Die Antworten auf diese Frage umfassen ein breites Spektrum von Problemen, darunter Rettungsfantasien, Anfängerfehler, Sackgassen bei der Übertragung/Gegenübertragung, den Drang oder das Bedürfnis, eine einmal begonnene Aufgabe zu Ende zu bringen, Machtprobleme, Konflikte im Zusammenhang mit dem Verlassenwerden und narzisstische, sadistische oder erotische Dynamiken beim Therapeuten und/oder beim Patienten. Häufig äußern sich diese Schwierigkeiten in Form von Grenzverletzungen. Darüber hinaus können Patienten in einigen Fällen eine Vielzahl von Strategien anwenden, die darauf abzielen, sich der Beendigung zu widersetzen, einschließlich der Androhung von Selbstmord, Gewalt oder Rechtsstreitigkeiten und anderen Formen der Beschwerde.
Die Beendigung ist das angemessene Ende der Therapie, aber sie fordert auch die Emotionen beider Parteien in der Dyade heraus.1-5 Wir konzentrieren uns hier auf das Problem des Therapeuten und erkennen an, dass die besondere Chemie der Dyade die Quelle der Probleme sein kann, die zu der Sackgasse führen. Obwohl es für die Patienten schwierig sein kann, die Behandlung zu beenden, befasst sich diese Analyse mit dem Problem aus der Sicht des Therapeuten.
Eine langfristige Behandlung ist nicht unangebracht, auch wenn sie in der heutigen Zeit schwer zu erreichen ist. Es geht darum, dass eine Behandlung in der Sackgasse unter bestimmten Bedingungen unangemessen verlängert werden kann – Bedingungen, die zu verschiedenen Formen medizinischer Probleme führen können.
Der hier vorgestellte Fall ist eine Zusammenstellung tatsächlicher Fälle, denen die Autoren begegnet sind. Obwohl es sich um eine Patientin mit einer Persönlichkeitsstörung handelt, können Beendigungsprobleme bei einem breiten Spektrum von Erkrankungen auftreten.
Die kursiv gedruckten Abschnitte in dem Fall sollen die Ideen und Haltungen aufzeigen, die für den schlechten Ausgang ausschlaggebend waren, aber die Probleme gehen natürlich weit über dieses eine Beispiel hinaus.
Fallbeispiel
Frau J ist eine 42-jährige verheiratete Frau mit wiederkehrenden und anhaltenden Depressionen. Sie erzählt ihrem Psychiater, Dr. S, dass sie die Behandlung bei ihren beiden früheren Therapeuten aus Frustration abgebrochen hat, weil diese ihr nicht genügend Unterstützung gaben und ihre Depression nicht ausreichend verstanden. Sie weigert sich, Dr. S die Erlaubnis zu erteilen, sich mit einem früheren Therapeuten in Verbindung zu setzen, weil sie befürchtet, dass diese Aufzeichnungen diese Behandlung „vergiften“ könnten. Dr. S ist der Meinung, dass es keinen Patienten gibt, den er nicht behandeln kann, ob mit oder ohne Aufzeichnungen, und beschließt, sie aus ihrem derzeitigen depressiven Zustand zu befreien, der offensichtlich von früheren Behandlern falsch behandelt wurde. Er erklärt sich bereit, sie in seinem privaten Büro zu Hause zu behandeln, das über einen separaten Eingang in seinem Haus zugänglich ist. Frau J. geht häufig an den Kindern von Dr. S. vorbei und spricht mit ihnen, wenn sie diesen Eingang benutzt.
Zu Beginn der Therapie sagt Frau J. zu Dr. S., er sei ein Wundertäter, der sie, so hofft und betet sie, niemals im Stich lassen werde. Dr. S., der diese Beschreibung seiner Person bereitwillig akzeptiert, versichert Frau J. immer wieder, dass er nie daran denken würde, sie im Stich zu lassen.
