Alai

David A. Sherris, MD; Jon Fuerstenberg, MD: Daniel Danaher. MD, PhD; Peter A. IIilgee, MD

Objektiv:

Metoder:: At rapportere om vellykkede teknikker til rekonstruktion af nasal columella.

Metoder: Retrospektiv journalgennemgang af patienter, der har gennemgået kolumella-rekonstruktion foretaget af 2 af os (D.A.S. og P.A.H.) fra 1. januar 1982 til 31. december 2000. Fotografier før tumorresektion eller traume, efter resektion eller traume og efter rekonstruktion blev undersøgt af ansigtsplastikkirurger, der var maskeret for sagerne, og blev vurderet på en 10 cm visuel analog skala.

Resultat:

Resultat: Der blev identificeret 16 patienter, hvoraf de fleste fik kolumellære defekter repareret med pandeflapper, nasolabiale flaps. eller nasofaciale sulcusflaps. Den gennemsnitlige forbedring på den visuelle analogskala på 10 cm var 2,0 fra før tumorresektion eller traume til efter rekonstruktion, og 5,0 fra tumorresektion eller traume til efter rekonstruktion.

Slutning: Hudtransplantationer, komposittransplantationer og flere flaps. herunder nasolabiale, nasofaciale sulcus- og forhovedflaps, er nyttige til reparation af defekter i nasal columella.

Nasal rekonstruktion er blevet udført i århundreder, og de første rekonstruktioner fandt sted før 500 f.Kr.’ I moderne tid er praksis for rekonstruktion blevet fremskyndet af arbejdet af kirurger som Burget og Menick,’ der foreslog subunit-princippet for nasal rekonstruktion. De fandt ud af, at ændringer i blødt væv og knoglekonturer i næsen resulterede i tydelige, konsistente nasale underenheder, herunder dorsum, spids, columella, 2 laterale sidevægge, 2 alae og 2 blødt vævstrekantede trekanter! Disse forfattere fandt, at hvis mere end 50 % af en æstetisk underenhed af næsen manglede, var det bedre at resektere resten af underenheden og rekonstruere den i sin helhed. Denne artikel fokuserer på rekonstruktion af den nasale kolumellære underenhed.

Den nasale kolumella har traditionelt været en vanskelig underenhed at reparere på grund af dens unikke konturer, den begrænsede tilgængelighed af tilstødende hud og den spinkle vaskularitet. Der er kun få rapporterede tilfælde i litteraturen.’-° De tilgange, der er rapporteret, omfatter brugen af hudtransplantater i fuld tykkelse, komposittransplantater fra øret, nasolabiale klapper, nasofaciale klapper og forhovedklapper.’-‘ Nasolabiale klapper, unilaterale, bilaterale eller bifide, er de hyppigst beskrevne.

Vi gennemgik kolumella-rekonstruktioner udført af 2 af os (D.A.S. og P.A.H.). Flere teknikker er beskrevet sammen med opfølgningsoplysninger vedrørende rekonstruktionerne. De langsigtede æstetiske og funktionelle resultater af disse columella-rekonstruktioner er rapporteret.

RESULTATER

Der blev identificeret 16 patienter, som opfyldte inklusionskriterierne. De reparerede defekter varierede fra isolerede columellar defekter til næsten totale rhinectomier. Resektion af hudkræft var den fremherskende årsag til, at det var nødvendigt at rekonstruere columella (tabel 1). Selv om flere patienter havde små defekter, havde de fleste af dem betydelige defekter, der involverede flere nasale underenheder og vævslag (tabel 2). Pandelapper var de hyppigst anvendte lapper, efterfulgt af nasofaciale sulcuslapper og nasolabiale lapper (tabel 3). Resultaterne af rekonstruktionerne blev scoret på en visuel analogskala på 0 til 10 cm (tabel 4). Tolv af de 16 patienter havde postoperative fotografier til rådighed til evaluering. Tre patienter havde ingen fotografier, og 1 patient havde kun et fotografi af defekten. Af de 12 evaluerede havde 3 fotografier før resektion og

PATIENTER OG METODER

Denne undersøgelse var en retrospektiv medicinsk journalgennemgang af patienter, der havde gennemgået en nasal rekonstruktion, der involverede den nasale columella, foretaget af 2 af os (D.A.S. og P.A.H.) mellem januar I , 1982, og 31. december 2000. Inddragelse af columella blev fastlagt ved gennemgang af de skriftlige kirurgiske optegnelser og præoperative og intraoperative fotografier.

