Alai

David A. Sherris, MD; Jon Fuerstenberg, MD: Daniel Danaher. MD, PhD; Peter A. IIilgee, MD

Tavoite: Raportoida tekniikoista, jotka ovat onnistuneet nenän kolumellan rekonstruktiossa.

Menetelmät: Retrospektiivinen sairauskarttatarkastelu potilaista, joille kaksi meistä (D.A.S. ja P.A.H.) oli tehnyt kolumellan rekonstruktion 1. tammikuuta 1982 ja 31. joulukuuta 2000 välisenä aikana. Kasvojen plastiikkakirurgit, jotka oli naamioitu tapauksille, tutkivat valokuvat ennen kasvaimen resektiota tai traumaa, resektion tai trauman jälkeen ja rekonstruktion jälkeen, ja ne arvioitiin 10 cm:n visuaalisella analogisella asteikolla.

Tulos: Tunnistettiin kuusitoista potilasta, joista suurimmalle osalle oli korjattu kolumellaariset defektit otsaläpällä, nasolabiaaliläpällä. tai nasofacial sulcus -läpällä. Keskimääräinen parannus 10 cm:n visuaalisella analogia-asteikolla oli 2,0 ennen kasvaimen resektiota tai traumaa ja rekonstruktion jälkeen ja 5,0 kasvaimen resektiosta tai traumasta ja rekonstruktion jälkeen.

Johtopäätös: Ihosiirteet, komposiittisiirteet ja useat läpät. mukaan lukien nasolabiaaliset, nasofacial sulcus ja otsaläpät, ovat käyttökelpoisia korjattaessa nenän kolumellan defektejä.

Nenän rekonstruktiota on tehty vuosisatojen ajan, ensimmäiset rekonstruktiot tapahtuivat jo ennen vuotta 500 eaa.’ Nykyaikana rekonstruktiokäytäntöä ovat kehittäneet sellaiset kirurgit kuin Burget ja Menick,’ jotka ehdottivat nenän rekonstruktiota koskevaa alayksikön periaatteen. He havaitsivat, että nenän pehmytkudosten ja luisten ääriviivojen muutokset johtivat erillisiin, johdonmukaisiin nenän alayksiköihin, joihin kuuluivat selkä, kärki, columella, 2 sivuseinää, 2 nenäliuskaa ja 2 pehmytkudoskolmiota! Kirjoittajat totesivat, että jos yli 50 prosenttia nenän esteettisestä alayksiköstä puuttuu, oli parempi resektioida loput alayksiköstä ja rekonstruoida se kokonaisuudessaan. Tässä artikkelissa keskitytään nenän kolumellaarisen alayksikön rekonstruktioon.

Nenän kolumellaarinen alayksikkö on perinteisesti ollut vaikeasti korjattava alayksikkö sen ainutlaatuisten ääriviivojen, viereisen ihon rajallisen saatavuuden ja heikon verisuonituksen vuoksi. Kirjallisuudessa on vain vähän raportoituja tapauksia.’-° Uudelleen esitettyjä lähestymistapoja ovat muun muassa kokopaksuisten ihonsiirtojen, korvasta peräisin olevien komposiittisiirtojen, nasolabiaalisten läppien, nasofaskiaalisten läppien ja otsaläppien käyttö.’-’ Nasolabiaaliset läpät, yksipuoliset, molemminpuoliset tai kaksipuoliset, ovat yleisimmin kuvattuja.’-’

Katsoimme läpi kolumellan rekonstruktiot, jotka olimme tehneet kumpikin kahdesta jäsenestämme (D.A.S. ja P.A.H.). Useita tekniikoita kuvataan sekä rekonstruktioita koskevia seurantatietoja. Näiden kolumellan rekonstruktioiden pitkän aikavälin esteettiset ja toiminnalliset tulokset raportoidaan.

