- Abstract
- 1. Introduction
- 2. Techniques chirurgicales de la vaginoplastie
- 2.1. Greffes cutanées non congénitales
- 2.2. Greffe de peau pénienne
- 2.3. Les lambeaux de peau génitale
- 2.4. Les lambeaux de peau non génitaux
- 2.5. Vaginoplastie par transplantation intestinale pédiculée
- 2.6. Clitoro-Labioplastie
- 3. Qualité de la vie sexuelle
- 4. Conclusions
- Conflit d’intérêts
- Remerciements
Abstract
Le transsexualisme est une condition complexe dans laquelle la personne vit l’incohérence entre le genre désiré et son genre biologique. L’absence du vagin est dévastatrice chez les transsexuels homme-femme. La création du néovagin est le principal problème chirurgical chez ces patients. Historiquement, les débuts de la création de néovagin ont leurs racines dans le traitement du syndrome de Mayer-Rokitansky et de conditions telles que les anomalies cloacales, certains troubles intersexuels, les malignités vaginales ou les traumatismes vaginaux graves, mais ont plus récemment trouvé une grande utilité dans la chirurgie de réassignation sexuelle homme-femme. De nombreuses procédures opératoires ont été décrites, mais aucune n’est idéale. C’est pourquoi la recherche de solutions nouvelles et améliorées se poursuit. Dans la néovaginoplastie, la reconstruction du complexe vulvo-vaginal est effectuée dans son entité. L’étalon-or de la reconstruction néovaginale dans la chirurgie de réassignation sexuelle homme-femme est la technique d’inversion de la peau pénienne avec ou sans lambeaux scrotaux, qui permet une sensation adéquate du néovagin, une bonne profondeur néovaginale, une bonne sensibilité érotique du néclitoris et des petites et grandes lèvres esthétiquement acceptables.
1. Introduction
Le transsexualisme, en tant que condition, est largement incompris. A la lumière de leurs problèmes d’identité de genre, les transsexuels sont généralement perçus comme des personnes émotionnellement instables, incapables de faire face à leur vie quotidienne. Le terme « transsexuel » est entré dans l’usage professionnel et public dans les années 1950 pour désigner une personne qui aspirait à vivre ou vivait effectivement dans le sexe anatomiquement opposé, indépendamment du fait qu’elle ait subi une opération de réassignation sexuelle et/ou qu’elle suive un traitement hormonal. Récemment, cependant, le grand public est devenu un peu plus conscient et accepte mieux les transsexuels. Dans la classification internationale des maladies (CIM-10), le « transsexualisme » est décrit comme le désir de vivre et d’être accepté comme un membre du sexe opposé, généralement accompagné d’un sentiment de gêne ou d’inadéquation avec son sexe anatomique, et le souhait de subir une intervention chirurgicale et un traitement hormonal pour rendre son corps aussi conforme que possible à son sexe préféré. Différentes études ont été réalisées sur la prévalence du transsexualisme dans la population générale, soit de 1 : 7400 à 1 : 42000 chez les hommes assignés et de 1 : 30040 à 1 : 104000 chez les femmes assignées. La chirurgie de réaffectation sexuelle (SRS) est la dernière étape de la transition d’un individu vers son sexe préféré. Elle comprend des procédures chirurgicales qui vont remodeler le corps de l’individu en un corps ayant l’apparence du genre désiré. Chez les patients transsexuels de sexe masculin à féminin, le chirurgien doit reconstruire les organes génitaux féminins, ainsi que remodeler un corps masculin en un corps d’apparence féminine.
L’un des premiers chirurgiens, qui a effectué avec succès une chirurgie de réassignation de genre de femme à homme, et plus tard d’homme à femme, était un chirurgien plastique Sir Harold Gillies. Avec le Dr Ralph Millard, il a réalisé une vaginoplastie en utilisant la technique du lambeau de peau qui est devenue la norme pour les décennies suivantes.