Resultaterne af operationerne blev fastlagt ved at gense operationsnoter, postoperative fotografier og kliniske noter med detaljerede oplysninger om opfølgningsbesøg. Et panel af erfarne ansigtskirurger, eksklusive os, fik vist fotografier af næsen før og efter operationen og blev bedt om at bedømme den nasale æstetik på en 10 cm visuel analog skala med særlig fokus på columellaen. En score på 0 repræsenterede det værste udseende og 10 det bedste.

Der blev anvendt flere teknikker til rekonstruktion af næsekolumellaen, herunder pandelapper, nasolabiallapper og nasofaciale sulcuslapper. Der følger en beskrivelse af disse teknikker. En mere udførlig beskrivelse er detaljeret beskrevet i litteraturen.

FORHØJELAPTEKNIK
Den paramediske pandeflap centreres på den supratrochleære arterie contralateral til defekten; Doppler-ultralyd kan anvendes til at identificere karret. Der anvendes en folieskabelon til at bestemme flappens form, og længden bestemmes af afstanden fra pedikelbasen til det distale defektsted.

Næseslimhindeflapper, epidermale indadvendte flapper og septalflapper kan anvendes til næseslimhinden. I nogle tilfælde, der involverer columella og caudal septum, kan den lap, der anvendes til rekonstruktion, anvendes som nasal foring for caudal septum. Næsens bruskstruktur rekonstrueres med autogene brusktransplantationer. Den distale tredjedel af pandelappen udtyndes til det subdermale lag, inden den indsættes. Der skal udvises forsigtighed hos rygere, da denne udtynding kan øge risikoen for nekrose af den distale flap. Hvis der høstes hårbærende hud sammen med klappen, skal hårsækkene skæres eller plukkes nedefra, inden klappen sættes ind. Donorstedet lukkes normalt med en løbende W-plasty og bilaterale pandefremføringsflapper. Store donordefekter kan lukkes delvist, og den resulterende defekt kan lukke sig ved sekundær intentionel heling i løbet af flere uger.

Omkring 3 uger senere deles pediklen, og resten af flappen udtyndes til dermis og indsættes. Om nødvendigt dermabraderes hele den nasale enhed ca. 4 til 6 uger efter den oprindelige rekonstruktion. Lejlighedsvis foretages en mindre revision af det rekonstruerede område 3 måneder til 1 år senere. Hvis der vokser hår på flappen på dens distale yderste aspekt, kan dette behandles med elektrolyse eller laserhårsablation.

NASOLABIAL FLAP TECHNIQUE
Skabelonen for den 2-trins, superioritetsbaserede nasolabiale (melolabiale) flap” skabes på samme måde som ved pandelappen.10 Flappens inferiørgrænse er den nasolabiale (melolabiale) fold. Den nasolabiale flap incideres gennem huden, med den distale ende hævet i det subkutane plan over ansigtsmuskulaturen. Den proximale, mediale hud efterlades intakt som en subkutan pedicle. Flappen er således formet lidt som en banan. Do-nor-stedet lukkes ved at føre en kindklap frem til den nasolabiale rille. To til tre uger senere deles pediklen, og flappen udtyndes og indsættes. Pediklen udskæres og lukkes i den nasolabiale fold.