TULOKSET

Tunnistettiin 16 potilasta, jotka täyttivät sisäänottokriteerit. Korjatut viat vaihtelivat yksittäisistä kolumellaarivioista lähes täydellisiin rinektomioihin. Ihosyövän resektio oli vallitseva syy, jonka vuoksi kolumellan rekonstruktiota tarvittiin (taulukko 1). Vaikka useilla potilailla oli pieniä vikoja, suurimmalla osalla oli merkittäviä vikoja, jotka koskivat useita nenän alayksiköitä ja kudoskerroksia (taulukko 2). Otsaläpät olivat yleisimmät käytetyt läpät, ja niitä seurasivat nasofacial sulcus -läpät ja nasolabiaaliläpät (taulukko 3). Rekonstruktioiden tulokset pisteytettiin 0-10 cm:n visuaalisella analogia-asteikolla (taulukko 4). Kahdellatoista potilaasta 16:sta oli saatavilla postoperatiivisia valokuvia arviointia varten. Kolmella potilaalla ei ollut valokuvia, ja yhdellä potilaalla oli valokuva ainoastaan viasta. Arvioiduista 12:sta 3:lla oli valokuvat ennen resektiota ja

POTILAAT JA MENETELMÄT

Tämä tutkimus oli retrospektiivinen sairauskarttatutkimus potilaista, joille oli tehty nenän rekonstruktio, johon oli osallistunut nenäkolumella, kahden meistä (D.A.S. ja P.A.H.) toimesta tammikuun 1. päivän I. päivän 1982 ja joulukuun 31. päivän 2000 välillä. Columellan osallisuus määritettiin tarkastelemalla kirjallisia leikkausasiakirjoja sekä preoperatiivisia ja intraoperatiivisia valokuvia.

Opinnäytteiden tulokset määritettiin tarkastelemalla uudelleen operatiivisia muistiinpanoja, postoperatiivisia valokuvia ja kliinisiä muistiinpanoja, joissa kerrottiin seurantakäynneistä. Kokeneista kasvokirurgeista koostuvalle paneelille, meitä lukuun ottamatta, näytettiin valokuvia nenästä ennen ja jälkeen leikkauksen, ja heitä pyydettiin arvioimaan nenän esteettisyyttä 10 cm:n visuaalisella analogia-asteikolla keskittyen erityisesti columellaan. Pistemäärä 0 edusti huonointa ulkonäköä ja 10 parasta ulkonäköä.

Nenän columellan rekonstruktiossa käytettiin useita tekniikoita, mukaan lukien otsaläpät, nasolabiaaliset läpät ja nasofacial sulcus -läpät. Seuraavassa on kuvaus näistä tekniikoista. Perusteellisempi kuvaus on yksityiskohtaisesti kirjallisuudessa.

SUOMENLAPPITEKNIIKKA
Paramediaalinen otsaläppä keskitetään vian kontralateraalipuolella olevaan supratrokleaariseen valtimoon; verisuonen tunnistamiseen voidaan käyttää Doppler-ultrasonicografiaa. Läpän muodon määrittämiseen käytetään foliomallia, jonka pituus määräytyy etäisyyden mukaan pedikkelin tyvestä distaaliseen defektikohtaan.

Nenän limakalvoläppiä, epidermiksen sisäänkääntymisläppiä ja väliseinäläppiä voidaan käyttää nenän limakalvoon. Joissakin tapauksissa, joissa on mukana columella ja kaudaalinen väliseinä, rekonstruktioon käytettyä läppää voidaan käyttää kaudaalisen väliseinän nenän limakalvona. Nenän rustorakenne rakennetaan uudelleen autogeenisilla rustosiirteillä. Otsaläpän distaalinen kolmannes ohennetaan ihonalaiseen kerrokseen asti ennen sen asettamista. Tupakoitsijoiden kohdalla on noudatettava varovaisuutta, sillä tämä ohentaminen voi lisätä distaalisen läpän nekroosin riskiä. Jos läpän mukana otetaan karvapeitteistä ihoa, karvatupet on leikattava tai kynittävä alhaalta ennen läpän asettamista. Luovutuskohta suljetaan yleensä juoksevalla W-plastialla ja molemminpuolisilla otsaläpillä. Suuret luovuttajan defektit voidaan sulkea osittain, ja syntyneen defektin annetaan sulkeutua sekundaarisen paranemisen avulla useiden viikkojen aikana.

