Alai

Abstract

Eristysvarotoimien tarkoituksena on minimoida taudinaiheuttajien siirtyminen ja vähentää sairaalainfektioita. Viime aikoina eristämistoimenpiteiden tehokkuus on kyseenalaistettu, koska riskeistä on saatu yhä enemmän näyttöä. Nämä oletetut haitat jaetaan mitattavissa oleviin rahallisiin kustannuksiin (eli kirjaimellisesti järjestelmälle aiheutuviin kustannuksiin) ja kliinisesti merkittäviin mutta vaikeammin mitattavissa oleviin kustannuksiin (eli potilaalle aiheutuviin ”kustannuksiin”). Kirjoittajat tarkastelevat myös lyhyesti eristämisen lopettamista ja vaihtoehtoja eristämiselle. Tässä katsauksessa ei vastusteta asianmukaista eristämistä tai varotoimenpiteitä, vaan ainoastaan sitä, että kirjoittajat ottavat huomioon sekä riskit että hyödyt ja levittävät ajantasaista tietoa. Heidän potilaskeskeinen tavoitteensa on vähentää riskejä niiden osalta, jotka todella tarvitsevat eristämistä, ja lopettaa eristäminen heti, kun se on turvallista ja tarkoituksenmukaista.

”Eristäminen on ihmiselle kurjuuden summa.”
Thomas Carlyle (1800-luvun skotlantilainen filosofi)

1. Johdanto

Isoleerausvarotoimia (IP) käytetään taudinaiheuttajien siirtymisen ja sairaalainfektioiden minimoimiseksi. Kolme tärkeintä käyttöaihetta ovat (i) mikro-organismit, joilla on antibioottiresistenssi (esim. metisilliinille resistentti Staphylococcus aureus (MRSA), vankomysiinille resistentti enterokokki (VRE) ja laajennetun spektrin beetalaktamaasia (ESBL) erittävät organismit), (ii) mikro-organismit, joilla on suuri tarttuvuus (esim, Clostridium difficile (C Diff), Mycobacterium tuberculosis (TB), norovirus ja influenssavirus) ja iii) mikro-organismit, joilla on korkea virulenssi (esim. vakava akuutti hengitystieoireyhtymä (SARS) ja Ebola-virustauti (EVD)).

Erilaisia mikro-organismeja ja eri sisäisiä jalostusprosesseja voi olla vaikea verrata toisiinsa (taulukko 1). Suuntaviivat viittaavat kuitenkin siihen, että IP:t ”toimivat”, eli niiden käyttöön liittyy tartuntojen väheneminen ja pienempi sairastuvuus . Näin ollen integroidut lääkkeet ovat laajalle levinneet ja saavat laajaa kannatusta. Nykyiset ohjeet on yleisesti hyväksytty intuitiivisiksi, ja vanhemmissa tutkimuksissa on todettu, että kosketusvarotoimilla voidaan ehkäistä MRSA-infektioita ja että ne ovat kustannustehokkaita . Vuonna 2004 British Medical Journal -lehdessä julkaistussa katsauksessa todettiin kuitenkin, että asia ei ole yksinkertainen. Vaikka suojaimet voivat vähentää tartuntoja, hyödyistä ja haitoista on ristiriitaisia tietoja. Keskustelulle on kuitenkin tilaa ja lisätutkimuksia tarvitaan.

