Vastaukset tähän kysymykseen kattavat monenlaisia kysymyksiä, kuten pelastusfantasioita, aloittelijoiden virheitä, siirtymisen ja vastatransferenssin aiheuttamia umpikujia, pyrkimystä tai tarvetta saattaa kerran aloitettu tehtävä loppuun, valtakysymyksiä, hylkäämiseen liittyviä ristiriitoja sekä narsistisia, sadistisia tai eroottisia dynamiikkoja terapeutissa ja/tai potilaassa. Usein nämä vaikeudet ilmenevät rajojen rikkomisena. Lisäksi potilaat saattavat joissakin tapauksissa käyttää erilaisia strategioita, joiden tarkoituksena on vastustaa lopettamista, mukaan lukien itsemurhalla uhkailu, väkivalta tai oikeudenkäynnit ja muut valituksen muodot.
Terapian lopettaminen on terapian asianmukainen päättäminen, mutta se myös haastaa molempien osapuolten tunteet dyadissa.1-5 Keskitymme tässä yhteydessä terapeutin ongelmaan, tunnustaen, että dyadin erityiskemia voi olla umpikujaan johtavien ongelmien lähde. Siksi, vaikka potilailla voi olla vaikeuksia lähteä hoidosta, tässä analyysissä käsitellään asiaa terapeutin puolelta.
Pitkäkestoinen hoito ei ole epätarkoituksenmukaista, vaikkakin sitä on vaikea saavuttaa nykyisessä ympäristössä. Kyse on siitä, että umpikujaan ajautunutta hoitoa voidaan pidentää epäasianmukaisesti tietyissä olosuhteissa – olosuhteissa, jotka voivat johtaa erilaisiin lääkintäoikeudellisiin ongelmiin.
Tässä esitelty tapaus on yhdistelmä todellisia tapauksia, joita kirjoittajat ovat kohdanneet. Vaikka tapauksessa on potilas, jolla on persoonallisuushäiriö, lopettamisongelmia voi esiintyä monenlaisissa olosuhteissa.
Tapauksen kursivoidut kohdat on tarkoitettu osoittamaan ne ajatukset ja asenteet, jotka olivat keskeisiä huonon lopputuloksen kannalta, mutta ongelmat leviävät tietenkin paljon laajemmalle kuin tämä yksi esimerkki.
TAPAUSVIIVINETTI
Neiti J:llä on 42-vuotias naimisissa oleva nainen, jolla on toistuva ja jatkuva masennus. Hän kertoo psykiatrilleen, tohtori S:lle, että hän lopetti hoidon kahden edellisen terapeuttinsa kanssa turhautuneena, koska nämä eivät antaneet hänelle riittävästi tukea eivätkä ymmärtäneet hänen masennustaan riittävästi. Hän kieltäytyy antamasta tohtori S:lle lupaa ottaa yhteyttä aiempiin terapeuteihin, koska pelkää, että nämä tiedot ”myrkyttävät” tämän hoidon. Tohtori S:n mielestä ei ole potilasta, jota hän ei voisi hoitaa, oli tietoja tai ei, ja hän päättää pelastaa hänet nykyisestä masennustilastaan, jota aiemmat hoitajat ovat ilmeisesti käsitelleet huonosti. Hän suostuu hoitamaan häntä yksityisessä kotitoimistossaan, jonne on erillinen sisäänkäynti hänen talossaan. Neiti J kulkee usein tohtori S:n lasten ohi ja on vuorovaikutuksessa heidän kanssaan, kun hän käyttää tätä sisäänkäyntiä.
Terapian alkuvaiheessa Neiti J kertoo tohtori S:lle, että hän on ihmeidentekijä, joka, hän toivoo ja rukoilee, ei koskaan hylkää häntä. Tohtori S, joka hyväksyy mielellään tämän kuvauksen itsestään, vakuuttaa toistuvasti neiti J:lle, ettei hän koskaan ajattelisi hylätä häntä.