Noin kolme viikkoa myöhemmin pedicle jaetaan ja loput läpän osasta ohennetaan dermikseen ja asetetaan. Tarvittaessa koko nenäyksikkö dermabradoidaan noin 4-6 viikon kuluttua alkuperäisestä rekonstruktiosta. Toisinaan rekonstruoidun alueen pieni tarkistus tehdään 3 kuukauden tai 1 vuoden kuluttua. Jos läppään kasvaa karvoja sen distaalisimmalle puolelle, tämä voidaan hoitaa elektrolyysillä tai laserkarvojen poistolla.

NASOLABIAALILÄPÄN TEKNIIKKA
Kaksivaiheisen, ylempänä sijaitsevan nasolabiaalisen (melolabiaalisen) läpän malli luodaan samaan tapaan kuin otsaläpän menetelmässä.10 Läpän inferiorinen reuna on nasolabiaalinen (melolabiaalinen) rypytys. Nasolabiaalinen läppä viilletään ihon läpi, ja sen distaalinen pää nostetaan ihonalaisessa tasossa kasvojen lihaksiston yläpuolelle. Proksimaalinen, mediaalinen iho jätetään koskemattomaksi ihonalaiseksi pedikkeliksi. Näin läppä on hieman banaanin muotoinen. Do-nor-kohta suljetaan etenemällä poskilaipalla nasolabiaaliseen uurteeseen. Kahden tai kolmen viikon kuluttua pedaali jaetaan ja läppä ohennetaan ja asetetaan sisään. Pedaali leikataan ja suljetaan nasolabiaalihalkiossa.

NASOFACIAL SULCUS -LAPPITEKNIIKKA
Tämä on yhden meistä (P.A.H.) kehittämä uusi läppätekniikka. Elliptinen viilto tehdään nasofacial sulcusiin hieman mediaalisen canthuksen alapuolelle. Viilto viedään luukalvoon asti mediaalisesti ja lateraalisesti. Inferiorisesti viilto tehdään ihonalaiskudokseen lihastason alapuolelle (kuva 1). Leikkaus läpän alapuolella tehdään pinnallisessa ihonalaiskudoksessa ensisijaisesti tylpällä leikkauksella, jotta vältetään kasvojen valtimoiden ja laskimoiden vahingoittuminen. Kasvovaltimo, laskimo ja sijoittavat lihaskudokset eristetään alarihalkiota alempana. Läpän leikkauksen ylempi pää viedään luukalvoon asti ja sitten syvälle läpän sisään. Läpän yläpäässä olevat kulmikkaat verisuonet jaetaan, ja hemostaasiin käytetään bipolaarista kauteria. Tämän jälkeen tehdään viilto ipsilateraalista sieraimen kynnystä pitkin, ja luodaan ihonalainen tunneli, joka yhdistyy alariharjun viereiseen tunneliin (kuva 2). Tässä vaiheessa elliptinen ihosaareke vedetään ihonalaisen tunnelin läpi ja kolumellaarisen defektin sisään. Kun ihosaareke on vedetty sieraimen kynnyksen läpi, se kiedotaan autogeenisen rustopalan ympärille, jota käytetään tarvittaessa kolumellaarisena tukijalkana kärjen tukemiseksi tai kolumellaarisen ääriviivan muotoilemiseksi, ja ommellaan paikalleen. Näin muodostuu putkimainen rakenne. Luovutuskohta suljetaan ensisijaisesti.

Rekonstruktion jälkeen 4:llä oli valokuvat defektistä ja rekonstruktion jälkeen, 4:llä oli kaikki kolme valokuvaa (ennen, defekti ja rekonstruktion jälkeen), ja yhdellä oli valokuvat vain rekonstruktion jälkeen. Esteettisistä tuloksista on yhteenveto taulukossa 4.

Potilaiden keskimääräinen dokumentoitu seuranta oli 17,2 kuukautta (vaihteluväli 1-30 kuukautta) rekonstruktion jälkeen. Rekonstruktioista johtuvia komplikaatioita olivat sieraimen ahtauma, 3, etäpesäke, 2, toimintakyvyn heikkeneminen, 2, ja sarveiskalvon hiertymät, I . Siirrettä tai läppää ei epäonnistunut. Seuraavat kaksi tapausta havainnollistavat käytettyjä menetelmiä ja kolumellan rekonstruktioiden tuloksia.

