Q1. Hvad er den mest sandsynlige diagnose og differentialdiagnose?1, 2, 3, 4
Barium-svælg og esophageal motilitetsundersøgelser blev indhentet.
Der blev stillet en foreløbig diagnose af achalasi.
Den primære differentialdiagnose for en person med problemer med at synke både væsker og faste stoffer omfatter esophageal motilitetsforstyrrelser og oropharyngeal dysfagi. Sjældent kan tilfælde med meget stramme esophageale strikturer præsentere dysfagi for væsker og faste stoffer, især hvis en fast fødebolus forårsager en forbigående fødeimpaktion. Lokaliseringen af denne patients symptomer til det øvre sternum peger i retning af en øsofageal motilitetsforstyrrelse snarere end et pharyngealt problem som f.eks. et Zenkers divertikel, der generelt lokaliseres til halsen.
Q2. Er udvælgelsen af disse tests hensigtsmæssig?
Barium-svalen er vist i figur 1.
Primærlæger vil almindeligvis vurdere en klage over dysfagi med et barium-esofagogram, mens gastroenterologer typisk starter med en endoskopi. Hos patienter med achalasi giver bariumundersøgelser imidlertid større sensitivitet for diagnosen achalasi end endoskopi. Så mange som 40 % af de øvre endoskopier kan være normale, især i det tidlige sygdomsforløb. I betragtning af sandsynligheden for en motilitetsforstyrrelse blev der også planlagt en motilitetsundersøgelse.
Q3. Hvad er din fortolkning af bariumsugningen?
Den esophageale motilitetsundersøgelse er vist i figur 2.
Bariumesophagrammet viser et let dilateret, snoet esophagus med en symmetrisk tilspidset forsnævring i niveauet af den gastroesophageale junktion. Dette udseende er i høj grad tegn på achalasia.
Q4. Hvad er din fortolkning af den esophageale motilitetsundersøgelse?
Dette viser pharyngeale sammentrækninger ved våde eller tørre synkninger. De distale 15 cm af esophaguslegemet viste ingen kontraktile aktivitet ved synke. Desuden er der ingen deglutitiv afslapning af den nedre esophageale sphincter (LES). Når der tages hensyn til den gastriske basislinje, er der også en øsofageal til gastrisk trykgradient. Denne gradient er den omvendte af det trykdifferentiale, der findes hos normale personer, og den understøtter, at den funktionelle obstruktion findes på LES-niveau. Disse manometriske fund er karakteristiske for achalasia
Q5. Hvad er din differentialdiagnose efter disse undersøgelser?
Der stilles en akalasi-diagnose. Ætiologien for achalasi er imidlertid ikke defineret ved disse undersøgelser. Tabel 1 opsummerer forskellige ætiologier af achalasi. Langt de fleste tilfælde i USA har en ukendt årsag og betegnes som primær achalasi. Der findes en lang liste over sekundære årsager til akalasi. I Sydamerika er infektion med Trypanosoma cruzi (Chagas’ sygdom) en almindelig årsag til akalasi. Nogle læger kan overveje en diagnose af Chagas’ sygdom på grund af patientens historie om en rejse til Mexico, før han/hun fik symptomerne. Selv om T. cruzi helt sikkert er endemisk i visse dele af Mexico, udvikler Chagastic achalasia sig som følge af en kronisk, sandsynligvis autoimmunmedieret, ødelæggelse af de enteriske neuroner, som det tager flere år, og i nogle tilfælde årtier, at manifestere sig. Derfor gør tidsrammen på 1 måned Chagas’ sygdom meget usandsynlig.
En anden vigtig årsag til sekundær achalasi er karcinom. Karcinomer i den gastroøsofageale junction kan forårsage akalasi ved lokal invasion af det myenteriske plexus plexus myentericus. Nogle fjerntliggende kræftformer, især småcellet lungekarcinom, kan imidlertid også forårsage akalasi på grund af myenterisk neuronal dysfunktion som en del af et paraneoplastisk syndrom. Der skal foretages en øsofagogastroduodenoskopi (EGD) for at udelukke en tumor i den gastroøsofageale junktion. Hvis den kliniske mistanke om kræftassocieret achalasi er høj, kan diagnostisk testning ud over endoskopi med computertomografi (CT) og endoskopisk ultralydsscanning være indiceret. I det foreliggende tilfælde gør den 5-årige anamnese med dysfagi imidlertid en kræftsygdom usandsynlig.
