Alai

Abstract

Isolationsforholdsregler har til formål at minimere overførsel af patogener og reducere antallet af hospitalserhvervede infektioner. På det seneste er der blevet sat spørgsmålstegn ved effektiviteten af isolationsforebyggende foranstaltninger på grund af stigende beviser for risici. Disse formodede ulemper opdeles i en kvantificerbar monetær omkostning (dvs. en bogstavelig omkostning for systemet) og klinisk vigtige, men mindre let kvantificerbare omkostninger (dvs. “omkostninger” for patienten). Forfatterne gennemgår også kort deisolation og alternativer til isolation. Denne gennemgang argumenterer ikke imod passende isolering eller forholdsregler, men blot for, at forfatterne overvejer både risici og fordele og udbreder ajourførte oplysninger. Deres patientfokuserede mål er at mindske risici for dem, der virkelig har brug for isolation, og at afslutte isolationen, så snart det er sikkert og hensigtsmæssigt at gøre det.

“Isolation er summen af elendighed for et menneske.”
Thomas Carlyle (skotsk filosof fra 1800-tallet)

1. Indledning

Isolationsforebyggende foranstaltninger (IP) anvendes til at minimere overførsel af patogener og hospitalserhvervede infektioner. De tre hovedindikationer er (i) mikroorganismer med antibiotikaresistens (f.eks. methicillinresistente Staphylococcus aureus (MRSA), vancomycinresistente enterokokker (VRE) og ESBL-sekterende organismer (Extended Spectrum Beta-Lactamase (ESBL)), (ii) mikroorganismer med høj transmission (f.eks, Clostridium difficile (C Diff), Mycobacterium tuberculosis (TB), norovirus og influenzavirus), og (iii) mikroorganismer med høj virulens (f.eks. alvorligt akut respiratorisk syndrom (SARS) og ebola-virussygdom (EVD)).

Det kan være vanskeligt at sammenligne forskellige mikroorganismer og forskellige IP’er (tabel 1). Uanset tyder retningslinjerne på, at IP’er “virker”; nemlig at deres anvendelse er forbundet med reduceret transmission og lavere morbiditet . Derfor er IP’er udbredt og støttes i vid udstrækning. De nuværende retningslinjer er generelt accepteret som intuitive, og ældre undersøgelser har vist, at kontaktforebyggende foranstaltninger kan forebygge MRSA-infektioner og er omkostningseffektive . I 2004 konkluderede en gennemgang i British Medical Journal imidlertid, at spørgsmålet ikke er ukompliceret. Specifikt er der modstridende data om fordele og ulemper, selv om IP’er har potentiale til at reducere overførslen, men der er modstridende data om fordele og ulemper. Uanset hvad er der plads til debatten og behov for flere undersøgelser.

Der er mange formodede ulemper ved isolation, som skal afvejes mod formodede fordele. Disse omfatter en kvantificerbar monetær omkostning (dvs. en bogstavelig omkostning for systemet) samt klinisk vigtige, men mindre let kvantificerbare omkostninger (dvs. “omkostninger” for patienten), og disse er genstand for denne gennemgang. Denne artikel er ikke et argument mod håndvask, og vi hævder heller ikke, at IP’er definitivt forårsager dårligere resultater. Med hensyn til mikroorganismer som MRSA og VRE er der imidlertid en voksende sammenhæng mellem IP’er og øgede komplikationer (se nedenfor). Vi argumenterer heller ikke imod IP’er i forbindelse med virulente mikroorganismer som f.eks. EVD, selv om forfattere har sat spørgsmålstegn ved, om bekymringerne er overdrevne . I stedet er det klinisk relevant at vide, at IP’er også har ulemper, for at mindske risici for de patienter, der virkelig har brug for isolation, og for at afslutte isolationen, så snart det er sikkert at gøre det. Målet er at optimere patientsikkerheden og samtidig fremme patientcentreret pleje.

2. De monetære omkostninger ved isolering af patienter for systemet

Vi bruger begrænsede ressourcer, når vi screener og isolerer. Det er imidlertid vanskeligt at kvantificere præcise beløb i dollar. Det skyldes, at der er så mange variabler: mikroorganismer er forskellige, screeningsmetoderne er forskellige, og isolationsudstyret er forskelligt (tabel 1). Der er også potentielt “skjulte omkostninger” som f.eks. arbejdstid for sundhedspersonale (dvs. den tid, det tager at tage beskyttelsesudstyr på og af). Dertil kommer omkostningerne ved at ansætte infektionsbekæmpelsesmedarbejdere. Der er også omkostninger til opfølgning og omkostninger til gentagelse af prøver samt manglende mulighed for at placere isolerede og ikke-isolerede patienter i samme rum.

