primer informe sobre la construcción de un clítoris fue publicado por Brown en 1976, utilizando un glande reducido, unido a su pedículo neurovascular dorsal del pene . El alto porcentaje de necrosis del clítoris comunicado por el propio Brown provocó que otros autores buscaran técnicas nuevas o modificadas en la clitoroplastia . Hasta 1995, la creación del neoclítoris no era una parte importante de los estándares quirúrgicos en la cirugía de reasignación de sexo MTF. Hoy en día, el capuchón del glande se divide en dos partes, ventral y dorsal; la sección dorsal del glande se reduce mediante la escisión del tejido ventral central, dejando los lados del glande intactos. No se recomiendan las excisiones laterales en el glande, para evitar que se lesione el haz neurovascular, que entra en el capuchón del glande lateroventralmente. Sin embargo, los lados se desepitelizan y se suturan, para obtener una forma cónica del neoclítoris.

Las incisiones y correcciones adicionales en busca de un resultado perfecto pueden poner en peligro la irrigación sanguínea de la piel del pene y la supervivencia del neoclítoris y dar lugar a la formación de una cicatriz hipertrófica, la dehiscencia de la herida o la necrosis parcial o completa del colgajo debido a la tensión de las líneas de sutura. La opinión ampliamente aceptada es que es mejor esperar con los procedimientos correctivos hasta que la cicatrización de la herida se haya completado, ya que en la mayoría de los pacientes no será necesaria ninguna otra operación. En los casos en los que el espacio ventral entre los labios mayores es demasiado amplio, se pueden realizar con gran éxito las dobles plastias infrapúbicas simultáneas.

El clítoris, su prepucio y los labios menores siguen estando entre las estructuras más difíciles de reconstruir. La clitorolabioplastia ideal, que daría un resultado parecido al de una mujer biológica en todos los aspectos, aún no se ha conseguido .

3. Calidad de vida sexual

La mayoría de los estudios sobre pacientes transexuales se centran en la salud psicológica, quirúrgica y física a largo plazo, mientras que sólo unos pocos se centran en su vida sexual tras la cirugía de reasignación genital .

Hay informes sobre la satisfacción sexual después de la vaginoplastia en pacientes masculinos a femeninos, que fueron capaces de alcanzar un orgasmo en el 70-80% . Como concluyen Lief y Hubschman, un paciente puede estar satisfecho sexualmente después de una SRS, a pesar de un funcionamiento sexual inadecuado . Nuestro grupo también informó de resultados satisfactorios en el 79% de los pacientes transexuales de sexo masculino a femenino tras una vaginoplastia con piel del pene combinada con un colgajo uretral.

Sólo hay unos pocos informes que presenten resultados funcionales basados en un cuestionario de vaginoplastia en pacientes tras una reconstrucción vaginal, aunque la mayoría de estos estudios están relacionados con pacientes con agenesia vaginal. Labus et al. informaron de la ausencia de disfunción sexual en el 72,2% de sus pacientes según el índice de función sexual femenina (FSFI), con síntomas de depresión en el 22,2%. Borkowski et al. evaluaron los resultados funcionales de la cistovaginoplastia de Krzeski y la satisfacción de las pacientes mediante 18 parámetros. Los autores informaron de que aproximadamente el 90% de las pacientes del grupo de estudio estaban satisfechas con la mejora de su vida sexual y su feminidad. Sin embargo, es difícil sacar una conclusión general o comparar los resultados entre estos estudios, ya que se utilizaron diferentes inventarios y diferentes métodos quirúrgicos en los distintos grupos de pacientes.

Las expectativas sexuales deben discutirse cuidadosamente con las pacientes en la preparación preoperatoria para ayudarlas a afrontar los cambios sexuales y la nueva función de los nuevos genitales. El resultado estético, la excitación sexual, la lubricación y la ausencia de dolor durante las relaciones sexuales son puntos críticos para el éxito de la cirugía de macho a hembra. En su estudio, Weyers et al. informaron de que, por término medio, las mujeres transexuales estaban muy satisfechas con su condición de mujer. El funcionamiento sexual y la satisfacción sexual evaluados por el FSFI eran diferentes en el grupo de estudio según la orientación sexual del paciente, y marcadamente inferiores en las mujeres transexuales con preferencia homosexual. Como conclusión generalizada, los autores afirmaron que la modificación del cuestionario FSFI para las mujeres transexuales debería crearse para comprender plenamente la función y las dificultades sexuales en las mujeres transexuales. La evaluación psicológica y psicosocial mediante una entrevista estructurada y cuestionarios estandarizados debería formar parte de este tipo de estudio. Sin embargo, debido a las amplias variaciones de las circunstancias y la implicación quirúrgica previa en estas pacientes, un estudio de este tipo seguiría teniendo ciertas limitaciones. Además, es difícil identificar un grupo de control para cualquier comparación. La falta de métodos estandarizados para registrar los resultados en términos de complicaciones a largo plazo, así como la función sexual, limita las posibilidades de comparación directa de los resultados. Por lo tanto, aunque es posible que nunca se llegue a un consenso sobre el método ideal de sustitución vaginal, deberían hacerse esfuerzos para llegar a un consenso sobre la forma ideal de seguir a estos pacientes a largo plazo.

4. Conclusiones

La satisfacción funcional en los pacientes sometidos a cirugía de reasignación de sexo de hombre a mujer depende en gran medida de la profundidad adecuada de la neovagina, así como de la sensación del neoclítoris necesaria para alcanzar un orgasmo. La satisfacción general de los pacientes también está relacionada con el aspecto estético de la vulva neocreada, la visibilidad de las cicatrices y la necesidad de repetir las cirugías.

El objetivo de los cirujanos que participan en la cirugía de reasignación de sexo de hombre a mujer debe ser alcanzar el procedimiento que dé como resultado una neovagina que cumpla las expectativas estéticas y funcionales de los pacientes.

Conflicto de intereses

Los autores declaran que no existe ningún conflicto de intereses en relación con la publicación de este trabajo.

Agradecimientos

Este trabajo cuenta con el apoyo del Ministerio de Educación, Ciencia y Desarrollo Tecnológico de la República de Serbia, Proyecto nº 175048.