Im Laufe der Zeit verlangt Frau J., dass Dr. S. die Sitzungen übernimmt, wenn sie zu spät kommt, dass er die Sitzungszeit auf den späten Tag verlegt und dass er für jede zweite Sitzung zu ihr nach Hause kommt. Nachdem Dr. S. all diese Bitten zunächst abgelehnt hatte, willigt er schließlich in alle ein, da er nicht der enttäuschende Therapeut sein möchte, wie ihre früheren Behandler. Bei einem Besuch bietet sie ihm Wein an, den er erst ablehnt und dann annimmt. Als sie ihn zum Schwimmen in ihrem Pool einlädt, beschließt er zu gehen. Er erwägt, die Therapie zu beenden, ist aber der Meinung, dass er sie zu Ende führen sollte, vor allem wegen der offensichtlichen Empfindlichkeit seiner Patientin gegenüber dem Verlassenwerden.
Als er in fordernder Weise aufgefordert wird, ihn bei einer späteren Gelegenheit erneut zu besuchen, lehnt er aus ethischen Gründen ab. Die verärgerte Patientin, die sich darauf beruft, dass sie nur in ihrer häuslichen Umgebung behandelt werden kann, erklärt, dass er doch schon einmal vorbeigekommen sei, und wenn es ihm wirklich am Herzen liege, werde er wieder vorbeikommen. Als er dies nicht tut, hinterlässt sie mehrere Nachrichten, in denen sie erklärt, dass sie sich das Leben nehmen wird, wenn er nicht sofort zurückruft. Dr. S. lehnt die Idee einer Konsultation ab, weil er dies als Zeichen der Schwäche ansieht. Als er anruft, bestreitet sie, dass sie ihre Drohungen ernst gemeint hat, und erklärt, sie wolle „seine Loyalität testen“. Sie erinnert ihn eindringlich an all die Sitzungen, die mit gegenseitigen Umarmungen endeten, und an all die Briefe und E-Mails, die mit „Liebe“ unterzeichnet waren, als wollte sie sagen: „Du bist so weit gekommen…“. Dr. S. beschließt, den Anwalt seines Versicherers zu konsultieren.
Dr. S. schreibt der Patientin einen Brief, in dem er ihr mitteilt, dass er der Meinung ist, dass es in ihrem besten Interesse ist, einen anderen Therapeuten aufzusuchen, da ihre Anrufe und Belästigungen die Therapie unbrauchbar gemacht haben. Er bietet 3 Abschlusssitzungen und einen 30-Tage-Vorrat an Medikamenten an. Das Antwortschreiben der Patientin ist voll von Vorwürfen, Drohungen, Berichten über Konsultationen mit anderen Therapeuten und Anwälten von Klägern und Erinnerungen an sein Versprechen, sie niemals zu verlassen. Nicht ganz so subtil droht sie ihm mit Beschwerden bei der Zulassungsbehörde, Zivilklagen und Behauptungen über Verstöße gegen die Berufsethik. Sie bittet ihn, die Behandlung fortzusetzen, und verspricht ihm ein verändertes Verhalten nach seinen Regeln; wenn er sich weigert, kann er sich mit einem Entschuldigungsschreiben und einer vollen Rückerstattung seiner Verpflichtungen entledigen.
Es bedarf keiner besonderen Ausbildung, um zu erkennen, wie schnell die Situation in dem hier vorgestellten Fall außer Kontrolle geriet. Es liegt auf der Hand, dass die Entscheidung zur Kündigung, wenn sie erst sehr spät getroffen wird, oft nicht „greift“. Wir stoßen immer wieder auf Faktoren, die die Entscheidung zum Abbruch hinauszögern – selbst dann, wenn dies die einzig verbleibende angemessene Reaktion ist.6
Narzisstische Probleme und Rettungsfantasien
Krankenschwestern und -pfleger treten in den Gesundheitsbereich ein, um anderen zu helfen, und ziehen daraus eine Befriedigung. Sie haben ein Gefühl der eigenen Hilfsbereitschaft und Kompetenz. Diese lobenswerte Einstellung kann jedoch in pathologischen Narzissmus und Rettungsfantasien abgleiten. Die informierte Zustimmung stellt den Kern der therapeutischen Arbeit dar und sollte klar am Anfang stehen.