Der kan være ikke-faktoriserede omkostninger såsom forsinket udskrivning, forebyggelige intensivafdelingsdage og udsatte operationer. Selv om det at have en resistent organisme kan være forbundet med øget patientens skrøbelighed eller sygdomsbyrde, forblev patienter på IP’er længere tid på tertiære behandlingscentre, mens de ventede på overførsel: gennemsnitlig 10,9 dage mod 4,3 dage . Når der findes litteratur om omkostninger, har den fokuseret på MRSA og VRE. Med disse to mikroorganismer varierer de gennemsnitlige omkostninger i forbindelse med isolering fra 400 til 2 000 USD pr. positiv patient pr. dag . Det er også blevet anslået, at de canadiske EVD-forholdsregler og -forberedelser har oversteget 90 millioner dollars og utallige timer, uden at der hidtil er sket et eneste tilfælde.

3. Andre “omkostninger” ved isolering af patienter

Patienterne kan også i øjeblikket “betale en pris”, når de er isoleret. For eksempel med hensyn til, om IP’er resulterer i lavere kvalitet i patientbehandlingen, viser dataene ikke nogen klar årsagssammenhæng, men tyder på negative sammenhænge. En JAMA-undersøgelse fra 2003 viste, at isolerede patienter havde dobbelt så stor sandsynlighed for at opleve en uønsket hændelse under indlæggelsen (31 mod 15 uønskede hændelser pr. 1000 dage; ) og syv gange så stor sandsynlighed for at opleve en uønsket hændelse, der kunne forebygges (20 mod 3 uønskede hændelser pr. 1000 dage; ) . Uønskede hændelser omfattede flere fald, tryksår og væske- og elektrolytfejl. Isolation kan også være forbundet med nedsat patienttilfredshed. Der var f.eks. flere formelle klager over institutionen: 8 % af de isolerede patienter og mindre end 1 % af de ikke-isolerede patienter.

Ved sammenligning med ikke-isolerede patienter modtager isolerede patienter mindre opmærksomhed fra sundhedspersonalet (HCW). Dette omfatter i gennemsnit ca. 50 % færre værelsesbesøg, 50 % mindre tid, der tilbringes på deres værelser, og 50 % mindre fysisk kontakt. Sygeplejersker registrerede ikke lige så ofte vitale tegn, og læger gav halvt så ofte et notat om forløbet. IP-patienter blev også halvt så ofte undersøgt af behandlende læger og fik i gennemsnit 25 % mindre tid fra praktikanter . Det er klart, at sundhedspersonalet skal fordoble indsatsen over for isolerede patienter .

IP-patienter har også 23 % mindre kontakt fra besøgende sammenlignet med ikke-isolerede patienter . Kronisk sygdom er allerede forbundet med at føle sig socialt isoleret . Velmenende IP’er kan imidlertid forværre social isolation med bogstavelig isolation. Selv om dataene er begrænsede, kan IP’er muligvis øge patientens følelse af sårbarhed på et tidspunkt, hvor de fleste mennesker higer efter social forbindelse. Selv om det er spekulativt, kan isolation måske endda få patienterne til at føle, at de er “urene” eller endog “uværdige” eller “ufortjent opmærksomhed”. En provokerende 2015 New England Journal of Medicine (NEJM) editorial antyder også, at truslen om karantæne kan afskrække patienterne fra at søge hjælp .

Flere undersøgelser har vist, at isolerede patienter har en øget forekomst af depression. Den største af disse fulgte over 70.000 patienter i mere end to år . Day et al. fandt, at depression var 40 % mere udbredt hos patienter med kontaktforebyggende forholdsregler, når der ikke var tale om en intensivafdeling (ICU). I modsætning hertil fandt denne undersøgelse ingen sammenhæng mellem depression og indlæggelse på intensivafdelingen. Faktisk kan den øgede kontakt med sundhedspersonalet i forbindelse med indlæggelse på intensivafdelingen (typisk aldrig mindre end én sygeplejerske til to patienter) og hyppigere vurderinger (typisk aldrig mindre end vitale tegn hver fjerde time) måske mindske risikoen for depression på intensivafdelingen. Uanset hvad understreger det igen, at vores patienter har brug for mere end blot vores kognitive evner: de har brug for at føle sig passet på.

