Svarene på dette spørgsmål omfatter en bred vifte af emner, herunder redningsfantasier; begynderfejl; overføring/modoverføringssammenbrud; trangen eller behovet for at fuldføre en påbegyndt opgave; magtproblemer; konflikter omkring svigt; og narcissistiske, sadistiske eller erotiske dynamikker hos terapeuten og/eller patienten. Ofte udfolder disse vanskeligheder sig gennem krænkelser af grænserne. Desuden kan patienterne i nogle tilfælde anvende en række strategier, der har til formål at modstå afslutning, herunder trusler om selvmord, vold eller retssager og andre former for klager.
Bortfald er den passende afslutning på terapi, men det udfordrer også følelserne hos begge parter i dyaden.1-5 Vi fokuserer her på terapeutens problem, idet vi anerkender, at den særlige kemi i dyaden kan være kilden til de problemer, der fører til blindgyde. Derfor, selv om patienterne kan have svært ved at forlade behandlingen, behandler denne analyse sagen fra terapeutens side.
Langtidsbehandling er ikke uhensigtsmæssig, selv om det er svært at opnå i dagens miljø. Pointen er, at behandling i dødvande kan forlænges uhensigtsmæssigt under visse betingelser – betingelser, der kan føre til forskellige former for medicolegale problemer.
Den sag, der præsenteres her, er et sammensurium af faktiske tilfælde, som forfatterne er stødt på. Selv om casen omhandler en patient, der har en personlighedsforstyrrelse, kan afslutningsproblemer opstå ved et bredt spektrum af forhold.
De kursiverede afsnit i casen har til formål at angive de idéer og holdninger, der var afgørende for det dårlige resultat, men problemerne spænder naturligvis langt bredere end dette ene eksempel.
CASE VIGNETTE
Mrs J er en 42-årig gift kvinde med tilbagevendende og vedvarende depression. Hun fortæller sin psykiater, Dr. S, at hun har afbrudt behandlingen hos sine 2 tidligere terapeuter af frustration, fordi de ikke gav hende tilstrækkelig støtte og ikke forstod hendes depression tilstrækkeligt. Hun nægter at give Dr. S tilladelse til at kontakte nogen tidligere behandlere, da hun er bange for, at disse optegnelser skal “forgifte” denne behandling. Dr. S mener, at der ikke er nogen patient, han ikke kan behandle, uanset om der er journaler eller ej, og beslutter sig for at redde hende fra hendes nuværende depressive tilstand, som tilsyneladende er blevet dårligt behandlet af tidligere behandlere. Han indvilliger i at behandle hende i sit private hjemmekontor, hvortil der er adgang via en separat indgang i hans hus. Fru J går ofte forbi og interagerer med Dr. S’s børn, når hun bruger denne indgang.
Frigt i terapien fortæller fru J Dr. S, at han er en mirakelmager, som hun håber og beder til aldrig vil forlade hende. Dr. S, der villigt accepterer denne beskrivelse af sig selv, forsikrer gentagne gange Ms J om, at han aldrig ville tænke på at forlade hende.
I løbet af tiden kræver Ms J, at Dr. S kører over sessioner, hvis hun kommer for sent, skifter sit sessionstidspunkt til sent på dagen og kommer til hendes hus til en session – senere, til hver anden session. Efter at have afvist alle disse anmodninger i første omgang, går Dr. S til sidst ind på dem alle, idet hun ønsker ikke at være den skuffende terapeut som hendes tidligere behandlere. Ved et besøg tilbyder hun ham vin, som han først afviser og derefter tager imod. Da hun inviterer ham til at svømme i hendes pool, beslutter han, at han bør gå. Han overvejer at afslutte terapien, men føler, at han bør gennemføre den, især på grund af patientens åbenlyse følsomhed over for at blive forladt.
Indbudt på en krævende måde om at besøge igen ved en senere lejlighed, nægter han af etiske grunde. Patienten, der er rasende og argumenterer for, at hun kun kan behandles i sit hjemlige miljø, erklærer, at han trods alt kom forbi før, og hvis han virkelig bekymrer sig, vil han komme igen. Da han ikke gør det, efterlader hun flere beskeder med besked om, at hun vil tage sit eget liv, hvis han ikke straks ringer tilbage. Dr. S afviser tanken om konsultation, fordi han opfatter det som et tegn på svaghed. Da han ringer, benægter hun, at hun mente sine trusler, og siger, at hun “tester hans loyalitet”. Hun minder ham pointeret om alle de sessioner, der endte med gensidige kram og om alle de breve og e-mails underskrevet “Love”, som om hun ville sige: “Du er kommet så langt . . . .” Dr. S beslutter sig for at konsultere sit forsikringsselskabs advokat.