Q6. Forklar patofysiologien ved denne tilstand.
Se artiklen Patofysiologi ved achalasi og diffus esophageal spasme for en diskussion af patofysiologien.
Q7. Hvad er mulige forklaringer på episoder med brystsmerter?
Paroxysmerter i brystet forekommer hos op til 60 % af patienter med achalasi og er ikke altid tidsmæssigt forbundet med øsofagusudvidelsen fra tilbageholdt mad efter måltider. Mekanismerne bag de smertefulde episoder er ikke fuldt ud forstået. I nogle tilfælde kan smerterne være forbundet med tertiære kontraktioner af det esophageale legeme. I andre tilfælde er det blevet spekuleret, at smerterne kan være af neurogen oprindelse. Syre refluks kan paradoksalt nok undertiden forekomme hos disse patienter. Hvis der forekommer refluks, kan det ikke fjernes effektivt på grund af manglende peristaltik og funktionel obstruktion ved LES. Dårlig esophageal tømning fremmer også bakteriel overvækst med mælkesyredannelse, der kan forsure esophageal lumen og kan give brystsmerter.
Q8. Diskuter de tilgængelige behandlingsmuligheder. 4, 5, 6, 6, 7, 7, 8, 8, 9, 10, 11, 12, 13
Efter detaljerede diskussioner om de forskellige behandlingsmuligheder gennemgår patienten en begivenhedsløs laparoskopisk Heller myotomi med Dor fundoplasty. Han udskrives på postoperativ dag 1. Ved opfølgningen 4 uger senere rapporterer patienten om væsentlige forbedringer af sin dysfagi, men bemærker dog en vis forsinkelse i transitten af fast føde i hans nedre brystregion. Maden passerer normalt efter nogle sekunder og hjælpes ved at drikke væske. Han benægter halsbrand, selv om han har taget en protonpumpehæmmer siden operationen. Brystsmerteepisoderne er uændret med hensyn til hyppighed eller sværhedsgrad. Hans natlige hoste og postprandiale regurgitation er fuldstændig forsvundet, og han har gradvist taget på i vægt.
Farmakologiske midler, der afslapper LES, kan kort fortalt ordineres, mens man venter på en mere definitiv behandling. Sådanne midler omfatter nitrater og calciumkanalblokkere. Disse midler bør administreres ad sublingual vej. Den samlede begrænsede effektivitet, uhensigtsmæssig dosering og bivirkninger i form af hovedpine og hypotension begrænser anvendeligheden af denne fremgangsmåde.
Endoskopisk injektion af botulinumtoksin giver symptomatisk lindring af dysfagi hos ca. 60 % af patienterne efter 6 måneder. Prædiktorer for respons omfatter alder >50 år og tilstedeværelsen af kraftig achalasi. Objektive målinger af esophageal funktion forbedres ikke i samme grad som ved pneumatisk dilatation. Desuden aftager responset på botulinumtoksin med tiden, og gentagne injektioner har været forbundet med et fald i antallet af patienter, der responderer. Derfor anbefales botulinumtoksin til patienter, der er dårlige kandidater til mere invasive behandlinger på grund af medicinske komorbiditeter.
Mange centre udfører pneumatisk dilatation som førstevalgsterapi for achalasi. Pneumatisk dilatation ved hjælp af Rigiflex-ballonen er en accepteret førstelinjebehandling af achalasi, med rapporterede responsrater på 85 % efter 1 til 2 år og perforationsrater på gennemsnitligt 2,6 %. Prædiktorer for respons omfatter større ballondiameter, lavere LES-tryk efter dilatation og alder >40 år. Der anbefales en gradueret tilgang, der starter med en 3 cm ballon med stigende ballondiametre forbeholdt nonresponders. Langtidsopfølgningsundersøgelser tyder på, at effektiviteten af pneumatisk dilatation aftager med tiden, med ca. 40 % remissionsrater efter 5 år, selv med gentagne dilatationer.
