DISCUSSION
Der er betydelig variation på tværs af stater i indlæggelsen på plejehjem af personer med psykisk sygdom. Desuden er personer med psykisk sygdom betydeligt yngre end andre plejehjemsbeboere og har større sandsynlighed for at overgå til langtidsophold. Disse resultater understreger behovet for yderligere forskning for bedre at forstå variationen i indlæggelser på plejehjem af personer med psykisk sygdom på tværs af staterne. Denne variation kan have relation til forskellige plejehjems- og psykiske sundhedsfaktorer på tværs af staterne.
Medicaid er den dominerende betaler af plejehjemstjenester, og der er et betydeligt skøn på tværs af staterne med hensyn til betalingsmetode og generøsitet.11 I teorien kan Medicaids betalingspolitik have relation til den varierende indlæggelse på plejehjem af personer med psykisk sygdom på tværs af staterne. Det mest almindelige system, der anvendes til at justere Medicaid-betalingerne til plejehjem efter case-mix, er systemet med Resource Utilization Groups (RUGs).12 Baseret på kliniske karakteristika inddeler RUGs personer i 44 (eller 34, afhængigt af de anvendte versioner) Medicaid-betalingsgrupper. Psykisk sygdom er indarbejdet på to måder. For det første betales der for personer med “klinisk komplekse” tilstande (f.eks. lungebetændelse, dehydrering, kemoterapi) en højere sats ved tilstedeværelse af depression. For det andet kan personer med adfærdsproblemer som f.eks. vandring, hallucinationer og vrangforestillinger komme i betragtning til en højere sats, men kun hvis deres fysiske problemer er minimale. Med andre ord, for personer med mere omfattende fysiske problemer, der kræver hjælp til flere mangler ved aktiviteter i den daglige tilværelse, er der ingen ekstra betaling for tilstedeværelsen af adfærdsproblemer. Alt andet lige kan disse betalingsregler tilskynde til indlæggelse af mindre fysisk handicappede personer med psykisk sygdom, især hvis behandlingerne ikke er dyre.
Den tværstatslige variation i indlæggelser på plejehjem for personer med psykisk sygdom kan også hænge sammen med statens bestræbelser på at “genoprette balancen” i deres langtidsplejesystemer væk fra plejehjem og hen imod hjemmebaserede og kommunale tjenester (HCBS). Som en del af Deficit Reduction Act (DRA) fra 2005 iværksatte DHHS et program, hvorunder CMS har tildelt tilskud til stater på i alt 1,4 mia. dollars i løbet af den femårige periode 2007-2011 for at tilbyde alternativer til plejehjemspleje. Det er af interesse for fortalere for psykisk sundhed, at staterne ikke må begrænse adgangen til HCBS på grundlag af handicap eller diagnose i henhold til DRA. Dette har længe været et dilemma i Medicaid-politikken for mental sundhed.13 I bestræbelserne på at genoprette balancen i langtidsplejen har visse stater investeret mere end andre i Medicaid HCBS waiver-programmer.14 Det er klart, at nogle af statens investeringer i HCBS-alternativer kan skabe yderligere muligheder for personer med psykisk sygdom for at bo i lokalsamfundet.
Det er vigtigt at understrege, at dette ikke betyder, at alle personer med psykisk sygdom er kandidater til at blive flyttet ud af plejehjemmet. Personer på plejehjem med kroniske psykiatriske lidelser har større kognitive og funktionelle underskud samt flere adfærdsproblemer sammenlignet med personer med samme psykiatriske lidelse, der bor i samfundet.15 Selv om det kan diskuteres, om plejehjem er den bedste institutionelle model til at levere ydelser til disse personer, er der sandsynligvis et lille mindretal af patienter, der ikke kan overleve uden for en psykiatrisk institution med fuld pleje.16 I lighed med ældre plejehjemsbeboere og den nylige rebalancering kan der imidlertid være potentielle kandidater til udskrivning fra plejehjem, hvis de kommunale mentale sundhedstjenester blev udvidet.
En tredje potentiel forklaring på den store variation på tværs af staterne i indlæggelsen af plejehjemsbeboere med psykisk sygdom er statens overholdelse af PASRR-kravene. PASRR omfatter to dele: screeninger før indlæggelse på niveau I og niveau II. Screening på niveau I bruges til at identificere Medicaid-modtagere, der ansøger om ny indlæggelse på plejehjem, og som kan have en alvorlig psykisk sygdom (f.eks. skizofreni, bipolar lidelse eller svær depression). Hvis de mistænkes for at have en alvorlig psykisk sygdom, gennemgår ansøgerne derefter en niveau II-evaluering af deres fysiske og mentale sundhedstilstand for at bekræfte, om de har en alvorlig psykisk sygdom. For ansøgere, der er diagnosticeret med en alvorlig psykisk sygdom, anvendes en uafhængig evaluator uden tilknytning til plejehjemmet eller statens myndighed for mental sundhed til at afgøre, om ansøgeren har brug for plejehjemspleje på plejehjemsniveau og/eller om der er behov for specialiserede psykiske sundhedstjenester.17
Selv om disse retningslinjer er nationale, er der et betydeligt spillerum for skøn og fortolkning i forbindelse med gennemførelsen af reglerne på statsligt niveau. For eksempel bruger Ohio, en af de stater, som vi dokumenterede med en høj rate af indlæggelser på plejehjem, der indikerer en psykisk sygdom, undtagelsen for hospitaler (rekonvalescent), som tillader en omgåelse af PASRR-kravene. Personer, der udskrives efter et akut hospitalsophold, kan få adgang til plejehjem med henblik på behandling af den samme tilstand, som de blev behandlet for på hospitalet i op til 30 dage, ved hjælp af en attest fra en behandlende læge. I både Ohio og andre stater har vi konstateret, at en stor del af de indlagte plejehjemsbeboere med psykisk sygdom i sidste ende bliver beboere med langvarigt ophold. På trods af de bedste intentioner med PASRR-reglerne får en række personer med psykisk sygdom således adgang til plejehjem i Ohio og andre stater, der anvender denne undtagelse, uden at blive screenet for psykisk sygdom.