TAPASTAUS 1
4-vuotiaalle valkoihoiselle pojalle oli useita vuosia aiemmin tehty choanal atresian korjaus. Molemminpuoliset stentit oli sidottu columellan pohjan poikki, mikä johti paineen aiheuttamaan nekroosiin ja lopulta columellan ja väliseinän kudoksen häviämiseen (kuva 3). Hänellä ei ollut nenän tukkeutumista eikä muuta merkittävää lääketieteellistä tai kirurgista historiaa. 1,5 X 2,0 cm:n kokoisen kaudaalisen väliseinän perforaation korjaamista lykättiin, mutta columellan rekonstruktiota suositeltiin.

Nenän ja kasvojen sulcus-läppä suoritettiin kohdassa ”Potilaat ja menetelmät” kuvatulla tavalla. Nasofaskiaaliseen sulcusiin tehtiin 20 prosenttia columellan tyvestä pidempi jakoviilto (kuva 1). Viilto tehtiin pellenä lihaskudoksen läpi mediaalisesti ja lateraalisesti. Viillon inferiorisen osan iho alleviivattiin alar sulcus alariin asti ihonalaisessa kudoksessa. Sen jälkeen tehtiin viilto oikean sieraimen kynnystä pitkin, ja luotiin ihonalainen tunneli, joka liittyi alarihalkiota ympäröivään tunneliin. Tässä vaiheessa elliptinen ihosaareke mobilisoitiin kulmikkaan verisuonipunoksen päälle ja vedettiin ihonalaisen tunnelin läpi (kuva 2). Kun ihosaareke oli vedetty sieraimen kynnyksen läpi, se kiedottiin korvalehden rustosiirteen ympärille, jota käytettiin kolumellaarisena tukijalkana. Yli kuuden kuukauden kuluttua läppä oli parantunut hyvin, eikä se ollut supistunut, eikä sekundaarisia toimenpiteitä tarvittu (kuva 4).

TAPAUS 2
65-vuotias mies otettiin vastaan 10 vuotta sen jälkeen, kun häneltä oli aiemmin leikattu tyvisolusolmukkeen iho tyvisolusyövän vuoksi ja hänellä oli tehty kokopaksu ihonsiirto rekonstruktio. Hänellä oli 2,4 x 3,0 cm:n kokoinen tyvisolusyöpä, joka koski kolumellaa, kaudaalista väliseinää ja ylähuulta (kuva 5). Hänelle tehtiin Mohsin mikrografinen resektio, jonka tuloksena saatiin kokopaksuinen vika väliseinän etummaiseen kolmannekseen, koko nenäkolumellaan, nenäkärkeen ja ylähuulen keskimmäiseen kolmannekseen (kuva 6). Hänelle tehtiin pert-alar-sirkkelimäiset etenemislaipat ja koko huulen keskipaksuuden poisto (kuva 6 ja kuva 7). Hänelle tehtiin otsalaipalla nenän rekonstruktio. Septumruston rustoa käytettiin yhdistettynä kaudaalisen väliseinän rekonstruktiosiirteenä ja kolumellaarisen tukirangan siirteenä. Conchal-rustoa käytettiin mediaaliseen crural-rekonstruktioon ja kilpityyppiseen kärkisiirrännäiseen. Otsaläppä käännettiin sisäänpäin kaudaalisen väliseinän limakalvopeitteen rekonstruoimiseksi. Otsaläppää käytettiin myös koko nenän kolumellan, kärjen ja selkämyksen pinnoittamiseen. Potilas on kuvassa 1 vuosi leikkauksen jälkeen (kuva 8).

KOMMENTTI

Tietojemme mukaan tämä tutkimus edustaa kirjallisuuden laajinta kokoelmaa columellan rekonstruktiotapauksia. Nämä 16 hyvin dokumentoitua tapausta osoittavat, että tyydyttävät rekonstruktiot ovat mahdollisia useilla tekniikoilla.

TAULUKKO 4. Esteettiset tulokset*
Alaryhmä	Ennen	Virhe	Jälkeen	Ennen Jälkeen	Virheestä jälkikäteen
Virheen koko Vain iho	NA	NA	NA	NA	NA
Nahka, rusto
Nahka, rusto, limakalvo
Käytetty tekniikka (No.) Etupään läppä (8)
Nasolabiaaliset läppä (1)
Nasolabiaalinen läppä (3)	NA			NA
Kokonaisuudessaan

*Tiedot annetaan pistemäärinä välillä 1-10. NA tarkoittaa, että tietoja ei ole saatavilla.