Dans la chirurgie de réassignation génitale de l’homme à la femme, l’objectif est de créer un vagin et des organes génitaux externes qui sont aussi féminins que possible en apparence, sans cicatrices ou névromes postopératoires traumatiques, comme l’ont conclu Karim et al . L’urètre est raccourci, de sorte que le jet urinaire soit dirigé vers le bas en position assise. Dans cette procédure, il est important d’éviter la formation de fistules ou de sténoses. Un néovagin idéal doit être humide, élastique et glabre, d’une profondeur d’au moins 10 cm et d’un diamètre d’environ 3-4 cm, sans sténoses introïtales. Son innervation doit procurer des sensations adéquates, pour atteindre un niveau satisfaisant de stimulation érogène pendant les rapports sexuels. Le clitoris doit être petit et masqué, mais sensible, offrant au patient une excitation complète. Les petites et grandes lèvres doivent ressembler le plus possible à la vulve féminine et ne pas être volumineuses.
Il existe une variété d’options chirurgicales pour la reconstruction vaginale. Dans cet article, nous passons en revue plusieurs approches reconstructives différentes. Quelle que soit la méthode de reconstruction, les objectifs restent les mêmes : créer un vagin et une vulve fonctionnels et esthétiquement acceptables, avec une fonction mictionnelle normale et une fonction sexuelle satisfaisante.
De nos jours, les deux techniques les plus répandues pour la reconstruction néovaginale sont la « technique d’inversion pénienne », avec ou sans combinaison de lambeaux scrotaux et l’utilisation de greffes pédiculées intestinales. En raison de leur importance, ces deux techniques seront discutées plus en détail, par rapport aux autres techniques examinées.
2. Techniques chirurgicales de la vaginoplastie
2.1. Greffes cutanées non congénitales
L’une des premières techniques de reconstruction néovaginale chez les patients transsexuels, introduite par Abraham, date des années trente et comprend l’utilisation de greffes cutanées . Dans sa technique, la greffe de peau était drapée, de l’intérieur vers l’extérieur, sur une éponge placée entre le rectum et l’urètre pour servir de moule, conformément à la technique publiée pour la première fois par Abbe dans l’absence congénitale de vagin au XIXe siècle, et popularisée plus tard en 1938 par Banister et McIndoe. La greffe de peau d’épaisseur variable est généralement associée à une faible morbidité. En raison de sa relative simplicité, cette méthode a été acceptée dans le monde entier. L’avantage de la technique de greffe de peau non génitale est qu’il s’agit d’une procédure en une seule étape, permettant d’obtenir un néovagin glabre de profondeur et de largeur suffisantes, avec un faible risque de complications postopératoires. Les inconvénients comprennent le prolapsus néovaginal, la cicatrisation de la zone donneuse, la cicatrisation circulaire présente au niveau de l’introitus néovaginal, la tendance de la greffe de peau à rétrécir, la condylomatose, la néoplasie intraépithéliale en association avec le virus du papillome humain (VPH), le carcinome, la faible sensation érogène et l’absence de lubrification naturelle .
2.2. Greffe de peau pénienne
Fogh-Anderson a été le premier à signaler la création d’un néovagin à partir d’une greffe de peau de pleine épaisseur prélevée sur la peau du pénis, en tant que chirurgie de réassignation de genre homme-femme chez les transsexuels, en 1956 . La greffe de peau a été fixée à un moule, conformément à la « technique McIndoe ». Cette technique est également une procédure en une seule étape ; son autre avantage est qu’elle utilise de la peau pénienne glabre pour la création d’un néovagin, sans presque aucune cicatrice visible sur la zone donneuse. En outre, le risque de complications postopératoires est faible, car les greffes de peau de pleine épaisseur sont moins sujettes à la contraction que les greffes de peau d’épaisseur variable. Néanmoins, une dilatation intermittente est nécessaire chez ces patientes également, pendant plusieurs mois après l’opération, pour éviter le rétrécissement du néovagin. En outre, ils peuvent développer les mêmes complications postopératoires que les patients avec des néovagins d’épaisseur dédoublée, comme la condylomatose, la néoplasie intraépithéliale en combinaison avec le HPV, le carcinome, la mauvaise sensation érogène et l’absence de lubrification naturelle .