Eristämiseen liittyy monia oletettuja haittoja, jotka on suhteutettava oletettuihin hyötyihin. Näihin kuuluvat mitattavissa olevat rahalliset kustannukset (eli kirjaimelliset kustannukset järjestelmälle) sekä kliinisesti merkittävät, mutta vaikeammin mitattavissa olevat kustannukset (eli ”kustannukset” potilaalle), ja niitä käsitellään tässä katsauksessa. Tässä asiakirjassa ei vastusteta käsienpesua, emmekä väitä, että sisäiset jalostusmenetelmät aiheuttaisivat lopullisesti huonompia hoitotuloksia. MRSA:n ja VRE:n kaltaisten mikro-organismien osalta on kuitenkin havaittavissa kasvava yhteys IP:n ja lisääntyneiden komplikaatioiden välillä (ks. jäljempänä). Emme myöskään vastusta IP:tä virulenttien mikro-organismien, kuten EVD:n, osalta, vaikka kirjoittajat ovatkin kyseenalaistaneet, onko huoli liioiteltu. Sen sijaan tieto siitä, että IP:llä on myös haittapuolensa, on kliinisesti tärkeää, jotta voidaan vähentää riskejä niiden potilaiden osalta, jotka todella tarvitsevat eristämistä, ja jotta eristäminen voidaan lopettaa heti, kun se on turvallista. Tavoitteena on optimoida potilasturvallisuus ja samalla edistää potilaskeskeistä hoitoa.

2. Potilaiden eristämisen rahalliset kustannukset järjestelmälle

Käytämme rajallisia resursseja aina, kun seulomme ja eristämme. Tarkkojen dollarimääräisten summien määrittäminen on kuitenkin vaikeaa. Tämä johtuu niin monista muuttujista: mikro-organismit vaihtelevat, seulontamenetelmät vaihtelevat ja eristysvälineet vaihtelevat (taulukko 1). On myös mahdollisia ”piilokustannuksia”, kuten terveydenhuoltohenkilöstön työaika (eli suojavarusteiden pukemiseen ja riisumiseen kuluva aika). Lisäksi on infektioiden torjuntahenkilöstön palkkaamisesta aiheutuvat kustannukset. Kustannuksia aiheutuu myös seurannasta ja uusintatesteistä sekä siitä, että eristettyjä ja ei-eristettyjä potilaita ei voida sijoittaa samaan huoneeseen.

Kustannuksia voi aiheutua myös kustannuksista, joita ei ole laskettu mukaan, kuten viivästyneestä kotiutuksesta, vältettävissä olevista teho-osastopäivistä ja lykätyistä leikkauksista. Vaikka resistentin organismin esiintyminen voi liittyä potilaan lisääntyneeseen haurauteen tai tautitaakkaan, IP-potilaat pysyivät tertiäärikeskuksissa pidempään odottaessaan siirtoa: keskimäärin 10,9 päivää verrattuna 4,3 päivään . Kustannuksia koskevassa kirjallisuudessa on keskitytty MRSA:han ja VRE:hen. Näiden kahden mikro-organismin osalta eristämiseen liittyvät keskimääräiset kustannukset ovat 400-2000 dollaria positiivista potilasta kohti päivässä. On myös arvioitu, että Kanadan EVD-varotoimet ja -valmistelut ovat ylittäneet 90 miljoonaa dollaria ja lukemattomia työtunteja ilman, että tähän mennessä olisi sattunut yhtään tapausta.

3. Potilaan eristämisen muut ”kustannukset”

Potilaat saattavat tällä hetkellä myös ”maksaa hintaa” eristämisestä. Esimerkiksi sen osalta, johtavatko sisäiset eristykset potilaiden hoidon laadun heikkenemiseen, tiedot eivät osoita selvää syy-yhteyttä, mutta viittaavat negatiivisiin yhteyksiin. Vuonna 2003 tehdyssä JAMA-tutkimuksessa todettiin, että eristetyillä potilailla oli kaksi kertaa suurempi todennäköisyys kokea haittatapahtuma sairaalahoidon aikana (31 vs. 15 haittatapahtumaa tuhatta päivää kohden; ) ja seitsemän kertaa suurempi todennäköisyys kokea ehkäistävissä oleva haittatapahtuma (20 vs. 3 haittatapahtumaa tuhatta päivää kohden; ) . Haittatapahtumiin kuuluivat lisääntyneet kaatumiset, painehaavat sekä neste- ja elektrolyyttivirheet. Eristäminen voi liittyä myös potilastyytyväisyyden vähenemiseen. Esimerkiksi virallisten valitusten määrä laitosta kohtaan oli suurempi: 8 % eristetyistä potilaista ja alle 1 % ei-eristetyistä potilaista.