Die Patientin im vorliegenden Fall weigerte sich, ihre früheren Aufzeichnungen in die Behandlung einfließen zu lassen. Die Weigerung einer Patientin, die Erlaubnis zu erteilen, frühere Aufzeichnungen zu erhalten (oder zumindest mit dem früheren Behandler zu sprechen), sollte eine aktive Diskussion über diese Angelegenheit auslösen. Dies kann letztlich ein Hindernis für die Fortsetzung der Behandlung sein, insbesondere wenn der Patient auf Probleme bei der früheren Behandlung hinweist. Viele ominöse Fallstricke und therapeutische Fehler oder Sackgassen können durch die Aufzeichnungen oder Bemerkungen über selbst gescheiterte frühere Behandlungen aufgedeckt werden. Natürlich kann es sehr schwierig sein, frühere Behandler ausfindig zu machen und Aufzeichnungen zu erhalten, vorausgesetzt, dass sie Aufzeichnungen geführt haben.
Grandezza und möglicherweise gegenphobische Einstellungen veranlassten Dr. S., die Behandlung fortzusetzen, obwohl er nicht in der Lage war, die früheren Aufzeichnungen des Patienten zu erhalten. Die geäußerte Rettungsfantasie („Ich werde diesen Patienten retten“) und das Konkurrenzstreben mit abgewerteten früheren Behandlern („Sie haben versagt, ich nicht“) spielten ebenfalls eine Rolle bei der Entscheidung. Die narzisstische Ansicht „Ich kann jeden behandeln“ ist ebenso falsch wie „Jeder kann behandelt werden“.
Übertragung/Gegenübertragung
Die frühe idealisierende Übertragung des Patienten wurde vom Therapeuten mit einer reziproken Selbstidealisierung beantwortet. Diese Reziprozität kann die so genannte magische Blase7 schaffen, eine konzeptionelle Sphäre, die mit einer gegenseitigen Bewunderungsgesellschaft beginnt, die den Super-Patienten und den Wunderdoktor enthält. Der Arzt wird dann unempfänglich für Beratung, Supervision, gesundes Urteilsvermögen und gesunden Menschenverstand.
Wir können einen dynamischen Konflikt um sadistische Gefühle, die aus der Gegenübertragung herrühren, bei Dr. S. vermuten, der sich sozusagen nach hinten beugt, um eine Aufgabe zu vermeiden – selbst wenn eine verantwortungsvolle Beendigung und Überweisung diese Form von Fehlverhalten vermieden hätte, obwohl dies nicht das subjektive Gefühl des Patienten war. Beratene Therapeuten berichten oft, dass sie die Wut des Patienten fürchten, wenn sie einen Abbruch vorschlagen würden. Die nicht neutralisierte Wut von Personen mit einer Persönlichkeitsstörung hat die offensichtliche Fähigkeit, selbst erfahrene Therapeuten einzuschüchtern.8
Neben der Aggression kann auch die Libido eine Rolle bei der Verzögerung der Beendigung spielen; befriedigende erotische Gefühle und Phantasien können für die Verlängerung einiger Therapien über den angemessenen Zeitpunkt hinaus verantwortlich sein. Die Idealisierung des Therapeuten durch den Patienten kann eine erotische Kraft haben.