2.3. Les lambeaux de peau génitale
Comme indiqué précédemment, Gilles et Millard ont rapporté l’utilisation du lambeau de peau pénienne dans la création d’un néovagin chez les transsexuels homme-femme en 1957 . Cette procédure nécessite plusieurs sous-procédures pour former le nouveau vagin. Après l’orchidectomie bilatérale habituelle, le pénis est disséqué en ses composants anatomiques, c’est-à-dire les corps caverneux, le gland avec l’urètre et le faisceau neurovasculaire, et la peau pénienne vascularisée. De nombreuses modifications de cette technique ont été décrites depuis, et elle reste la référence en matière de chirurgie de réassignation sexuelle homme-femme. Il existe généralement trois groupes de ces modifications : (a) Utilisation de peau pénienne inversée sur un pédicule abdominal, comme seule greffe, sous la forme d’un tube de peau interne ; (b) Division du lambeau de peau pénienne pédiculé pour créer un lambeau rectangulaire, qui est ensuite augmenté d’un lambeau de peau scrotale rectangulaire avec un pédicule postérieur pour augmenter la taille du néovagin ; (c) Le lambeau cutané pénien pédiculé qui peut également être agrandi avec un long lambeau urétral vascularisé, qui est prélevé puis intégré dans le lambeau cutané pénien. Les avantages de la technique du lambeau cutané pénien par rapport aux techniques de greffes cutanées comprennent une moindre tendance à la contraction, la sensation procurée par le pédicule, l’absence de poils sur le lambeau et une occurrence beaucoup moins fréquente de prolapsus néovaginal. Les inconvénients comprennent l’utilisation postopératoire de dilatateurs vaginaux pendant au moins 6 mois après l’intervention, conformément aux instructions. La profondeur limitée du vagin due à la limitation de la longueur de la peau du pénis et à la mobilisation du pédicule entraîne une commissure antérieure plus large qui laisse le clitoris plus exposé et plus sensible et parfois même douloureux pendant la récupération. Dans les cas où la longueur de la peau pénienne est insuffisante, le lambeau de peau scrotale peut être utilisé ; cependant, à moins que cette région ne soit soumise à une épilation au laser en préopératoire, il en résultera un néovagin partiellement poilu .
L’un des principaux problèmes est la dissection des corps caverneux jusqu’à leurs attaches à la branche inférieure des os pubiens . Dans les cas où les cruras corporelles sont très longues, les corps corporels sont retirés tandis que les restes des corps caverneux (tissu érectile) sont détruits et la tunique albuginée suturée avec des sutures résorbables. Cela permet d’éviter toute érection postopératoire susceptible d’entraver les futurs rapports sexuels ou de rétrécir l’introïtus néovaginal pendant l’excitation. Pour construire le nouveau vagin, la peau du corps du pénis et du prépuce (chez les patients non circoncis) est prélevée, puis façonnée en un lambeau de tube insulaire vascularisé. L’obtention d’un long pédicule vascularisé pour le tube est d’une importance capitale, l’incision est donc faite <2 cm au-dessus de la base de la peau pénienne mobilisée. À ce stade, le tissu sous-cutané lâche permet la formation d’un long pédicule vascularisé. A la base du pédicule, une petite incision est faite pour transposer le lambeau urétral . La peau de la face dorsale du lambeau tubulaire est incisée, laissant intact le tissu sous-cutané vascularisé. Une fois le néovagin créé, une dissection émoussée de la cavité vaginale est effectuée en avant du fascia de Denonvilliers, en prenant soin de ne pas blesser le rectum. Un porte ligature de Deschamps à long manche préchargé de fil résorbable 2-0 est utilisé pour percer le ligament sacro-épineux médialement à l’épine ischiatique. Le chirurgien doit veiller à ne pas placer la suture près de l’épine ischiatique pour éviter de blesser le nerf pudendal et les vaisseaux pudendaux internes. Les deux extrémités de la suture sont sorties afin de pouvoir nouer les points de fixation ; l’une est passée à travers la peau et l’autre à travers le lambeau urétral dans la partie située dans le tiers distal du néovagin, après quoi les points sont noués. On réalise ainsi une vaginopexie au niveau du ligament sacro-épineux, avec un placement profond du néovagin dans la cavité périnéale. Cela permet un bon placement du néovagin, en évitant son prolapsus (figures 1, 2, 3, 4, 5, 6 et 7).
Lignes d’incision marquées pour la clitoroplastie et la vaginoplastie.
Dégager la peau du pénis, disséquer le faisceau neurovasculaire et mobiliser l’urètre.
Le démontage du pénis est effectué. Un clitoris de forme conique avec un faisceau neurovasculaire préservé est créé.