Vertailtaessa ei-eristettyihin potilaisiin eristetyt potilaat saavat vähemmän huomiota terveydenhuollon työntekijöiltä (HCW). Tähän sisältyy keskimäärin noin 50 prosenttia vähemmän huoneeseen menemisiä, 50 prosenttia vähemmän huoneessa vietettyä aikaa ja 50 prosenttia vähemmän fyysistä kontaktia. Sairaanhoitajat eivät kirjanneet elintoimintoja yhtä usein, ja lääkärit antoivat puolet harvemmin tilannekatsauksen. Hoitavat lääkärit tutkivat IP-potilaita myös puolet harvemmin, ja harjoittelijat käyttivät heihin keskimäärin 25 prosenttia vähemmän aikaa. On selvää, että hoitohenkilökunnan on kaksinkertaistettava ponnistelunsa eristyksissä olevien potilaiden kohdalla .

IP-potilaat saivat myös 23 prosenttia vähemmän yhteydenottoja vierailijoilta kuin ei-eristyksissä olevat potilaat . Krooninen sairaus liittyy jo nyt sosiaalisesti eristäytyneisyyden tunteeseen . Hyvää tarkoittavat IP-potilaat saattavat kuitenkin pahentaa sosiaalista eristyneisyyttä kirjaimellisella eristyneisyydellä. Vaikka tietoja on vain vähän, integroitujen ovien käyttö saattaa lisätä potilaan haavoittuvuuden tunnetta aikana, jolloin useimmat ihmiset kaipaavat sosiaalisia yhteyksiä. Vaikka eristäminen onkin spekulatiivista, se saattaa jopa saada potilaat tuntemaan itsensä ”epäpuhtaiksi” tai jopa ”huomiota ansaitsemattomiksi”. Vuonna 2015 julkaistussa provokatiivisessa New England Journal of Medicine (NEJM) -lehden pääkirjoituksessa esitetään myös, että karanteenin uhka voisi estää potilaita hakeutumasta avun piiriin.

Monissa tutkimuksissa on osoitettu, että eristetyillä potilailla on enemmän masennusta. Suurimmassa näistä seurattiin yli 70 000 potilasta yli kahden vuoden ajan . Day et al. havaitsivat, että muussa kuin tehohoitoyksikössä (ICU) masennusta esiintyi 40 prosenttia enemmän potilailla, jotka olivat kosketusvarotoimissa. Sen sijaan tässä tutkimuksessa ei havaittu yhteyttä masennuksen ja teho-osastolle joutumisen välillä. Itse asiassa teho-osastolle ottamiseen liittyvä lisääntynyt hoitohenkilökunnan kontakti (yleensä aina vähintään yksi hoitaja kahta potilasta kohden) ja tiheämmät arvioinnit (yleensä aina vähintään elintoimintojen mittaukset neljän tunnin välein) saattavat lieventää teho-osaston masennusta. Tästä huolimatta se korostaa jälleen kerran, että potilaamme tarvitsevat muutakin kuin kognitiivisia kykyjämme: heidän on tunnettava, että heistä välitetään.