Aikojen kuluessa neiti J vaatii tohtori S:ää ajamaan istunnot ohi, jos hän myöhästyy, siirtämään istuntoaikansa myöhäisempään aikaan päivällä ja tulemaan kotiinsa istuntoa varten – myöhemmin, joka toista istuntoa varten. Kieltäydyttyään aluksi kaikista näistä pyynnöistä tohtori S suostuu lopulta kaikkiin niistä, koska hän toivoo, ettei hänestä tulisi pettymyksen tuottavaa terapeuttia kuten hänen aiemmat hoitajansa. Eräällä vierailulla hän tarjoaa miehelle viiniä, josta tämä ensin kieltäytyy ja sitten hyväksyy sen. Kun nainen kutsuu hänet uimaan uima-altaaseen, mies päättää lähteä. Hän harkitsee terapian lopettamista, mutta kokee, että hänen pitäisi viedä se loppuun, erityisesti koska hänen potilaansa on ilmeisen herkkä hylkäämiselle.
Kutsutaan vaativalla tavalla käymään myöhemmin uudestaan, mutta hän kieltäytyy eettisistä syistä. Raivostunut potilas, joka väittää, että häntä voidaan hoitaa vain hänen kotiympäristössään, toteaa, että hänhän kävi ennenkin ja jos hän todella välittää, hän tulee uudelleen. Kun mies ei tee niin, hän jättää useita viestejä, joissa hän toteaa, että jos mies ei soita välittömästi takaisin, hän ottaa itseltään hengen. Tohtori S torjuu ajatuksen konsultaatiosta, koska hän pitää sitä heikkouden merkkinä. Kun mies soittaa, nainen kiistää tarkoittaneensa uhkauksiaan ja toteaa ”testaavansa miehen lojaalisuutta”. Hän muistuttaa häntä terävästi kaikista istunnoista, jotka päättyivät molemminpuolisiin halauksiin, ja kaikista kirjeistä ja sähköposteista, jotka oli allekirjoitettu ”Rakkaus”, ikään kuin sanoakseen: ”Olet päässyt näin pitkälle …”. Tohtori S päättää konsultoida vakuutusyhtiönsä asianajajaa.
Tohtori S kirjoittaa potilaalle kirjeen, jossa hän ilmoittaa, että koska tämän puhelut ja häirintä ovat tehneet terapiasta toimimatonta, hän uskoo, että on potilaan edun mukaista siirtyä toisen terapeutin luo. Hän tarjoaa 3 irtisanomisistuntoa ja 30 päivän lääkitystä. Potilaan vastauskirje on täynnä syytöksiä, uhkauksia, kertomuksia muiden terapeuttien ja kantajien asianajajien kanssa käydyistä neuvotteluista sekä muistutuksia siitä, että potilas on luvannut, ettei hän koskaan hylkää häntä. Hän uhkailee terapeuttia myös rekisteröintilautakunnan valituksilla, siviilioikeudenkäynneillä ja eettisten sääntöjen rikkomista koskevilla väitteillä. Nainen anelee häntä jatkamaan hoitoa ja lupaa muuttunutta käyttäytymistä hänen sääntöjensä mukaisesti; jos hän kieltäytyy, hän voi vapautua velvoitteistaan anteeksipyyntökirjeellä ja täydellä rahojen palautuksella.
Ei tarvita erikoiskoulutusta sen tunnistamiseksi, miten nopeasti tilanne tässä esitetyssä tapauksessa riistäytyi käsistä. On selvää, että kun päätös irtisanomisesta tulee hyvin myöhään, se ei useinkaan ”ota”. Törmäämme toistuvasti tekijöihin, jotka viivyttävät lopettamispäätöstä – silloinkin, kun se on ainoa jäljellä oleva asianmukainen reaktio.6
Narsistiset kysymykset ja pelastusfantasiat
Lääkäreitä tulee terveydenhuoltoalalle auttamaan muita ja saamaan siitä tyydytystä. Heillä on tunne omasta avuliaisuudestaan ja pätevyydestään. Nämä kiitettävät asenteet voivat kuitenkin harhautua patologiseen narsismiin ja pelastusfantasioihin. Tietoon perustuva suostumus edustaa terapeuttisen työn ydintä, ja sen tulisi olla selkeästi esillä heti alussa.