NASOFACIAL SULCUS FLAP TECHNIQUE
Dette er en ny flapteknik, som er udviklet af en af os (P.A.H.). Der foretages et elliptisk snit i den nasofaciale sulcus lige under den mediale kantus. Incisionen føres ned til periostet medialt og lateralt. Inferior foretages incisionen i det subkutane væv overfladisk i forhold til muskelplanet (figur 1). Der foretages en dissektion inferior til klappen i det overfladiske subkutane væv med primært stump dissektion for at undgå skade på facialarterien og -venen. Ansigtsarterien, -venen og det investerende muskelvæv isoleres så langt inferiort som alarfolden. Den øverste ende af klapdissektionen føres ned til periost og derefter dybt ned til klappen. De vinkelformede kar i den øverste ende af klappen deles, og der anvendes bipolær cauterie til hæmostase. Der foretages derefter et snit langs den ipsilaterale næseborskinne, og der skabes en subkutan tunnel, som forbinder sig med tunnelen ved siden af alarfolden (Figur 2). På dette tidspunkt trækkes den elliptiske hudø gennem den subkutane tunnel og ind i den columellære defekt. Efter at hudøen er trukket gennem næseboret, vikles den om et stykke autogent brusk, der om nødvendigt anvendes som columellar strut til støtte for spidsen eller columellar kontur, og sutureres på plads. Dette danner en rørformet struktur. Donorstedet lukkes primært.

Efter rekonstruktionen havde 4 fotografier af defekten og efter rekonstruktionen, 4 havde alle 3 (før, defekt og efter) fotografier, og 1 havde kun fotografier efter rekonstruktionen. De æstetiske resultater er opsummeret i tabel 4.

Den gennemsnitlige dokumenterede opfølgning af patienterne var 17,2 måneder (interval, 1-30 måneder) efter rekonstruktionen. Komplikationer som følge af rekonstruktionerne omfattede næseborforsnævring, 3; metastase, 2; nedsat funktion, 2; og hornhindeafskrabninger, I . Der var ingen fejl på transplantat eller klap. De følgende 2 tilfælde illustrerer yderligere de anvendte procedurer og resultaterne af columella-rekonstruktioner.

FAL 1
En 4-årig hvid dreng havde flere år tidligere gennemgået en choanalatresi-reparation. Bilaterale stents var blevet bundet på tværs af columellas basis, hvilket resulterede i tryknekrose og til sidst tab af columellarvævet og septalvævet (Figur 3). Han havde ingen nasal obstruktion og ingen anden bemærkelsesværdig medicinsk eller kirurgisk historie. Reparation af den 1,5 x 2,0 cm store caudale septalperforation blev udskudt, men rekonstruktion af columella blev anbefalet.

En nasofacial sulcusflap blev udført som beskrevet i afsnittet “Patienter og metoder”. Der blev foretaget et deal-snit i den nasofaciale sulcus, der var 20 % længere end columellarbasen (Figur 1). Incisionen blev ført klovn gennem muskelvævet medialt og lateralt. Huden ved den nederste del af incisionen blev undermineret til alarsulcus i det subkutane væv. Derefter blev der foretaget et snit langs højre næseborskille, og der blev skabt en subkutan tunnel, som forbandt sig med tunnelen ved siden af alarfolden. På dette tidspunkt blev den elliptiske hudø mobiliseret på den vinkelformede karpedikel og trukket gennem den subkutane tunnel (figur 2). Efter at hudøen var trukket gennem næseboret, blev den viklet rundt om et aurikulært brusktransplantat, der blev brugt som kolumellar strut. Efter mere end 6 måneder var klappen godt helet uden sammentrækning, og der var ikke behov for nogen sekundære procedurer (Figur 4).

FAL 2
En 65-årig mand blev set 10 år efter tidligere re-sektion af columellarhuden for basalcellekarcinom og rekonstruktion med hudtransplantat i fuld tykkelse. Han havde et 2,4 x 3,0 cm stort basalcellekarcinom, der involverede columella, caudal septum og overlæben (Figur 5). Han gennemgik en Mohs-mikrografisk resektion, som resulterede i en fuld tykkelsesdefekt af den forreste tredjedel af septum, hele den nasale columella, næsespidsen og den midterste tredjedel af overlæben (Figur 6). Han gennemgik pert-alar halvmåneformede fremadrettede klapper og en fuld tykkelse af den centrale læbe (Figur 6 og Figur 7). Han gennemgik en rekonstruktion af næsen med pandelapper. Septumbrusk blev anvendt som et kombineret caudalt septumrekonstruktionstransplantat og en columellar strut. Der blev anvendt konkylbrusk til medial crural rekonstruktion og til et spidstransplantat af skjoldtypen. Pandelappen blev vendt indad for at rekonstruere slimhindebelægningen af det caudale septum. Pandelappen blev også brugt til at genopbygge hele den nasale columella, spids og dorsum. Patienten er afbilledet 1 år efter operationen (Figur 8).