Ein häufiger Auslöser für Übertragungs-/Gegenübertragungsprobleme ist eine persönliche Krise im Leben des Therapeuten – zum Beispiel eine schwere Krankheit, eine Scheidung oder der Tod eines geliebten Menschen. Solche Stressoren können leicht die Objektivität des Therapeuten und seine Fähigkeit, frühzeitig Grenzen zu setzen, schwächen.9
Gängige Fallstricke
Sie sind so weit gegangen… Einige Merkmale in dem oben dargestellten Fall sind häufig anzutreffen und verdienen besondere Aufmerksamkeit. Eines davon ist der Ansatz „Du bist schon so weit gegangen …“, bei dem der Patient darauf hinweist, dass einige Grenzen bereits überschritten wurden und daher weitere Überschreitungen erforderlich sind oder verlangt werden. In dieser Situation können Schuldgefühle des Therapeuten wegen früherer Grenzüberschreitungen die treibende Kraft für die Zustimmung zur Fortsetzung sein. Umgekehrt kann die Androhung von Beschwerden über frühere Grenzüberschreitungen den Behandler erschrecken oder dazu zwingen, die Überschreitungen fortzusetzen oder auszuweiten.
Beratende Kliniker, die auf die Aussage „Sie sind schon so weit gegangen“ stoßen, berichten als ergänzende Reaktion „es ist zu spät, sich zu ändern.“ In Wirklichkeit ist es nie zu spät, seinen Ansatz zu ändern und die Behandlung wie angezeigt abzubrechen und zu überweisen, auch wenn diese Reaktion unglückliche Folgen nicht verhindern kann. Die „zu weit“ gegangene Distanz führt allzu oft zu sehr unerwünschten Ergebnissen.
Gegenübertragungs-Sadismus. Die Fähigkeit, „Nein“ zu den Forderungen eines Patienten zu sagen, wohl wissend, dass diese Antwort den Patienten frustrieren, verärgern oder seine Gefühle verletzen wird, setzt voraus, dass der Behandler mit sadistischen Gefühlen umgehen kann, da er einem anderen Schmerz zufügt. Wir vermuten, dass der weithin anerkannte Rückgang des Bewusstseins und der Lehre der dynamischen Theorie dazu geführt hat, dass viele Therapeuten mit dieser häufigen, aber problematischen Gegenübertragungsreaktion nicht vertraut sind und sich unwohl fühlen.
Auch Macht- und Kontrollfragen können Schwierigkeiten beim Beenden erklären. Manche Therapeuten wollen ihre Machtposition gegenüber dem Patienten nicht aufgeben und halten deshalb weiter an ihm fest.
Beratungsphobie. Eine beträchtliche Anzahl von Fällen, bei denen wir beratend tätig waren, zeigt eine höchst beunruhigende Abneigung des Behandlers, sich beraten zu lassen, und verstößt damit gegen einen obersten Grundsatz des Risikomanagements: „Never worry alone.“ Dieser Widerwille hat empirisch gesehen drei Hauptursachen: Scham- und Schuldgefühle über das, was in der Therapie bereits geschehen ist; Angst vor den Konsequenzen einer Meldung (an den Vorstand oder die Ethikkommissionen), wenn die Details aufgedeckt werden; und, was noch bedauerlicher ist, Angst, dass der Berater dem Therapeuten sagen wird, er solle aus der Beziehung aussteigen.
Unterlassung der Beendigung. Während Flexibilität und Verhandlungsbereitschaft Kennzeichen einer guten Therapie sind, sollte eine notwendige und indizierte Beendigung aufrechterhalten werden, auch gegen psychologischen und anderen Druck seitens des Patienten, sie zurückzunehmen, voll mit Versprechen, sich zu ändern, wie im Fallbeispiel. Einige Patienten können versuchen, Druck auf den derzeitigen Therapeuten auszuüben, indem sie sich weigern, nachfolgende Therapeuten aufzusuchen, obwohl dies die Entscheidung des Patienten ist. Eine Beratung kann hilfreich sein, um die Entschlossenheit des Therapeuten zu stärken.