Laparoskopisk Heller-myotomi har været et betydeligt fremskridt i behandlingen af achalasia. Den postoperative genopretning er kort og er i gennemsnit mindre end 1 dag i de fleste serier. Ukontrollerede observationsstudier tyder på, at effektiviteten er overlegen i forhold til pneumatisk dilatation. Potentielle komplikationer omfatter gastroøsofageal reflukssygdom, der kan føre til udvikling af symptomatiske peptiske strikturer. Det er almindeligt at kombinere myotomi med en fundoplikation, men den optimale type fundoplikation er omdiskuteret.
For en mere udførlig diskussion af behandlingsmulighederne henvises til artiklen Patofysiologi af achalasi og diffus esophageal spasme.
Q9. Hvorfor er empirisk behandling med en protonpumpehæmmer en rimelig anbefaling til patienten?
Der udføres en opfølgende bariumsugning, som viser fri passage af barium gennem en patenteret gastroøsofageal junction med intakt fundoplasty. Patienten er beroliget og får en tid til opfølgning om 1 år.
Ten år senere henvises patienten igen af sin praktiserende læge med klager over tiltagende dysfagi, fortrinsvis for fast føde. Hans symptomer er blevet forværret i løbet af de sidste par måneder. Hans tidligere brystsmerter er nu meget sjældne og af mindre sværhedsgrad. Han benægter vægttab.
Refluks er en almindelig komplikation af både endoskopiske og kirurgiske behandlinger, der søger at obliterere LES-trykket i forbindelse med et aperistaltisk øsofagus. I en af de større kirurgiske serier blev refluks dokumenteret ved pH-testning hos 17 % af patienterne efter laparoskopisk myotomi, idet de fleste af disse personer ikke rapporterede halsbrand. En vellykket behandling af akalasi forandrer effektivt det manometriske billede fra akalasi til et “sklerodermisk” esophagus med de samtidige risici for regurgitation og syrerefluxsygdom. Komplikationer i form af Barrett-øsofagus og peptisk striktur er blevet dokumenteret i flere rapporterede serier efter Heller-myotomi. Refluks og dets komplikationer er særligt bekymrende hos achalasi-patienter, som synes at have nedsat visceral fornemmelse og måske ikke klager over typiske halsbrand-symptomer.3
Q10. Hvad er årsagerne til postoperativ dysfagi?
Frøhlig postoperativ dysfagi kan skyldes ufuldstændig myotomi, periesofageal ardannelse, underliggende dysmotilitet i øsofagus, massiv øsofageal distension med sigmoide deformitet eller mekanisk obstruktion ved fundoplikation, paraøsofagealt brok eller reparation af crural diaphragmatisk hiatus. Det er vigtigt, at patienterne er klar over, at en vis grad af dysfagi er forventelig, selv efter en vellykket myotomi, i betragtning af den esofageale aperistaltik, der karakteriserer sygdommen, da det er ualmindeligt, at esofageal peristaltik genoprettes efter behandling rettet mod LES.
Sidst postoperativ dysfagi er oftest forårsaget af udviklingen af enten en tilbagevendende højtrykszone ved LES eller en peptisk striktur, der komplicerer syre refluks. Der kan forekomme progressiv øsofagal dilatation og sigmoide deformitet. Mindre hyppigt kan en obstrueret fundoplikation eller udvikling af esophageal cancer forekomme. Den tilbagevendende højtrykszone kan tilskrives udviklingen af arvævsdannelse på myotomistedet, som fører til, at de afskårne kanter af muscularis propria forbindes, hvorved LES’s cirkulære integritet genetableres. I tilfælde af postoperativ dysfagi på grund af enten en ufuldstændig myotomi eller tilbagevendende højtrykszone kan pneumatisk dilatation anvendes som et alternativ til at foretage en ny operation.