Dr. S skriver til patienten et brev, hvori han anfører, at fordi hendes opkald og chikane har gjort terapien ubrugelig, mener han, at det vil være i hendes bedste interesse at gå videre med en anden terapeut. Han tilbyder 3 opsigelsessessioner og en 30-dages forsyning af medicin. Patientens returbrev er fyldt med beskyldninger, trusler, rapporter om konsultationer med andre terapeuter og sagsøgers advokater og påmindelser om hans løfte om aldrig at forlade hende. Ikke så subtilt truer hun ham med klager fra registreringsnævnet, civile søgsmål og påstande om overtrædelse af etiske regler. Hun tigger ham om at fortsætte behandlingen og lover ændret adfærd i henhold til hans regler; hvis han nægter, kan han frigøre sig fra sine forpligtelser med et undskyldningsbrev og fuld tilbagebetaling.
Der kræves ingen specialuddannelse for at erkende, hvor hurtigt situationen i den sag, der præsenteres her, løb løb ud af kontrol. Det er klart, at når beslutningen om opsigelse kommer meget sent i spillet, lykkes det ofte ikke at “tage” den. Vi støder gentagne gange på faktorer, der forsinker beslutningen om at afslutte – selv når denne reaktion er den eneste tilbageværende passende reaktion.6
Narcissistiske spørgsmål og redningsfantasier
Klinikere går ind på sundhedsområdet for at hjælpe andre og opnår tilfredsstillelse ved at gøre det. De har en fornemmelse af deres egen hjælpsomhed og kompetence. Disse prisværdige holdninger kan imidlertid gå på afveje til patologisk narcissisme og redningsfantasier. Informeret samtykke udgør kernen i det terapeutiske arbejde og bør stå klart fra starten.
Patienten i sagen nægtede at lade sine tidligere optegnelser indgå i behandlingen. En patients afvisning af at give tilladelse til at indhente tidligere optegnelser (eller som minimum til at tale med den tidligere behandler) bør udløse en aktiv diskussion af dette spørgsmål. Det kan i sidste ende være en afgørende faktor for en fortsættelse af behandlingen, især når patienten gør opmærksom på problemer i den tidligere behandling. Mange ildevarslende faldgruber og terapeutiske fejl eller blindgyder kan afsløres af optegnelser om eller bemærkninger om selv mislykkede tidligere behandlinger. Det kan naturligvis være meget vanskeligt at finde tidligere behandlere og få fat i deres journaler, hvis de da havde journaler.
Grandiøse og muligvis kontrafobiske holdninger fik Dr. S til at fortsætte behandlingen, selv om han ikke var i stand til at få fat i patientens tidligere journaler. Den udtrykte redningsfantasi (“jeg vil redde denne patient”) og konkurrerende stræben med devaluerede tidligere behandlere (“de fejlede, det vil jeg ikke”) spillede også en rolle i beslutningen. Den narcissistiske opfattelse, at “jeg kan behandle alle” er lige så fejlagtig som “alle kan behandles.”
Transference/modoverførsel
Patientens tidlige idealiserende overføring blev mødt med gensidig selvidealisering af terapeuten. Denne gensidighed kan skabe den såkaldte magiske boble7 , en konceptuel sfære, der begynder med et gensidigt beundringssamfund, der indeholder superpatient og vidunderlæge. Lægen bliver derefter uimodtagelig for konsultation, supervision, sund dømmekraft og sund fornuft.
Vi kan udlede en vis dynamisk konflikt omkring modoverføringsafledte sadistiske følelser hos Dr. S, der så at sige bøjer sig for at undgå opgivelse – selv når ansvarlig opsigelse og henvisning ville have undgået denne form for fejlbehandling, selv om det ikke var patientens subjektive følelse af det. Rådgivende terapeuter rapporterer ofte, at de frygter patientens vrede, hvis de skulle foreslå opsigelse. Den uneutraliserede vrede hos personer med personlighedsforstyrrelser har den tilsyneladende evne til at intimidere selv erfarne terapeuter.8
Ud over aggression kan libido spille en rolle i at forsinke afslutningen; tilfredsstillende erotiske følelser og fantasier kan være årsag til, at nogle terapier forlænges ud over det hensigtsmæssige punkt. En patients idealisering af terapeuten kan have en erotisk kraft.
En almindelig udløsende faktor for overførings-/modoverføringsproblemer er en personlig krise i terapeutens liv – f.eks. alvorlig sygdom, skilsmisse eller død af en elsket person. Sådanne stressfaktorer kan let svække terapeutens objektivitet og evne til at sætte grænser tidligt.9
Fælles faldgruber
Du er gået så langt . Nogle træk i den ovenfor præsenterede sag er almindeligt forekommende og fortjener særlig fokus. Den ene er “du er allerede gået så langt . . . .”-tilgangen, hvor patienten påpeger, at nogle grænser allerede er blevet overskredet, og at yderligere overskridelser derfor er nødvendige eller krævet. I denne situation kan terapeutens skyldfølelse over tidligere overskridelser af grænserne være drivkraften bag at gå med til at fortsætte. Omvendt kan trusler om klage over tidlige grænseoverskridelser skræmme eller tvinge behandleren til at fortsætte eller udvide overskridelserne.