Tapauksen potilas kieltäytyi sallimasta aiempien tietojensa sisällyttämistä hoitoon. Jos potilas kieltäytyy antamasta lupaa aiempien tietojen hankkimiseen (tai vähintäänkin puhumasta edellisen hoitajan kanssa), pitäisi asiasta käydä aktiivista keskustelua. Se voi viime kädessä olla ratkaiseva tekijä hoidon jatkamiselle, erityisesti silloin, kun potilas kiinnittää huomiota aiemmassa hoidossa ilmenneisiin ongelmiin. Monet pahaenteiset sudenkuopat ja hoitovirheet tai umpikujat voivat paljastua aiempien hoitojen tallenteista tai huomautuksista, jotka koskevat jopa epäonnistuneita aiempia hoitoja. Aiempien hoitajien paikantaminen ja tallenteiden hankkiminen voi tietysti tuottaa suuria vaikeuksia, jos he ovat pitäneet kirjaa.
Ylimielinen ja mahdollisesti vastainen asenne sai tohtori S:n jatkamaan hoitoa, vaikka hän ei pystynyt hankkimaan potilaan aiempia potilastietoja. Myös ilmaistu pelastusfantasia (”minä pelastan tämän potilaan”) ja kilpailupyrkimykset devalvoitujen aiempien hoitajien kanssa (”he epäonnistuivat, minä en”) vaikuttivat päätökseen. Narsistinen näkemys siitä, että ”voin hoitaa ketä tahansa”, on yhtä virheellinen kuin ”ketä tahansa voi hoitaa.”
Transferenssi/kontraferenssi
Potilaan varhaiseen idealisoivaan transferenssiin vastattiin terapeutin vastavuoroisella itseidealisoinnilla. Tämä vastavuoroisuus saattaa luoda niin sanotun maagisen kuplan7 , käsitteellisen sfäärin, joka alkaa keskinäisestä ihailuseurasta, joka sisältää superpotilaan ja ihmelääkärin. Tällöin lääkäristä tulee läpäisemätön konsultaatiolle, valvonnalle, hyvälle arvostelukyvylle ja maalaisjärjelle.
Voidaan päätellä jonkinlainen dynaaminen konflikti vastatransferenssista johtuvien sadististen tunteiden ympärillä tohtori S:ssä, joka ikään kuin taipuu välttääkseen hylkäämisen – silloinkin, kun vastuullisella irtisanomisella ja lähettämisellä olisi voitu välttää tämänkaltainen väärinkäytös, vaikkei se ollutkaan potilaan subjektiivinen tuntemus tästä asiasta. Konsultoivat terapeutit kertovat usein pelkäävänsä potilaan vihaa, jos he ehdottaisivat lopettamista. Persoonallisuushäiriöistä kärsivien henkilöiden neutralisoimattomalla raivolla on ilmeinen kyky pelotella jopa kokeneita terapeutteja.8
Aggressiivisuuden lisäksi libidolla voi olla merkitystä lopettamisen lykkäämisessä; tyydyttävät eroottiset tunteet ja fantasiat voivat olla syynä joidenkin terapioiden pitkittymiseen yli asianmukaisen pisteen. Potilaan terapeutin ihannoinnilla voi olla eroottista voimaa.
