Diskuze
Podle našich znalostí se jedná o první studii, která na velkém počtu (více než 5000) pacientů zjišťuje výskyt alespoň jedné spermie v močovém sedimentu a hodnotí souvislost mezi tímto nálezem a faktory klinického pozadí. Dosud byla přítomnost spermií v močovém sedimentu považována za málo klinicky významnou a obvykle se objevuje za fyziologických podmínek, kdy se spermie dostaly do moči v důsledku smíchání složek spermatu zadržených v močové trubici po sexuální aktivitě nebo masturbaci . Tato studie prokázala, že 1,6 % (339/20 937) vzorků močového sedimentu obsahovalo alespoň jednu spermii a že 5,6 % (282/5 005) pacientů z běžné klinické praxe, kteří podstupují vyšetření močového sedimentu, předložilo vzorky obsahující alespoň jednu spermii. Dále bylo zjištěno, že přítomnost alespoň jedné spermie v močovém sedimentu je nezávisle spojena s diabetem, anamnézou pánevní operace pro rakovinu tlustého střeva, anamnézou TURP a užíváním alfa-1 blokátorů nebo SSRI, což jsou známé rizikové faktory pro poruchy ejakulace . Zjistili jsme, že faktory spojené s přítomností alespoň jedné spermie v močovém sedimentu a faktory, které jsou silně spojeny s RE, se značně překrývají . Existuje mnoho studií hodnotících lékařské faktory spojené s poruchami ejakulace, jako je RE. Problémem však je, že definice RE v literatuře není standardizovaná a míra RE je ve většině studií subjektivně hodnocena pomocí neověřených dotazníků pro sebehodnocení . Například pokud jde o užívání alfa-1 blokátorů, o němž je známo, že je silným asociovaným faktorem pro RE, byl výskyt RE uváděn v širokém rozmezí od 0,9 % do 28,1 % v důsledku různých definic RE a používání různých metod pro hodnocení RE . Primárním cílem této studie nebylo určit výskyt a rizikové faktory RE, ale spíše zjistit, jaké klinické pozadí může mít souvislost s „přítomností alespoň jedné spermie v močovém sedimentu“ v reálné klinické praxi. Je zajímavé, že jsme zjistili, že související faktory v případě „přítomnosti alespoň jedné spermie v močovém sedimentu“ jsou podobné těm, které souvisejí s takzvanou RE.
V souladu s tím lze navrhnout dvě hypotézy pro úzkou souvislost mezi přítomností alespoň jedné spermie v močovém sedimentu a výše uvedenými klinickými faktory. První možností je, že chronické neurogenní poruchy nebo přímé poškození nervových drah mají za následek dysfunkci vnitřního svěrače močové trubice, což vede k nedostatečnému uzavření vnitřního ústí močové trubice a úniku spermií do zadní močové trubice . V naší studii byla incidence přítomnosti alespoň jedné spermie v močovém sedimentu 8,1 % (135/1 663) a 18,9 % (10/53) u pacientů s diabetem a u pacientů, kteří podstoupili pánevní operaci pro kolorektální karcinom. Diabetická autonomní neuropatie přispívá k širokému spektru klinických poruch včetně poruch ejakulace a uvádí se, že postihuje přibližně třetinu mužů s diabetem . Poškození nervových drah podílejících se na ejakulaci je navíc hlavní příčinou poruch ejakulace u pacientů s anamnézou pánevní operace pro kolorektální karcinom . Zejména u pacientů s diabetem je v naší současné studii typ léčby diabetu významně spojen s mírou detekce alespoň jedné spermie v močovém sedimentu . Pacienti léčení inzulinovou terapií měli totiž významně vyšší míru detekce než pacienti léčení perorálním hypoglykemikem. To lze částečně vysvětlit domněnkou, že závažnost diabetu by mohla souviset s mírou detekce alespoň jedné spermie v močovém sedimentu. V budoucí studii plánujeme vyhodnotit, zda by různé faktory, jako je hladina HbA1c, délka trvání diabetu a přítomnost komplikací souvisejících s diabetem, mohly souviset s alespoň jednou spermií v močovém sedimentu.