Dokumentationsfragen. Eine angemessene Dokumentation ist in den beschriebenen belastenden Situationen äußerst wichtig, aber unsere Erfahrung ist, dass die Aufzeichnungen in zwei Richtungen gehen können. Die Aufzeichnung eines unangemessenen Verhaltens des Patienten und die Tatsache, dass der Patient nicht in der Lage ist, dieses Verhalten trotz ausreichender Zeit und Unterstützung abzustellen, kann äußerst hilfreich sein, um Behauptungen über Fahrlässigkeit oder Vernachlässigung zu widerlegen. Durch die Aufnahme aller Briefe und E-Mails an und von dem Patienten in das Protokoll wird der Anschein vermieden, dass potenziell schädliches Material unterschlagen wird. E-Mails und Briefe des Therapeuten, die einen unangemessenen Tonfall, übermäßige Ungezwungenheit, Andeutungen von Intimität und Ausdrücke der Zärtlichkeit aufweisen, sind jedoch eher schädlich als schützend.
Das Bedürfnis zu beenden. Selbst Therapeuten, die nicht hochgradig zwanghaft sind, können den verständlichen Wunsch äußern, das, was sie begonnen haben, zu Ende zu bringen: Sie widerstehen dem Gedanken, die Therapie zu beenden, bevor sie „abgeschlossen“ ist. Diese Ansicht wirkt als starke Abschreckung für eine notwendige Beendigung.
Der Vorteil des Zweifels. Im Dienste der informierten Zustimmung sollten immer zuerst Anstrengungen unternommen werden, um eine allianzbasierte, Grenzen respektierende therapeutische Beziehung auszuhandeln. Klare Erklärungen über berufliche Grenzen sollten freiwillig gegeben werden. Abgesehen von körperlichen Angriffen oder ernsthaften Bedrohungen durch den Patienten, die eine abrupte Beendigung der Therapie erfordern können, sollten die meisten Beendigungen im Voraus besprochen, ausgehandelt und in einem professionellen Prozess umgesetzt werden. Eine verantwortungsvolle Beendigung mit angemessener Überweisung stellt keinen Abbruch dar.
Empfehlungen
Angesichts der Komplexität der Therapeuten-Patienten-Beziehung kann dieser kurze Überblick nur auf bestimmte bekannte Problemfelder hinweisen; er kann nicht das gesamte Thema umfassend behandeln. Die Allgegenwart dieses Problems, das Therapeuten in Schwierigkeiten bringt, erfordert jedoch zumindest eine Warnung.
Wir alle, die wir uns bemühen, gute Therapeuten zu sein, wollen hilfreich sein, mit dem Patienten durch die schweren Zeiten gehen, eine einmal begonnene Arbeit zu Ende bringen und dem Patienten helfen, seine klinischen Bedürfnisse zu erfüllen. Aber wir können nicht jedem helfen, und in manchen Fällen müssen wir vielleicht aufhören. Sich zu trennen, ist in der Tat schwer, vor allem in einem Bereich, der weitgehend auf dauerhaften Beziehungen beruht. An bestimmten Punkten ist dies jedoch notwendig. Nicht jeder kann jeden behandeln; nicht jeder kann behandelt werden. Das Bewusstsein für die hier angesprochenen Probleme kann für Kliniker, die mit im Grunde unüberbrückbaren Differenzen mit ihren Patienten zu kämpfen haben, hilfreich sein. In Abschnitt 6 der Grundsätze der medizinischen Ethik mit Anmerkungen, die insbesondere für die Psychiatrie gelten, heißt es10:
Ein Arzt soll bei der Erbringung einer angemessenen Behandlung, außer in Notfällen, frei entscheiden können, wem er dient, mit wem er zusammenarbeitet und in welchem Umfeld er seine Behandlung durchführt.
Ähnliche Bestimmungen finden sich auch in anderen Fachgebieten der Verhaltensmedizin.
Ein Ansatz sieht vor, dass der Therapeut zu Beginn der Therapie einen Behandlungsplan beschreibt, in dem grundlegende Dinge wie pünktliche Sitzungen, begrenzte Telefonate für Notfälle, die Freigabe früherer Aufzeichnungen und ein auf Grenzen achtender Ansatz für die Zukunft festgelegt werden. Die Zustimmung des Patienten zu diesem Plan wird eingeholt (und in der Regel auch erteilt). Wenn gegen den Plan verstoßen wird, erklärt der Therapeut, dass der Patient gegen den vereinbarten Behandlungsplan verstößt und der Therapeut die Behandlung unter diesen Bedingungen nicht fortsetzen kann. Ein solcher Ansatz macht die informierte Zustimmung zum Kern des Vertrags, so wie es sein sollte.