Yleinen siirto-/vastasiirto-ongelmien aiheuttaja on henkilökohtainen kriisi terapeutin elämässä – esimerkiksi vakava sairaus, avioero tai läheisen kuolema. Tällaiset stressitekijät voivat helposti heikentää terapeutin objektiivisuutta ja kykyä asettaa rajoja varhaisessa vaiheessa.9
Yleisiä sudenkuoppia
Olet mennyt näin pitkälle . . . Joitakin piirteitä edellä esitetyssä tapauksessa esiintyy yleisesti, ja niihin on syytä kiinnittää erityistä huomiota. Yksi niistä on ”olet jo mennyt näin pitkälle . . .” -lähestymistapa, jossa potilas huomauttaa, että jotkin rajat on jo ylitetty ja siksi vaaditaan tai vaaditaan uusia ylityksiä. Tässä tilanteessa terapeutin syyllisyys aiemmista rajojen ylityksistä voi olla liikkeellepaneva voima, jonka vuoksi hän suostuu jatkamaan. Päinvastoin, valituksen uhkaaminen varhaisista rajojen ylityksistä voi pelottaa tai pakottaa terapeuttia jatkamaan tai laajentamaan ylityksiä.
Konsulttikliinikot, jotka kohtaavat sanan ”olet mennyt jo näin pitkälle”, raportoivat täydentävän reaktion olevan ”on liian myöhäistä muuttua”. Todellisuudessa ei ole koskaan liian myöhäistä muuttaa lähestymistapaansa ja lopettaa ja ohjata indikoidusti, vaikka itse asiassa tämä reaktio ei ehkä estä ikäviä seurauksia. ”Liian pitkälle” mennyt etäisyys johtaa aivan liian usein hyvin epätoivottuihin tuloksiin.
Vastasiirtymäsadismi. Kyky sanoa ”ei” potilaan vaatimuksiin tietäen, että tämä vastaus turhauttaa, suututtaa tai loukkaa potilaan tunteita, edellyttää hoitajalta mukavuutta sadististen tunteiden kanssa, koska yksi aiheuttaa kipua toiselle. Ehdotamme, että laajalti tunnustettu dynaamisen teorian tietoisuuden ja opetuksen väheneminen on jättänyt monet terapeutit tuntemattomiksi ja epämukaviksi tämän yleisen mutta ongelmallisen vastatransferenssivasteen kanssa.
Vallan ja kontrollin kysymykset voivat myös selittää lopettamisvaikeuksia. Jotkut terapeutit saattavat olla haluttomia luopumaan valta-asemasta potilaaseen nähden ja jatkavat siksi sen säilyttämistä.
Konsultaatiokammo. Huomattava määrä tapauksia, joissa olemme konsultoineet, paljastaa hoitajan erittäin häiritsevän haluttomuuden hankkia konsultaatiota, mikä rikkoo riskinhallinnan suvereenia periaatetta ”älä koskaan murehdi yksin”. Tämä haluttomuus johtuu empiirisesti kolmesta pääasiallisesta lähteestä: häpeän ja syyllisyyden tunteet siitä, mitä terapiassa on jo tapahtunut; pelko raportoinnin seurauksista (johtokunnalle tai eettisille toimikunnille), jos yksityiskohdat paljastuvat; ja, mikä vielä valitettavampaa, pelko siitä, että konsultti käskee terapeuttia irtautumaan suhteesta.
Epäonnistuminen lopettamisen ylläpitämisessä. Vaikka joustavuus ja neuvotteluhalukkuus ovatkin hyvän terapian tunnusmerkkejä, tarpeellinen ja indikoitu lopettaminen olisi pidettävä yllä, jopa vastoin potilaan psykologisia ja muita paineita perua se, täynnä lupauksia muutoksesta, kuten esimerkkitapauksessa. Jotkut potilaat saattavat yrittää painostaa nykyistä terapeuttia kieltäytymällä tapaamasta seuraavia terapeutteja, vaikka se onkin potilaan oma valinta. Konsultaatiosta voi olla apua terapeutin päättäväisyyden vahvistamisessa.