IP’er kan også være forbundet med en øget forekomst af delirium. Dette kan skyldes øget sygdomssværhedsgrad hos patienter, der er isolerede. En undersøgelse fra 2012 , som gennemgik over 60 000 indlæggelser, viste imidlertid, at patienter under kontaktforebyggende foranstaltninger havde deliriumrater, der ikke blot var let forhøjede, men mere end dobbelt så høje som i kontrolgruppen: 16,1 % i forhold til 7,6 %. Desuden var sammenhængen mellem isolation og delirium vedvarende, selv efter justering for potentielle forstyrrende faktorer såsom comorbid tilstand, alder, køn, ICU-status og indlæggelseslængde. Isolerede patienter havde også længere opholdstid samt større brug af antipsykotika og fysisk fastholdelse. Delirium er kendt for at være forbundet med øget morbiditet og dødelighed . Ved at mindske isolationen, så snart det er hensigtsmæssigt, kan vi beskytte patienterne mod undgåelige komplikationer.

4. Er isolation det værd?

Sundhedsplejersker forstår, at deres arbejde indebærer en afvejning af omkostninger (udgifter til begrænsede ressourcer osv.) mod fordele (at holde andre patienter sikre osv.). Provokerende ny forskning udfordrer det, der måske tidligere har virket selvindlysende. MRSA-IP’er har til formål at mindske spredningen til ikke-koloniserede patienter og hyppigheden af MRSA-relaterede infektioner. Det er vigtigt at finde den rette balance, fordi MRSA er den hyppigst isolerede patogen, og op til 10 % af patienterne i tertiærsektoren er koloniserede . På både afdelinger og intensivafdelinger tyder data imidlertid på, at MRSA-screening, isolation og kontaktforebyggende forholdsregler ikke på overbevisende vis opfylder disse mål . For eksempel fandt en 2011 NEJM klynge-randomiseret ICU-undersøgelse fra 2011 ingen signifikante ændringer i antallet af MRSA-kolonisering og MRSA-relaterede infektioner med og uden udvidede barriereforebyggende forholdsregler: 16,0 % mod 13,5 %, .

Den førnævnte artikel fandt også, at VRE-kolonisering, -infektion og -spredning ikke blev reduceret hos ICU-patienter efter kulturbaseret aktiv overvågning og udvidede barriereforebyggende forholdsregler. Der var heller ingen stigning i kontrolgruppen. Den manglende fordel af IP’er var overraskende, fordi overvågning identificerede en betydelig undergruppe af koloniserede patienter, som ellers ikke ville være blevet opdaget. Beviserne er blandede i ikke-ICU-miljøet, men igen er der i lyset af nyere undersøgelser ikke længere et overvældende signal om, at IP’er opnår deres mål.

Der er mindre beviser til støtte for IP’er for VRE sammenlignet med MRSA, selv om VRE har været genstand for langt færre undersøgelser. Følgelig er der endnu mindre litteratur, der støtter (eller afviser) IP’er for C difficile og respiratoriske vira. Uanset dette ser det ud til, at patienterne almindeligvis forbliver i isolation, når fordelene ikke længere opvejer risiciene . Dette kan skyldes, at klinikere på første linje (forståeligt nok) har tendens til at overisolere i stedet for at underisolere. Alternativt kan der være utilstrækkelig viden om eller retningslinjer for, hvornår patienter skal afisoleres (tabel 1). Uanset hvad, kan en inkonsekvent anvendelse af IP’er undergrave tilliden til og overholdelsen af sundhedssystemet. F.eks. kan det være vanskeligt at anvende IP’er omhyggeligt på skadestuen, og de fjernes normalt ved udskrivelsen fra hospitalet.

5. Hvornår er det hensigtsmæssigt at ophæve isolering af patienter?

Med hensyn til ophør af MRSA- og VRE-isolering er der desværre kun begrænset dokumentation. I et enkelt dokument, der hovedsagelig er baseret på ekspertudtalelser og offentliggjort i 1995 af Centre of Disease Control Healthcare Infection Control Practises Advisory Committee, hedder det imidlertid, at der for at afbryde isolering skal foreligge tre negative næsesvaberprøver for MRSA med en uges mellemrum for hver af dem, for at isolering kan ophøre. Tilsvarende anbefalede de tre negative rektalsvaberprøver for VRE, også med en uges mellemrum.