Démontage des corps caverneux profondément jusqu’à leurs attaches sur les os pubiens.
Le long tube constitué de peau pénienne vascularisée et du lambeau urétral est inversé pour former le néovagin.
Le néovagin est attaché profondément au ligament sacro-épineux à l’aide d’un support de ligature de Deschamps pour empêcher son prolapsus.
Résultat à la fin de la chirurgie.
2.4. Les lambeaux de peau non génitaux
Au fur et à mesure de l’évolution de la chirurgie reconstructive génitale de l’homme vers la femme, la recherche d’une technique chirurgicale avec un résultat plus acceptable pour le patient et le chirurgien a conduit à l’utilisation de lambeaux de peau non génitaux. Différentes approches ont été adoptées dans différents centres, comme celles de Cairins et De Villiers, qui ont utilisé un lambeau de cuisse médiale pour la reconstruction néovaginale chez des patients transsexuels, et de Huang, qui a utilisé des lambeaux inguinopudendaux pour créer le néovagin. Les avantages de ces techniques comprennent la création d’un néovagin d’une profondeur adéquate, un risque moindre de contraction et une période réduite de dilatation postopératoire par rapport à la technique de greffe de peau non génitale. Les inconvénients sont la cicatrisation de la zone donneuse, des procédures techniquement très exigeantes et l’encombrement des lambeaux, avec réduction de la voûte néovaginale et absence d’autolubrification. Néanmoins, Karim et al. estiment que les lambeaux de peau non génitale ne devraient être considérés que comme des méthodes chirurgicales alternatives en cas d’échec des vaginoplasties primaires, où une transplantation intestinale pédiculée reste leur méthode de choix .
2.5. Vaginoplastie par transplantation intestinale pédiculée
La vaginoplastie intestinale a été décrite pour la première fois par Sneguireff en 1892 en utilisant le rectum dans le traitement de l’agénésie vaginale . Plus tard, en 1904, Baldwin a rapporté l’utilisation du segment iléal dans le traitement de l’absence vaginale congénitale, mais a également suggéré que le côlon sigmoïde pourrait être utilisé dans le même but . Chez les transsexuels hommes-femmes, la première mention de vaginoplastie intestinale date de 1974, lorsque Markland et Hastings ont utilisé des greffes de cæcum et de sigmoïde . L’iléon est fréquemment utilisé par de nombreux chirurgiens, mais sa muqueuse produit des sécrétions plus abondantes et moins lubrifiantes que le segment sigmoïde . La vaginoplastie rectosigmoïde permet d’obtenir un néovagin bien proportionné et autolubrifiant, qui ne nécessite pas de dilatation postopératoire pendant de longues périodes. L’utilisation du côlon rectosigmoïde comme lambeau pédiculé pour la création d’un néovagin est efficace, étant donné qu’un greffon de longueur suffisante peut être obtenu, avec une excellente irrigation sanguine qui pourrait prévenir les complications telles que le rétrécissement ou le rétrécissement. Ce segment a une paroi épaisse, un grand diamètre et peut mieux tolérer les traumatismes que les greffes d’intestin grêle, de vessie ou de peau, ce qui entraîne une diminution du risque de saignement après les rapports sexuels. Les lambeaux de peau introïtaux ou périnéaux sont conçus de manière à éviter la cicatrice du cordon ombilical ; en outre, ils sont rapprochés du vagin sigmoïde, pour la même raison. Ceci est généralement réalisé par une incision en forme de « U » en arrière de l’urètre. Une mobilisation complète des lambeaux vascularisés est effectuée, afin de s’assurer que l’ouverture introïtale est située aussi haut que possible, ce qui empêche le prolapsus muqueux, ainsi que pour obtenir un résultat esthétique plus agréable, car l’anastamose sera profondément enfoncée et donc masquée. (Figures 8, 9 et 10) La gestion postopératoire est simple et facile. La production de mucus peut entraîner un écoulement excessif, qui diminue considérablement après 3 à 6 mois, quelle que soit la longueur du segment sigmoïde. Filipas et al. ont recommandé un régime de nettoyage vaginal quotidien pour évacuer le mucus, pendant une période d’un mois . L’utilisation de dilatateurs vaginaux pour maintenir la perméabilité néovaginale est temporaire et bien tolérée par la majorité des patients. Les autres inconvénients de la vaginoplastie intestinale sont la nécessité d’une préparation intestinale préopératoire et d’une chirurgie abdominale supplémentaire avec anastomose intestinale, ce qui augmente le risque d’iléus postopératoire. En outre, une colite de dérivation, ainsi qu’un adénocarcinome du néovagin, une sténose introïtale, une mucocèle et une constipation ont été rapportés , bien qu’avec une faible incidence.