Dokumentointikysymykset. Asianmukainen dokumentointi on erittäin tärkeää kuvatuissa lataustilanteissa, mutta kokemuksemme mukaan kirjaus voi leikata kahteen suuntaan. Potilaan sopimattoman käyttäytymisen kirjaaminen ja se, että potilas ei ole kyennyt korjaamaan tällaista käyttäytymistä runsaan ajan ja avun jälkeen, voi olla erittäin hyödyllistä kumottaessa väitteitä huolimattomuudesta tai hylkäämisestä. Kaikkien potilaalle ja potilaalta tulleiden kirjeiden ja sähköpostiviestien merkitsemisellä asiakirjoihin vältetään se vaikutelma, että mahdollisesti vahingollista materiaalia salataan. Terapeutin lähettämät sähköpostit ja kirjeet, joissa esiintyy sopimatonta sävyä, liiallista epävirallisuutta, vihjauksia läheisyydestä ja hellyydenosoituksia, ovat kuitenkin pikemminkin vahingollisia kuin suojaavia.
Tarve lopettaa. Jopa ne terapeutit, jotka eivät ole erittäin pakonomaisia, saattavat ilmaista ymmärrettävää halua saattaa loppuun se, minkä ovat aloittaneet: he vastustavat ajatusta lopettamisesta ennen kuin terapia on ”valmis”. Tämä näkemys toimii voimakkaana pelotteena välttämättömälle lopettamiselle.
Epäilyksen hyöty. Tietoon perustuvan suostumuksen palveluksessa olisi aina ensin pyrittävä neuvottelemaan allianssiin perustuva, rajoja kunnioittava terapiasuhde. Ammatillisista rajoista olisi annettava selkeät selitykset vapaasti. Lukuun ottamatta fyysistä hyökkäystä tai potilaan vakavaa uhkaa, joka voi vaatia terapian äkillistä lopettamista, useimmista lopettamisista olisi keskusteltava etukäteen, niistä olisi neuvoteltava ja ne olisi toteutettava ammattimaisessa prosessissa. Vastuullinen lopettaminen, johon liittyy asianmukainen lähete, ei ole hylkäämistä.
Suositukset
Terapeutin ja potilaan välisen suhteen monimutkaisuuden vuoksi tässä lyhyessä katsauksessa voidaan vain viitata tiettyihin tunnettuihin ongelmakohtiin; se ei voi kattaa koko asiaa kattavasti. Tämän ongelman yleisyys terapeuttien ongelmiin johtavana tekijänä vaatii kuitenkin ainakin varoituksen.
Kaikki me, jotka pyrimme olemaan hyviä terapeutteja, haluamme olla avuliaita, pysyä potilaan rinnalla vaikeiden aikojen läpi, saattaa kerran aloitetun työn loppuun ja auttaa potilasta täyttämään kliiniset tarpeensa. Emme kuitenkaan voi auttaa kaikkia, ja joissakin tapauksissa meidän on ehkä lopetettava. Lopettaminen on itse asiassa vaikeaa, varsinkin alalla, joka perustuu pitkälti kestäviin suhteisiin. Tietyissä tilanteissa se on kuitenkin välttämätöntä. Kaikki eivät voi hoitaa kaikkia; kaikkia ei voi hoitaa. Tässä esitettyjen seikkojen tiedostamisesta voi olla apua kliinikoille, jotka kamppailevat pohjimmiltaan sovittamattomien erimielisyyksien kanssa potilaidensa kanssa. Lääketieteellisen etiikan periaatteiden ja erityisesti psykiatriaan sovellettavien huomautusten kohdassa 6 todetaan10:
Lääkärin on asianmukaista hoitoa antaessaan, hätätapauksia lukuun ottamatta, voitava vapaasti valita, ketä hän palvelee, kenen kanssa hän tekee yhteistyötä ja missä ympäristössä hän antaa hoitoa.
Samankaltaisia säännöksiä on muillakin käyttäytymisterveydenhuollon erikoisaloilla.
Eräässä lähestymistavassa terapeutti kuvaa terapian alussa hoitosuunnitelman, jossa edellytetään sellaisia perusasioita kuin istuntojen oikea-aikaisuus, rajoitetut puhelinsoitot hätätapauksia varten, aiempien potilastietojen luovuttaminen ja rajoja kunnioittava lähestymistapa jatkossa. Potilaalta pyydetään (ja yleensä annetaan) suostumus tähän suunnitelmaan. Jos suunnitelmaa rikotaan, terapeutti selittää, että potilas rikkoo sovittua hoitosuunnitelmaa, eikä terapeutti voi jatkaa hoitoa näillä ehdoilla. Tällainen lähestymistapa tekee tietoon perustuvasta suostumuksesta sopimuksen ytimen, kuten sen pitäisikin olla.