Derpå foretog Byers et al. i 2002 en retrospektiv kohortestudie af VRE-kolonisering (). De konkluderede, at af de 64 %, der blev VRE-svaber-negative, var 92 % stadig negative på den første opfølgningssvaber og 95 % var negative på både den anden og tredje opfølgningssvaber . Dette giver anledning til det endnu ubesvarede spørgsmål om, hvorvidt den anden og tredje opfølgningsskrubning hjælper eller hindrer. Med andre ord, er yderligere negative svaberprøver en nyttig sikkerhedsforanstaltning eller en unødvendig forsinkelse?

I 2014 fandt Ghosh et al. med hensyn til både MRSA- og VRE-kolonisering, at hos 365 patienter, der oprindeligt var positive for en af mikroorganismerne (men ikke begge) og som også blev indlagt på hospitalet i løbet af 30 dage, blev 11 % MRSA-negative og 18 % VRE-negative . De anslog, at dette resulterede i en besparelse på 2152 patientdage af patientforebyggende foranstaltninger i løbet af et år, og at det derfor er omkostningseffektivt at genindlægge en ny aflapning.

6. Er der alternativer til isolation?

Den REDUCE MRSA-undersøgelse fra 2013 argumenterer for, at en bedre tilgang til MRSA er afkolonisering: anvendelse af mupirocin og klorhexidin. Huang et al. sammenlignede ICU-patienter og tre tilgange: (i) isolering af de patienter, der er koloniseret med MRSA ( = 23.480); (ii) dekolonisering af de patienter, der er koloniseret med MRSA ( = 22.105); og (iii) universel dekolonisering uden kontrol af MRSA-status ( = 26.024). Universel afkolonisering resulterede i nedsat transmission og en betydelig reduktion i alle blodstrømsinfektioner (ikke kun MRSA) sammenlignet med enten målrettet afkolonisering eller screening med isolation. Denne tilgang eliminerede også den dyre MRSA-indlæggelsesscreening (ca. 50 dollars pr. patient ) og alle de omkostninger ved isolation, der er nævnt ovenfor.

Universel afkolonisering reducerede MRSA-positive kulturer med 37 %, reducerede blodstrømsinfektioner med ethvert patogen med 44 % og forhindrede én blodstrømsinfektion pr. 99 patienter. Især blev mupirocinresistens ikke undersøgt; andre bivirkninger var imidlertid ubetydelige: en mild hudirritation, hos kun syv patienter. I modsætning til MRSA konkluderede både en canadisk systematisk gennemgang fra 2012 og en artikel om et klyngerandomiseret forsøg fra 2014 i Lancet, at der ikke var nogen reduktion i overførsel eller infektion efter VRE- eller ESBL-afkolonisering sammenlignet med ingen afkolonisering Samlet set har undersøgelser endnu ikke ført til udbredt afkolonisering.

Autorer har konkluderet, at vi har brug for bedre uddannelse af sundhedspersonale, vi har brug for bedre forklaring til patienter og familiemedlemmer, og hvor det er muligt, skal vi undgå, at sygeplejersker samtidig skal tage sig af isolerede og ikke-isolerede patienter. Ifølge Butterfield er der også mulighed for omhyggeligt at “holde øje med patienten i isolation uden at tage kittel og handsker på, dvs. at afmærke et område lige inden for patientens værelse, som kan betrædes uden forholdsregler”. Uanset hvad, så fortjener spørgsmålet om isolation og deisolation vores fortsatte opmærksomhed.

7. Afslutningsvis

Denne korte gennemgang er ikke en opfordring til at opgive IP’er eller til at ignorere IP’er, når de først er på plads. Det ser imidlertid ud til, at spørgsmålet om IP’er ikke er entydigt, at retningslinjerne skal revideres regelmæssigt, og at vi har brug for en mekanisme til formidling, hvis nye beviser bliver tilgængelige. Samtidig med at vi fordobler indsatsen for at forbedre håndhygiejnen, kunne vi også fremhæve de potentielle negative virkninger af uhensigtsmæssige IP’er. Endelig har hospitalerne deres egne politikker for gennemførelse og fjernelse af forholdsregler. En mere ensartet tilgang kunne hjælpe frontlinjemedarbejdere, kunne standardisere dataindsamling og kunne øge effektiviteten og gennemstrømningen.

Konkurrerende interesser

Forfatterne erklærer, at de ikke har nogen konkurrerende interesser.