Druhé vysvětlení zahrnuje traumatické nebo léky způsobené poruchy, které přímo ovlivňují uzavření vnitřního ústí močové trubice hrdla močového měchýře během ejakulace . Naše studie prokázala, že míra výskytu přítomnosti alespoň jedné spermie v močovém sedimentu byla 7,1 % (72/1 015), 11,4 % (10/88) a 10,6 % (12/113) u pacientů užívajících alfa-1 blokátory, u pacientů užívajících SSRI a u pacientů s anamnézou TURP. Bylo zjištěno, že RE se vyskytuje u 0,9-28,1 % uživatelů alfa-1 blokátorů , a psychotropní léky jako SSRI jsou spojeny se sexuální dysfunkcí včetně erektilní dysfunkce, anorgasmie a RE . Dále jsme hodnotili, zda typ alfa-1 blokátoru může ovlivnit výskyt alespoň jednoho spermatu v močovém sedimentu v naší studijní populaci. Zjistili jsme, že u pacientů léčených silodosinem byla zjištěna významně vyšší míra výskytu alespoň jedné spermie v močovém sedimentu ve srovnání s jinými typy alfa-1 blokátorů, jako jsou tamsulosin a naftopidil. Je zajímavé, že míra detekce alespoň jedné spermie v močovém sedimentu u pacientů léčených silodosinem byla v naší studii 10,4 %, což bylo méně než míra výskytu RE (14,2-28,1 %) způsobená silodosinem v předchozích zprávách . RE je navíc jednou z hlavních komplikací TURP , přičemž incidence RE po TURP se pohybuje od 36 % do 100 % v závislosti na stupni resekce hrdla močového měchýře .
Předkládaná studie má několik silných stránek. Zaprvé zahrnovala velký vzorek (více než 5 000 pacientů), což snížilo riziko výběrového zkreslení. Za druhé, metoda detekce spermií použitá v této studii byla vysoce přesná; tj. spermie byly detekovány pomocí analyzátoru močových elementů a pozitivní nálezy byly potvrzeny vyškolenými zdravotnickými techniky, kteří nevěděli o účelu studie. Předtím jsme porovnávali míru detekce přítomnosti spermií v moči vyšetřované pomocí automatického analyzátoru s mírou detekce vyhodnocenou laboratorním technikem. Při velikosti vzorku 150 pacientů byla u 4 pacientů zjištěna přítomnost alespoň jedné spermie v močovém sedimentu laboratorním technikem a z těchto 4 pacientů dokázal automatický analyzátor detekovat spermie u jednoho pacienta, takže míra falešné negativity analyzátorem byla 75 %. Sto čtyřicet šest pacientů nemělo podle laboratorního technika v močovém sedimentu žádné spermie a automatický analyzátor nedokázal u těchto 146 pacientů detekovat žádné spermie, takže míra falešné pozitivity analyzátoru byla 0 %. Celková míra shody byla 98 %. Je však třeba zmínit i omezení této studie. Za prvé, celkový počet vyšetření močového sedimentu se u jednotlivých subjektů lišil. Zajímavé je, že u pacientů ve skupině se spermatem nebyly ve všech jejich vzorcích nalezeny spermie. Proto jsme do studie zahrnuli pouze pacienty, kteří podstoupili vyšetření moči a močového sedimentu alespoň dvakrát během sledovaného období. Průměrný počet vyšetření na pacienta byl 4,2 a 30,1±15,4 % vyšetření močového sedimentu zahrnovalo posouzení přítomnosti/nepřítomnosti spermií. Za druhé, ze sedmi nezávislých ukazatelů přítomnosti alespoň jedné spermie v močovém sedimentu byly čtyři faktory (mladší věk (<65 let), celkový počet vyšetření (≥4), diabetes a užívání alfa-1 blokátorů) slabými nezávislými faktory s poměrem šancí nižším než 2. Nemůžeme popřít možnost, že tyto faktory byly extrahovány s určitým zkreslením . Za třetí, nemáme žádné údaje o sexuální aktivitě pacientů, například zda vzorky moči, které poskytli, byly odebrány těsně po pohlavním styku nebo masturbaci, což je silně spojeno s přítomností spermií v močovém sedimentu. Pacienty jsme rutinně poučili, aby první vzorky moči vyhodili a odevzdali druhé vzorky moči, protože v prvních několika kapkách je vysoký výskyt kontaminace způsobené nečistotami, které jsou obvykle přítomny v otvoru močové trubice. Tím by se také mohla minimalizovat pravděpodobnost, že jejich vzorky budou kontaminovány spermiemi, které zůstaly v močové trubici.
.