KOMMENTAR

Så vidt vi ved, repræsenterer denne undersøgelse den største samling af columella-rekonstruktionstilfælde i litteraturen. De 16 veldokumenterede tilfælde viser, at tilfredsstillende rekonstruktioner er mulige ved hjælp af flere teknikker.

Tabel 4. Æstetiske resultater*
Undergruppe	For	Defekt	Efter	For til efter	Fejl til Efter
Størrelse af fejlen Kun hud	NA	NA	NA	NA	NA
Hud, brusk
Hud, brusk, foring
Teknik anvendt (Nr.) Forhead flap (8)
Nasolabial flap (1)
Nasofacial sulcus flap (3)	NA			NA
Overalt

*Data er angivet som en score mellem 1 og 10. NA angiver ikke tilgængeligt.

For hud-eksklusive columellære defekter er hudtransplantation en fornuftig rekonstruktionsmetode. Nogle forfattere støtter brugen af chondrokutane sammensatte auriculære transplantater til sammensatte columellære defekter. Der er ikke præsenteret nogen i denne serie, fordi de behandlede defekter enten kun var huddefekter eller omfattede en så betydelig mængde strukturel næsebrusk (mediale cruralfødder eller caudal septum), at kirurgerne vurderede, at et sammensat transplantat var utilstrækkeligt til strukturel rekonstruktion. Desuden ville modtagerbedet for komposittransplantatet typisk kun være moderat vaskulært, som f.eks. det caudale septum eller de modsatte mediale cruralfødder, og ville måske ikke kunne bære transplantatet. Endelig er klapteknikkerne enkle nok og morbiditeten på donorstedet lav nok til, at de ville være mere anvendelige i de fleste tilfælde.

For de fleste kompositdefekter i columella er forhovedklappen, den superioritetsbaserede 2-trins nasolabiale (melolabiale) klap og den nasofaciale sulcusklap de bedste rekonstruktionsmuligheder. Alle lapperne viste sig at være nyttige og pålidelige til reparation af enkle og komplicerede nasale defekter. Når de kolumellære og spidsnæseunderenheder, med eller uden andre tilstødende næseunderenheder, er involveret i defekten, er pandelappen den bedste rekonstruktionsmulighed. Pandelappen kan anvendes til at rekonstruere alle de involverede nasale underenheder.

Ved defekter, der kun vedrører columella, kan de tre nævnte klapper anvendes. Pandelappen har sandsynligvis den bedste vaskularitet med en aksial forsyning fra det supratrochleære vaskulære bundt og kan være den foretrukne klap hos rygere eller hos patienter, hvor vaskularitetsproblemer er et problem. Den nasolabiale flap og den nasofaciale sulcusflap er tilfældige sup-ply flaps med en aksial orientering. Hos kvinder eller mænd med lys ansigtsbehåring er den nasolabiale lap fremragende til at rekonstruere columella og den kaudale septalslimhinde. Af og til afviger den columella, der er rekonstrueret med en nasolabialflap, til siden af pediklen som følge af flapkontraktur i helingsfasen. En måde at undgå dette på er at planlægge, at klappen skal være 10-20 % længere, end der faktisk er behov for, og derefter indsætte den, så der ikke er nogen spænding fra pediklen på columella.

Den nasofaciale sulcusflap er bedst indiceret hos patienter med en intakt caudal septum, hos hvem columella alene skal rekonstrueres. Den mediale crura kan rekonstrueres med et autogent brusktransplantat indpakket i klappen. Denne klap er også nyttig hos patienter, for hvem den 2-trins procedure er uhensigtsmæssig.