Konsulenter, der møder “du er gået så langt”, rapporterer en komplementær reaktion af “det er for sent at ændre sig”. I virkeligheden er det aldrig for sent at ændre sin tilgang og afslutte og henvise som angivet, selv om denne reaktion i virkeligheden måske ikke afværger uheldige konsekvenser. Den afstand, der er gået “for langt”, fører alt for ofte til meget uønskede resultater.
Kontertransferencesadisme. Evnen til at sige “Nej” til en patients krav, vel vidende at dette svar vil frustrere, gøre patienten frustreret, vred eller såre hans følelser, kræver, at behandleren er fortrolig med sadistiske følelser, da man vil påføre en anden smerte. Vi foreslår, at den bredt anerkendte nedgang i bevidstheden om og undervisningen i dynamisk teori har efterladt mange behandlere ubekendte og ubehagelige med denne almindelige, men problematiske modoverføringsreaktion.
Spørgsmål om magt og kontrol kan også forklare vanskeligheder med at afslutte. Nogle terapeuter kan være tilbageholdende med at opgive en magtposition over patienten og fortsætter derfor med at holde fast.
Konsultationsfobi. Et betydeligt antal sager, som vi har rådgivet om, afslører en meget foruroligende modvilje hos behandleren mod at få konsultation og dermed overtræde et suverænt princip for risikostyring, “aldrig bekymre sig alene”. Denne modvilje stammer empirisk set fra 3 hovedkilder: følelser af skam og skyld over det, der allerede er sket i terapien; frygt for at rapportere konsekvenserne (til bestyrelse eller etiske komitéer), hvis detaljerne afsløres; og, mere beklageligt, frygt for, at konsulenten vil fortælle terapeuten, at han/hun skal forlade forholdet.
Svigt i at fastholde opsigelse. Mens fleksibilitet og vilje til at forhandle er kendetegnende for god terapi, bør en nødvendig og indiceret opsigelse opretholdes, selv mod psykologisk og andet pres fra patienten for at trække den tilbage, fyldt med løfter om at ændre sig, som i case-eksemplet. Nogle patienter kan forsøge at lægge pres på den nuværende terapeut ved at nægte at gå til efterfølgende terapeuter, selv om det er patientens eget valg. Konsultation kan være med til at styrke behandlerens beslutsomhed.
Dokumentationsspørgsmål. Passende dokumentation er yderst vigtig i de beskrevne belastede situationer, men vores erfaring er, at journalen kan skære to veje. Registrering af uhensigtsmæssig adfærd fra patientens side og patientens manglende evne til at afhjælpe en sådan adfærd efter rigelig tid og hjælp kan være yderst nyttigt til at tilbagevise påstande om uagtsomhed eller svigt. Ved at medtage alle breve og e-mails til og fra patienten i journalen undgår man, at det ser ud til at skjule potentielt skadeligt materiale. Imidlertid er e-mails og breve fra terapeuten, der viser en upassende tone, overdreven uformalitet, antydninger af intimitet og udtryk for hengivenhed, snarere skadelige end beskyttende.
Behovet for at afslutte. Selv de terapeuter, der ikke er meget tvangsprægede, kan udtrykke et forståeligt ønske om at afslutte det, de har påbegyndt: de modsætter sig tanken om at afslutte, før terapien er “afsluttet”. Dette synspunkt virker stærkt afskrækkende på nødvendig afslutning.
Den fordel af tvivlen. Der bør altid først og fremmest gøres en indsats i tjeneste af informeret samtykke for at forhandle et alliancebaseret, grænsesvarende terapeutisk forhold, der respekterer grænserne. Der bør frit gives klare forklaringer om faglige grænser. Med undtagelse af fysiske angreb eller alvorlige trusler fra patientens side, som kan kræve et brat ophør af terapien, bør de fleste opsigelser drøftes på forhånd, forhandles og gennemføres i en professionel proces. En ansvarlig afslutning med passende henvisning udgør ikke en opgivelse.
Anbefalinger
I betragtning af kompleksiteten i terapeut-patient-forholdet kan denne korte gennemgang kun pege på særlige kendte problemfelter; den kan ikke dække hele emnet omfattende. Men dette problems allestedsnærværelse, når det fører til problemer for terapeuter, kræver i det mindste en advarsel.