Section récoltée du côlon sigmoïde avec son mésentère.
Anastomose du côlon sigmoïde avec des lambeaux de peau génitale, profondément cachés.
Apparence à la fin de la chirurgie.
Kim et al. ont récemment conclu que la vaginoplastie rectosigmoïde est le meilleur choix pour les transsexuels homme-femme qui ont déjà subi une pénectomie et une orchidectomie totales, ou pour ceux dont la vaginoplastie cutanée a déjà échoué et pour les patients atteints du syndrome de Mayer-Rokitansky, comme l’ont également rapporté Lima et al. .
2.6. Clitoro-Labioplastie
Même si la chirurgie reconstructive génitale était principalement axée sur la recherche de la meilleure technique de création d’un néovagin qui permettrait au patient de s’engager dans des rapports sexuels, ces dernières années, les patients et les chirurgiens sont devenus de plus en plus préoccupés par les résultats esthétiques de la création de la vulve et du néoclitoris, ainsi que par leur capacité à fournir des sensations érogènes adéquates . Une section de la base de la peau du pénis est utilisée pour former les petites lèvres, qui sont suturées à la zone désépithélialisée du néoclitoris ; le néoclitoris est ainsi recouvert par les petites lèvres. L’excès de peau scrotale est enlevé et la section restante est utilisée pour former les grandes lèvres. Une petite base postérieure de l’incision en Y inversé, préconisée par Karim et al, facilite la création d’une commissure postérieure esthétiquement attrayante. Cependant, des corrections secondaires peuvent être nécessaires en raison des changements d’apparence, dus au processus de guérison, généralement un an après l’opération.
Une étape chirurgicale très importante est la création d’un néoclitoris bien vascularisé pendant la reconstruction vaginale primaire. Le premier rapport sur la construction d’un clitoris a été publié par Brown en 1976, en utilisant un gland réduit, attaché à son pédicule neurovasculaire pénien dorsal . Le pourcentage élevé de nécrose du clitoris rapporté par Brown lui-même a incité d’autres auteurs à rechercher des techniques nouvelles ou modifiées pour la clitoroplastie . Jusqu’en 1995, la création du néoclitoris n’était pas une partie importante des normes chirurgicales dans la chirurgie de réassignation sexuelle des MTF. Aujourd’hui, le capuchon du gland est divisé en deux parties, ventrale et dorsale ; la section dorsale du gland est réduite en excisant le tissu ventral central, laissant les côtés du gland intacts. Les excisions latérales du gland ne sont pas recommandées, pour éviter de blesser le faisceau neurovasculaire, qui pénètre dans le gland latéro-ventral. Cependant, les côtés sont désépithélialisés et suturés, pour obtenir une forme conique du néoclitoris.
Des incisions et des corrections supplémentaires dans la poursuite d’un résultat parfait peuvent mettre en danger l’approvisionnement en sang de la peau du pénis et la survie du néoclitoris et entraîner la formation d’une cicatrice hypertrophique, une déhiscence de la plaie ou une nécrose partielle ou complète du lambeau en raison de la tension sur les lignes de suture. L’opinion largement acceptée est qu’il est préférable d’attendre la cicatrisation complète de la plaie pour effectuer les procédures correctives, car aucune autre opération ne sera nécessaire chez la plupart des patients. Dans les cas où l’espace ventral entre les grandes lèvres est trop large, une double plastie en Z infrapubienne simultanée peut être réalisée avec un grand succès.
Le clitoris, son prépuce et les petites lèvres restent parmi les structures les plus difficiles à reconstruire. La clitoro-labioplastie idéale, qui donnerait un résultat ressemblant en tous points à celui d’une femme biologique, n’a pas encore été réalisée .
3. Qualité de la vie sexuelle
La plupart des études sur les patients transsexuels se concentrent sur la santé psychologique, chirurgicale et physique à long terme, tandis que seules quelques-unes se concentrent sur leur vie sexuelle après une chirurgie de réassignation génitale .