Pelkkää ihoa sisältävissä paksusuolen defekteissä ihonsiirteet ovat kohtuullinen rekonstruktiomenetelmä. Jotkut kirjoittajat kannattavat kondrokutaanisten komposiittikorvasiirrännäisten käyttöä komposiittisissa kolumellaridevaurioissa. Tässä sarjassa ei esitetä yhtään siirtoa, koska hoidetut viat olivat joko pelkkää ihoa sisältäviä tai niihin liittyi niin paljon rakenteellista nenän rustoa (mediaalinen kruraalijalka tai kaudaalinen väliseinä), että kirurgit katsoivat komposiittisiirteen olevan riittämätön rakenteelliseen rekonstruktioon. Lisäksi komposiittisiirteen vastaanottajapohja olisi tyypillisesti vain kohtalaisen verisuonikas, kuten kaudaalinen väliseinä tai vastakkainen mediaalinen kruraalijalka, eikä se välttämättä tukisi siirrettä. Lopuksi on todettava, että läppätekniikat ovat riittävän yksinkertaisia ja luovuttaja-alueen sairastuvuus riittävän pieni, jotta ne olisivat useimmissa tapauksissa hyödyllisempiä.

Useimpiin columellan komposiittivirheisiin otsaläppä, ylempänä sijaitseva kaksivaiheinen nasolabiaalinen (melolabiaalinen) läppä ja nasofacial sulcus -läppä ovat parhaita rekonstruktiovaihtoehtoja. Kaikki läpät osoittautuivat hyödyllisiksi ja luotettaviksi yksinkertaisten ja monimutkaisten nenävikojen korjaamisessa. Kun kolumellaarinen ja nenän kärkiosan alayksiköt ja muut viereiset nenän alayksiköt tai ilman niitä ovat osallisina defektissä, otsaläppä on paras rekonstruktiovaihtoehto. Otsaläpällä voidaan rekonstruoida kaikki mukana olevat nenän alayksiköt.

Pelkästään columellan defekteissä voidaan käyttää kolmea mainittua läppää. Otsaläpän verisuonitus on luultavasti paras, sillä supratrokleaarinen verisuonikimppu syöttää sitä aksiaalisesti, ja se voi olla ensisijainen läppä tupakoitsijoilla tai potilailla, joilla verisuonitus on ongelma. Nasolabiaalinen läppä ja nasofacial sulcus -läppä ovat satunnaisia, aksiaalisesti suuntautuneita supplisiittisiä läppiä. Naisilla tai miehillä, joilla on kevyet kasvokarvat, nasolabiaalinen läppä soveltuu erinomaisesti columellan ja kaudaalisen väliseinän limakalvon rekonstruointiin. Toisinaan nasolabiaaliläpällä rekonstruoitu columella poikkeaa pedikkelin puolelle läpän supistumisen seurauksena paranemisvaiheessa. Yksi tapa välttää tämä on suunnitella, että läppä on 10-20 % pidempi kuin todellisuudessa tarvitaan, ja asettaa se sitten niin, että pedikkelistä ei aiheudu jännitystä columellaan.

Nenän ja kasvojen sulcus-läppä soveltuu parhaiten potilaille, joilla on ehjä kaudaalinen väliseinä ja joilla on tarkoitus rekonstruoida pelkästään columella. Mediaalinen crura voidaan rekonstruoida läpän sisään käärityllä autogeenisella rustosiirteellä. Tämä läppä on käyttökelpoinen myös potilailla, joille kaksivaiheinen toimenpide on epämiellyttävä.

Viimeiseksi, vaikka Burget ja Menick2 suosittelevat ehjän alayksikön loppuosan poistamista, kun 50 % tai enemmän on mukana defektissä, tämä ei välttämättä päde columellan rekonstruktiossa. Joissakin tapauksissa 50 prosenttia alayksiköstä resekoitiin, erityisesti yhdessä kärjen alayksikön kanssa, ja loput columellan alayksiköstä jätettiin ehjäksi. Näissä tapauksissa tulokset olivat tyydyttäviä, ja columellan poikki oleva arpi parani asianmukaisesti. Koska columella on niin herkkä ja ainutlaatuinen anatominen rakenne, ehjän alayksikön ihon säilyttäminen on hyödyllistä. Kuitenkin, kun 50 % tai enemmän kärjestä on mukana columellar-defektissä, loput kärjen alayksiköstä olisi resekoitava ja rekonstruoitava yhdessä columellar-defektin kanssa, kaikki samalla läpällä (yleensä paramedian otsaläpällä), jos se on mahdollista.