Die Vermeidung von Konsultationen ist ein besonderes Problem. Wir alle haben ein gewisses Zögern, wenn es darum geht, unsere Arbeit einer Prüfung zu unterziehen, aber die Bedeutung und der eindeutige Wert der Konsultation, nicht nur als Ratschlag, sondern auch als Schutz, sollten für Auszubildende hervorgehoben und für Gleichgestellte unter den Praktikern gefördert werden. Unabhängig davon, ob man aus Angst konsultiert oder nicht, sollte man niemals Angst davor haben, zu konsultieren. Ein Patient, der sich weigert, sich beraten zu lassen, sollte dringend aufgefordert werden, diesem Rat zu folgen. (Vergleichsweise sollte ein Patient in Erwägung ziehen, die Zusammenarbeit mit einem Arzt zu beenden, der sich weigert, ihn zu konsultieren.)
Ein Punkt, der von Ärzten in Krisen manchmal aus den Augen verloren wird, ist folgender: Wenn Sie erkennen, dass Sie, mit welchen Mitteln auch immer, unter Ihrem eigenen Pflegestandard praktizieren, können Sie Ihre Praxis nicht damit verteidigen, dass sie über dem erforderlichen Pflegestandard liegt. Egal, wie weit Sie befürchten, dass Sie vom Weg abgekommen sind, es ist nie zu spät, Ihr Verhalten im Dienste des Patientenwohls zu ändern.
Wenig ist in den beschriebenen Situationen so wertvoll wie der Rat eines erfahrenen Anwalts für Gesundheitsrecht – vorzugsweise eines Anwalts, der mit psychiatrischen Fragen vertraut ist. Neben wertvollen Ratschlägen kann ein Anwalt Kündigungsschreiben an Patienten verfassen und intervenieren, wenn der Patient sich weigert aufzuhören, droht, übermäßig anruft oder den Anrufbeantworter in einem Maße füllt, das Belästigung oder andere kriminelle Handlungen darstellt.
Zusammenfassend müssen Kliniker erkennen, dass in manchen Fällen die beste Therapie das Loslassen ist.
1. Levinson H. Beendigung der Psychotherapie: einige wichtige Fragen. Social Casework. 1977;58:480-489.
2. Hynan DJ. Gründe und Erfahrungen der Klienten in der Behandlung, die die Beendigung einer Psychotherapie beeinflussen.J Clin Psychol. 1990;46:891-895.
3. Hiatt H. The problem of termination of psychotherapy. Am J Psychother. 1965;19:607-615.
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5. Dewald PA. Die Beendigung der Psychotherapie. Psychiatry Dig. 1967;28:33-43.
6. Gutheil TG, Brodsky A. Preventing Boundary Violations in Clinical Practice. New York: Guilford Press; 2008
7. Gutheil TG, Gabbard GO. Das Konzept der Grenzen in der klinischen Praxis: Theoretische Dimensionen und Risikomanagement. Am J Psychiatry. 1993;150:188-196.
8. Gutheil TG. Medizinisch-rechtliche Fallstricke bei der Behandlung von Borderline-Patienten. Am J Psychiatry. 1985;142:9-14.
9. Norris DM, Gutheil TG, Strasburger LH. Das kann mir nicht passieren: Grenzprobleme und sexuelles Fehlverhalten in der psychotherapeutischen Beziehung. Psychiatr Serv. 2003;54:517-522.
10. American Psychiatric Association. The Principles of Medical Ethics With Annotations Especially Applicable to Psychiatry. Arlington, VA: American Psychiatric Publishing; 2010.