Il existe des rapports de satisfaction sexuelle après une vaginoplastie chez des patients de sexe masculin à féminin, qui étaient capables d’atteindre un orgasme dans 70-80% . Comme l’ont conclu Lief et Hubschman, une patiente peut être satisfaite sexuellement après une SRS, malgré un fonctionnement sexuel inadéquat. Notre groupe a également rapporté des résultats satisfaisants chez 79% des patients transgenres homme-femme à la suite d’une vaginoplastie impliquant la peau du pénis combinée à un lambeau urétral.
Il n’existe que quelques rapports présentant des résultats fonctionnels basés sur un questionnaire de vaginoplastie chez les patients après une reconstruction vaginale, bien que la majorité de ces études soient liées aux patients avec une agénésie vaginale. Labus et al. ont rapporté l’absence de dysfonctionnement sexuel chez 72,2% de leurs patientes selon l’indice de fonction sexuelle féminine (FSFI), avec des symptômes de dépression chez 22,2%. Borkowski et al. ont évalué les résultats fonctionnels de la cystovaginoplastie de Krzeski et la satisfaction des patientes en utilisant 18 paramètres. Les auteurs ont rapporté une satisfaction globale d’environ 90 % parmi les patientes du groupe d’étude concernant l’amélioration de leur vie sexuelle et de leur féminité. Néanmoins, il est difficile de tirer une conclusion générale ou de comparer les résultats entre ces études, car différents inventaires et différentes méthodes chirurgicales ont été utilisés au sein de différents groupes de patients.
Les attentes sexuelles doivent être soigneusement discutées avec les patients lors de la préparation préopératoire afin d’aider les patients à faire face aux changements sexuels et à la nouvelle fonction des nouveaux organes génitaux. Le résultat esthétique, l’excitation sexuelle, la lubrification ainsi que l’absence de douleur pendant les rapports sexuels sont des points critiques d’une chirurgie homme-femme réussie. Dans leur étude, Weyers et al. ont rapporté qu’en moyenne les femmes transsexuelles étaient très satisfaites de leur féminité. Le fonctionnement sexuel et la satisfaction sexuelle évalués par le FSFI étaient différents dans le groupe d’étude selon l’orientation sexuelle du patient, et nettement inférieurs chez les transsexuelles ayant une préférence homosexuelle. En guise de conclusion générale, les auteurs ont déclaré que la modification du questionnaire FSFI pour les transsexuelles devrait être créée pour comprendre pleinement la fonction et les difficultés sexuelles des femmes transsexuelles. L’évaluation psychologique et psychosociale par des entretiens structurés et des questionnaires standardisés devrait faire partie de ce type d’étude. Cependant, en raison de la grande diversité des circonstances et des interventions chirurgicales antérieures chez ces patientes, une telle étude présenterait encore certaines limites. En outre, il est difficile d’identifier un groupe de contrôle pour toute comparaison. L’absence de méthodes standardisées d’enregistrement des résultats en termes de complications à long terme, ainsi que de la fonction sexuelle, limite les possibilités de comparaison directe des résultats. Par conséquent, bien qu’un consensus sur la méthode idéale de substitution vaginale puisse ne jamais être atteint, des efforts devraient être faits pour parvenir à un consensus sur la manière idéale de suivre ces patients à long terme.
4. Conclusions
La satisfaction fonctionnelle des patients subissant une chirurgie de réassignation sexuelle homme-femme dépend grandement de la profondeur adéquate du néovagin ainsi que de la sensation du néoclitoris nécessaire pour atteindre un orgasme. La satisfaction globale des patients est également liée à l’aspect esthétique de la vulve néocréée, à la visibilité des cicatrices et à la nécessité de répéter les interventions chirurgicales.
Le but des chirurgiens impliqués dans la chirurgie de réassignation sexuelle homme-femme devrait être d’atteindre la procédure qui aboutira à un néovagin qui répond aux attentes esthétiques et fonctionnelles des patients.
Conflit d’intérêts
Les auteurs déclarent qu’il n’y a pas de conflit d’intérêts concernant la publication de cet article.
Remerciements
Cet article est soutenu par le ministère de l’Éducation, des Sciences et du Développement technologique, République de Serbie, projet n° 175048.