Kuva 6. Kasvain resektion jälkeen. Ylähuulen tumma merkintä merkitsee aluetta, jossa tehtiin täyspaksu resektio huulidefektin ensisijaiseksi sulkemiseksi.

Jos valokuvia oli saatavilla, tuloksia arvioitiin kosmeettisen ulkonäön perusteella. Nenän esteettisyyden arviointi on subjektiivinen mittaus, johon liittyy harhan mahdollisuus. Tästä huolimatta näiden rekonstruktioiden esteettiset tulokset eivät ainoastaan vastanneet predefektiä edeltänyttä ulkonäköä, vaan osoittivat myös nenän estetiikan ilmeistä paranemista kaikissa tapauksissa. Ryhmän pienen koon vuoksi tässä tutkimuksessa ei voitu tehdä tilastollista analyysia. Toiminnan osalta kaksi potilasta 16:sta valitti rekonstruktioon liittyvää nenän tukkeutumista. Tämä ryhmä edusti kahta kolmasosaa potilaista, joilla oli sieraimen ahtauma, joka johtui läpän turvotuksesta tai supistumisesta. Nenäaukon ahtauma on yleisin kolumellan rekonstruktion komplikaatio.

Johtopäätöksenä tuloksemme osoittavat, että paramediaalista otsaläppää, nasolabiaalista läppää ja nasofacial sulcus -läppää voidaan käyttää tehokkaasti nenän kolumellan rekonstruointiin. Läpät ovat luotettavia ja tulokset esteettisesti ja toiminnallisesti hyväksyttäviä.

Hyväksytty julkaistavaksi 10. heinäkuuta 2001.

Kiitämme Denise Rogersia avusta potilastietojen keräämisessä ja Kelly Amunrudia käsikirjoituksen laatimisesta.

Vastaava kirjoittaja ja uusintapainokset: David A. Sherris, MD, Division of Facial Plastic Surgery, Department of Otorhinolaryngology, Mayo Clinic, 200 First St SW, Rochester, MN 5590.5 (e-mail_ sherris.david@mayo. eau).

Nichter LS, Morgan RF, Nichter MA. Intialaisten menetelmien vaikutus nenän totaaliseen rekonstruktioon. Clin Plast Surg. 1983;10:635-647.

Rurget GC, Menick FJ. Aliyksikköperiaate nenän rekonstruktiossa. Plast Reconstr Surg. 1985:76:239-247.

Smith V, Papay FA. Kirurgiset vaihtoehdot paksusuolen rekonstruktiossa. Otolaryngol Head Neck Surg. 1999;120:947-951.

Ozkus I, Cek DI, Ozkus K. The use of bifid nasolabial flaps In the reconstruction of the nose and columella. Ann Plast Surg. 1992;29:461-463.

Yanai A, Nagata 5, Tanaka H. Columellan rekonstruktio bilateraalisilla nasolabiaalilaipoilla. Plast Reconstr Surg. 198617:129-131.

Dolan R, Arena S. Columellan totaalisen defektin rekonstruktio. Laryngoscope. 1995:105:1141-1143.

MacFarlane DF, Goldberg EH. Nenänpohjan transpositioläppä distaalisen nenän/kolumellan defektien korjauksessa. Dermatol Surg. 1998;24.1085-1086.

Quatela VC, Sherris DA, Rounds MF. Esteettiset hienosäädöt otsalohkon nenän rekonstruktiossa. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 1995;121:1106-1113.

Zitelli JA. Fazio MJ. Nenän rekonstruktio paikallisilla läpillä. JDermatol Surg OncoL 1991:17:184-189.

Larrabee WF, Sherris DA. Kasvojen rekonstruktion periaatteet. Philadelphia .. Pa: Lippincott-Raven, 1995.,