Konsultaation välttäminen on erityinen ongelma. Me kaikki epäröimme jonkin verran paljastaa työmme tarkastelun kohteeksi, mutta konsultoinnin merkitystä ja selkeää arvoa, ei ainoastaan neuvonnan vaan myös suojelun kannalta, olisi korostettava harjoittelijoille ja rohkaistava vertaisiaan ammatinharjoittajien keskuudessa. Riippumatta siitä, konsultoidaanko pelosta vai ei, konsultointia ei pitäisi koskaan pelätä. Potilasta, joka kieltäytyy konsultaatiosta, olisi painokkaasti kehotettava noudattamaan tätä neuvoa. (Vastaavasti potilaan tulisi harkita lopettamista lääkärin kanssa, joka kieltäytyy konsultaatiosta.)
Kriisissä olevat lääkärit unohtavat joskus tämän seikan: jos tajuaa harjoittavansa, millä keinoin tahansa, hoitoa oman hoitostandardinsa alapuolella, ei voi puolustautua sillä, että hoitokäytäntö on tarvittavan hoitostandardin yläpuolella. Riippumatta siitä, kuinka pitkälle pelkäätte menneenne harhaan, koskaan ei ole liian myöhäistä muuttaa tapojanne potilaan hyvinvoinnin palvelemiseksi.
Harvinaiset asiat ovat kuvatuissa tilanteissa yhtä arvokkaita kuin kokeneen terveydenhuolto-oikeudellisen lakimiehen – mieluiten psykiatrisiin kysymyksiin perehtyneen lakimiehen – neuvot. Arvokkaiden neuvojen lisäksi asianajaja voi kirjoittaa potilaille irtisanomiskirjeitä ja puuttua asiaan, jos potilas kieltäytyy lopettamasta, uhkailee, soittaa kohtuuttomasti tai täyttää puhelinvastaajasi siinä määrin, että se on häirintää tai muuta rikollista toimintaa.
Yhteenvetona voidaan todeta, että kliinikoiden on ymmärrettävä, että joissakin tapauksissa paras terapia on irtipäästäminen.
1. Levinson H. Psykoterapian lopettaminen: joitakin keskeisiä kysymyksiä. Social Casework. 1977;58:480-489.
2. Hynan DJ. Asiakkaan syyt ja hoitokokemukset, jotka vaikuttavat psykoterapian lopettamiseen.J Clin Psychol. 1990;46:891-895.
3. Hiatt H. Psykoterapian lopettamisen ongelma. Am J Psychother. 1965;19:607-615.
4. Martin ES, Schurtman R. Termination anxiety asit affects the therapist. Psychotherapy. 1985;22:92-96.
5. Dewald PA. Psykoterapian lopettaminen. Psychiatry Dig. 1967;28:33-43.
6. Gutheil TG, Brodsky A. Rajojen rikkomisen ehkäiseminen kliinisessä käytännössä. New York: Guilford Press; 2008
7. Gutheil TG, Gabbard GO. Rajan käsite kliinisessä harjoittelussa: teoreettisia ja riskienhallinnan ulottuvuuksia. Am J Psychiatry. 1993;150:188-196.
8. Gutheil TG. Lääketieteelliset sudenkuopat rajatilapotilaiden hoidossa. Am J Psychiatry. 1985;142:9-14.
9. Norris DM, Gutheil TG, Strasburger LH. This couldn’t happen to me: rajaongelmat ja seksuaalinen väärinkäytös psykoterapiasuhteessa. Psychiatr Serv. 2003;54:517-522.
10. American Psychiatric Association. The Principles of Medical Ethics With Annotations Special Applicable to Psychiatry. Arlington, VA: American Psychiatric Publishing; 2010.