Alle vi, der stræber efter at være gode terapeuter, ønsker at være hjælpsomme, at holde fast ved patienten gennem de hårde tider, at afslutte et påbegyndt arbejde og at hjælpe patienten med at opfylde hans eller hendes kliniske behov. Men vi kan ikke hjælpe alle, og i nogle tilfælde er vi måske nødt til at stoppe. Det er faktisk svært at bryde op, især inden for et område, der i høj grad er baseret på vedvarende relationer. På visse punkter er det dog nødvendigt. Det er ikke alle, der kan behandle alle, og det er ikke alle, der kan blive behandlet. Bevidsthed om de spørgsmål, der er nævnt her, kan være til hjælp for klinikere, der kæmper med i bund og grund uforsonlige uoverensstemmelser med deres patienter. I afsnit 6 i Principles of Medical Ethics With Annotations Especially Applicable to Psychiatry hedder det10:
En læge skal ved levering af passende pleje, undtagen i nødsituationer, frit kunne vælge, hvem han vil betjene, hvem han vil omgås, og i hvilket miljø han vil yde pleje.
Lignende bestemmelser findes i andre specialer inden for adfærdsmæssig sundhed.
En tilgang har terapeuten til at beskrive en behandlingsplan ved terapiens begyndelse, som kræver grundlæggende ting som f.eks. at møde til tiden, begrænsede telefonopkald i nødstilfælde, udlevering af tidligere journaler og en tilgang, der respekterer grænserne fremadrettet. Der søges om patientens samtykke til denne plan (og det gives normalt). Hvis planen overtrædes, forklarer terapeuten, at patienten overtræder den aftalte behandlingsplan, og at terapeuten ikke kan fortsætte behandlingen på disse betingelser. En sådan fremgangsmåde gør informeret samtykke til kernen i kontrakten, som det bør være.
Den undgåelse af konsultation er et særligt problem. Vi tøver alle med at udsætte vores arbejde for kontrol, men vigtigheden og den klare værdi af høring, ikke kun som rådgivning, men også som beskyttelse, bør understreges for praktikanter og opmuntres af fagfæller blandt praktikere. Uanset om man rådfører sig af frygt eller ej, bør man aldrig være bange for at rådføre sig. En patient, der nægter at konsultere, bør kraftigt opfordres til at følge dette råd. (Tilsvarende bør en patient overveje at afslutte et samarbejde med en kliniker, der nægter at konsultere.)
En pointe, som klinikere i krise nogle gange glemmer, er denne: Hvis man er klar over, at man praktiserer, uanset hvordan, under sin egen plejestandart, kan man ikke forsvare sin praksis som værende over den nødvendige plejestandart. Uanset hvor langt du frygter, at du er gået på afveje, er det aldrig for sent at ændre dine metoder i patientens interesse.
Få ting er så værdifulde i de beskrevne situationer som råd fra en erfaren advokat inden for sundhedslovgivning – helst en, der er fortrolig med psykiatriske spørgsmål. Ud over værdifulde råd kan en advokat skrive opsigelsesbreve til patienterne og gribe ind, hvis patienten nægter at stoppe, truer, ringer overdrevent meget eller fylder din telefonsvarer i en grad, der udgør chikane eller andre kriminelle handlinger.
I summa summarum må klinikere indse, at i nogle tilfælde er den bedste terapi at give slip.
1. Levinson H. Afslutning af psykoterapi: nogle fremtrædende spørgsmål. Social Casework. 1977;58;58:480-489.
2. Hynan DJ. Klientens årsager og erfaringer i behandlingen, der har indflydelse på afslutning af psykoterapi.J Clin Psychol. 1990;46;46:891-895.
3. Hiatt H. Problemet med afslutning af psykoterapi. Am J Psychother. 1965;19;19:607-615.
4. Martin ES, Schurtman R. Termination anxiety asit affects the terapist. Psykoterapi. 1985;22:92-96.
5. Dewald PA. Afslutning af psykoterapi. Psykiatri Dig. 1967;28;28:33-43.
6. Gutheil TG, Brodsky A. Preventing Boundary Violations in Clinical Practice (Forebyggelse af grænseoverskridelser i klinisk praksis). New York: Guilford Press; 2008
7. Gutheil TG, Gabbard GO. Begrebet grænser i klinisk praksis: teoretiske og risikostyringsdimensioner. Am J Psychiatry. 1993;150;150:188-196.
8. Gutheil TG. Medicinjuridiske faldgruber i behandlingen af borderline-patienter. Am J Psychiatry. 1985;142:9-14.
9. Norris DM, Gutheil TG, Strasburger LH. This couldn’t happen to me: grænseproblemer og seksuelt misbrug i det psykoterapeutiske forhold. Psychiatr Serv. 2003;54:517-522.
10. American Psychiatric Association. The Principles of Medical Ethics With Annotations Especially Applicable to Psychiatry (Principper for medicinsk etik med bemærkninger, der især gælder for psykiatrien). Arlington, VA: American Psychiatric Publishing; 2010.