Sluttelig, selv om Burget og Menick2 anbefaler fjernelse af resten af en intakt underenhed, når 50 % eller mere er involveret i defekten, gælder dette måske ikke for columella-rekonstruktion. I nogle tilfælde blev 50 % af underenheden reseceret, især i kombination med spidsunderenheden, og resten af den columellære underenhed blev efterladt intakt. Disse tilfælde gav tilfredsstillende resultater, og arret på tværs af columellaen helede tilfredsstillende. Da columella er en så følsom og unik anatomisk struktur, er det nyttigt at bevare den intakte hud af underenheden. Men når 50 % eller mere af spidsen er involveret i en columellar defekt, bør resten af spidsunderenheden reseceres og rekonstrueres sammen med columellar defekten, om muligt med den samme flap (normalt den paramediane pandelap).

Figur 6. Tumor efter resektion. Den mørke markering på overlæben angiver området med fuld tykkelsesresektion for primært at lukke læbefejlen.

Når fotografier var tilgængelige, blev resultaterne bedømt ud fra det kosmetiske udseende. Vurdering af næseæstetik er en subjektiv måling med mulighed for bias. Når det er sagt, svarede de æstetiske resultater af disse rekonstruktioner ikke kun til det prædefekte udseende, men viste også en tydelig forbedring af den nasale æstetik i alle tilfælde. På grund af den lille gruppestørrelse kunne der ikke foretages en statistisk analyse i denne undersøgelse. Med hensyn til funktionen klagede 2 ud af 16 patienter over nasal obstruktion i forbindelse med rekonstruktionen. Denne gruppe repræsenterede to tredjedele af de patienter, der havde en næseskræntning som følge af klapødem eller kontraktur. Nostrilstenose er den mest almindelige komplikation ved kolumella-rekonstruktion.

Sammenfattende viser vores resultater, at den paramediske pandelap, den nasolabiale lap og den nasofaciale sulcuslap kan anvendes til effektiv rekonstruktion af den nasale kolumella. Flapperne er pålidelige, og resultaterne er acceptable med hensyn til æstetik og funktion.

Accepteret til offentliggørelse den 10. juli 2001.

Vi takker Denise Rogers for hendes hjælp med indsamling af patientoplysninger og Kelly Amunrud for manuskriptforberedelse.

Korresponderende forfatter og genoptryk: David A. Sherris, MD, Division of Facial Plastic Surgery, Department of Otorhinolaryngology, Mayo Clinic, 200 First St SW, Rochester, MN 5590.5 (e-mail_ sherris.david@mayo. eau).

Nichter LS, Morgan RF, Nichter MA. Virkningen af indiske metoder til total nasal rekonstruktion. Clin Plast Surg. 1983;10:635-647.

Rurget GC, Menick FJ. Subunit-princippet i forbindelse med nasal rekonstruktion. Plast Reconstr Surg. 1985:76:239-247.

Smith V, Papay FA. Kirurgiske muligheder ved kolumellær rekonstruktion. Otolaryngol Head Neck Surg. 1999;120:947-951.

Ozkus I, Cek DI, Ozkus K. The use of bifid nasolabial flaps In the reconstruction of the nose and columella. Ann Plast Surg. 1992;29:461-463.

Yanai A, Nagata 5, Tanaka H. Rekonstruktion af columella med bilaterale nasolabiale lapper. Plast Reconstr Surg. 198617:129-131.

Dolan R, Arena S. Rekonstruktion af den totale columellar defekt. Laryngoscope. 1995:105:1141-1143.

MacFarlane DF, Goldberg EH. Nasal floor transposition flap til reparation af distale næse/columella-defekter. Dermatol Surg. 1998;24.1085-1086.

Quatela VC, Sherris DA, Rounds MF. Æstetiske finesser i forbindelse med næserekonstruktion med pandelapper. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 1995;121;121:1106-1113.

Zitelli JA. Fazio MJ. Rekonstruktion af næsen med lokale lapper. JDermatol Surg OncoL 1991:17:184-189.

Larrabee WF, Sherris DA. Principper for ansigtsrekonstruktion. Philadelphia … Pa: Lippincott-Raven, 1995.,