Finalt kan variationen på tværs af staterne i indlæggelser på plejehjem, der indikerer en psykisk sygdom, også være relateret til den mentale sundhedsinfrastruktur. Selv om specialiserede statslige psykiatriske hospitaler er lukket i mange stater, fortsætter disse hospitaler med at tage sig af titusinder af personer med alvorlige psykiske sygdomme. Det er klart, at den forskellige tilstedeværelse af disse hospitaler i de forskellige stater vil have indflydelse på, om personer med psykiske sygdomme i sidste ende bliver indlagt på plejehjem. I en afgørelse fra Højesteret fra 1999 i Olmstead-sagen blev det fastslået, at staterne i henhold til Americans with Disabilities Act har en forpligtelse til at administrere tjenester, programmer og aktiviteter i de mest integrerede omgivelser, der passer til den enkeltes behov. I øjeblikket har flere stater Olmstead-sager verserende mod dem for uhensigtsmæssig indlæggelse af personer med psykiske sygdomme på plejehjem. Det er interessant, at Connecticut, den stat, som vi anså for at have den højeste andel (0,54 %) af personer med psykisk sygdom (i snæver forstand) på plejehjem, og Illinois, den stat, som vi anså for at have den højeste andel (3,7 %) af indlæggelser på plejehjem med psykisk sygdom (i snæver forstand), begge har verserende sager18 . I retssagen mod staten Connecticut hævdes det, at mere end 200 personer med psykiske sygdomme blev “unødigt segregeret og uhensigtsmæssigt opbevaret” på tre plejehjem i Connecticut.19 Retssagen i Illinois er et gruppesøgsmål på vegne af de 5.000 statsfinansierede personer, der er indlogeret på 27 private, profitorienterede plejehjem i staten.
Vi fandt, at en høj procentdel (54 %) af de personer, der indlægges på plejehjem med psykiske sygdomme (snævert defineret), var mellem 18-64 år. Både fortalere for psykisk sundhed og forskere har længe peget på et utilstrækkeligt omsorgssystem og mangel på egnede, samfundsbaserede botilbud som store hindringer for at hjælpe voksne med psykiske sygdomme med at forlade institutionelle rammer og få succes i samfundet og for at forhindre uhensigtsmæssig institutionalisering.20 Personer med alvorlige psykiske sygdomme står over for et fragmenteret og underfinansieret omsorgssystem, der ikke i tilstrækkelig grad giver det sikkerhedsnet, der er nødvendigt for sårbare personer, der forsøger at leve i mindre restriktive og mere uafhængige miljøer.21 De skal forhandle med flere og forskellige omsorgssystemer, herunder medicinsk pleje, mental sundhedspleje og ældrepleje, som hver især har deres egne driftsprincipper.22 Måske er dette grunden til, at personer med vedvarende alvorlig psykisk sygdom, der for nylig blev indlagt på plejehjem, var meget mere tilbøjelige til at blive beboere med langvarigt ophold i forhold til andre nyligt indlagte beboere. Uden et kritisk sikkerhedsnet af støtte fra lokalsamfundet kan personer med alvorlig psykisk sygdom have en betydelig risiko for at blive anbragt på plejehjem i alle aldre. Der er helt klart et presserende behov for fremtidig forskning i politikker for mental sundhed, der fremmer fællesskabsbaseret støtte til personer med alvorlig psykisk sygdom gennem hele livet.
Denne analyse er begrænset på flere måder. For det første er MDS afhængig af, at vurderingssygeplejersker registrerer oplysningerne nøjagtigt. Undersøgelser har generelt bekræftet pålideligheden og gyldigheden af disse data, med en vis variation på tværs af plejehjem.23 Om noget ville man generelt forvente, at der snarere er en underrapportering af mentale sundhedsdiagnoser end en overrapportering. Den potentielle underdiagnosticering af psykiske sygdomme som f.eks. skizofreni kan hænge sammen med den begyndende demens blandt disse personer senere i livet, som kan maskere den underliggende skizofreni.24 Vi har dog ikke grund til at formode, at der er nogen systematisk variation på tværs af stater i registreringen af diagnoser af psykiske sygdomme. For det andet har vi konstrueret vores stikprøve på grundlag af førstegangsindlæggelser på plejehjem i stedet for et enkelt tværsnit af beboerne på et givet tidspunkt. Som sådan undersøger vores data strømmen af beboere på plejehjem snarere end det kumulative antal personer med psykisk sygdom, der modtager ydelser. Endelig er det vigtigt endnu en gang at erkende, at psykisk sygdom blandt plejehjemsindlæggelser defineres anderledes end psykisk sygdom i den almindelige befolkning. På trods af disse forskelle forventer vi ikke, at der er systematiske skævheder på tværs af staterne i beregningen af andelen af personer med psykisk sygdom, der er indlagt på plejehjem.
Sammenfattende er personer med psykisk sygdom på plejehjem en stor, sårbar og understuderet population. Denne artikel har fremlagt data, der tyder på en stor variation på tværs af staterne i indlæggelsen af personer med en psykisk sygdom på plejehjem. Fremtidig forskning vil skulle overveje de underliggende årsager til denne variation og hensigtsmæssigheden af indlæggelse på plejehjem for personer med psykiske sygdomme.