IP:t voivat liittyä myös deliriumin lisääntyneeseen määrään. Tämä saattaa johtua sairauden lisääntyneestä vakavuudesta eristyksissä olevilla potilailla. Vuonna 2012 tehdyssä tutkimuksessa , jossa tarkasteltiin yli 60 000 sairaalahoitoa, todettiin kuitenkin, että kontaktihoidossa olleiden potilaiden deliriumin määrä ei ollut vain hieman lisääntynyt, vaan yli kaksinkertainen kontrolliryhmään verrattuna: 16,1 % verrattuna 7,6 %:iin. Lisäksi eristämisen ja deliriumin välinen yhteys säilyi myös sen jälkeen, kun mahdolliset sekoittavat tekijät, kuten liitännäissairaudet, ikä, sukupuoli, teho-osaston tila ja sairaalahoidon pituus, oli korjattu. Eristetyillä potilailla oli myös pidempi sairaalassaoloaika sekä enemmän psykoosilääkkeiden ja fyysisten rajoitusten käyttöä. Deliriumin tiedetään liittyvän lisääntyneeseen sairastuvuuteen ja kuolleisuuteen . Vähentämällä eristämistä heti, kun se on tarkoituksenmukaista, voimme suojella potilaita vältettävissä olevilta komplikaatioilta.

4. Kannattaako eristäminen siis tehdä?

Hoitohenkilökunta ymmärtää, että heidän työhönsä kuuluu kustannusten (rajallisten resurssien käyttö jne.) punnitseminen hyötyjä vastaan (muiden potilaiden turvaaminen jne.). Provokatiivinen uusi tutkimus kyseenalaistaa sen, mikä aiemmin on saattanut tuntua itsestäänselvyydeltä. MRSA:n integroitujen lääkkeiden tarkoituksena on vähentää MRSA:n leviämistä muihin kuin kolonisoituneisiin potilaisiin ja MRSA:han liittyvien infektioiden esiintymistiheyttä. Oikean tasapainon löytämisellä on merkitystä, koska MRSA on yleisimmin eristetty taudinaiheuttaja, ja jopa 10 %:lla tertiäärisen hoidon potilaista on MRSA-kolonisaatio. Sekä osastoilla että teho-osastoilla saadut tiedot viittaavat kuitenkin siihen, että MRSA:n seulonnalla, eristämisellä ja kosketusvarotoimilla ei vakuuttavasti saavuteta näitä tavoitteita . Esimerkiksi vuonna 2011 tehdyssä NEJM:n klusterirandomisoidussa ICU-tutkimuksessa ei havaittu merkittävää muutosta MRSA-kolonisaation ja MRSA:han liittyvien infektioiden määrässä laajennetuilla ja ilman laajennettuja suojavarotoimia: 16,0 % vs. 13,5 %, .

Edellä mainitussa artikkelissa todettiin myös, että VRE-kolonisaatio, infektio ja leviäminen eivät vähentyneet teho-osastopotilailla viljelyyn perustuvan aktiivisen seurannan ja laajennettujen suojavarotoimien jälkeen. Myöskään kontrolliryhmässä ei tapahtunut lisääntymistä. IP:stä saatavan hyödyn puuttuminen oli yllättävää, koska valvonnassa tunnistettiin huomattava kolonisoituneiden potilaiden alaryhmä, jota ei muuten olisi tunnistettu. Näyttö on vaihtelevaa muiden kuin teho-osastojen osalta, mutta uudempien tutkimusten valossa ei ole enää ylivoimaista näyttöä siitä, että IP:t saavuttaisivat tavoitteensa.

VRE:n osalta on vähemmän näyttöä VRE:n IP:n tueksi kuin MRSA:n osalta, vaikka VRE:tä on tutkittu paljon vähemmän. Vastaavasti C difficilen ja hengitystievirusten osalta on vielä vähemmän kirjallisuutta, joka tukisi (tai kumoaisi) integroituja lääkkeitä. Näyttää kuitenkin siltä, että potilaat jäävät yleisesti eristykseen, kun hyödyt eivät enää ole riskejä suuremmat. Tämä saattaa johtua siitä, että etulinjan lääkärit (ymmärrettävästi) erehtyvät eristämään potilaita liikaa eivätkä liian vähän. Vaihtoehtoisesti potilaiden eristämisen lopettamisajankohdasta ei ehkä ole riittävästi tietoa tai ohjeita (taulukko 1). Riippumatta siitä, kuinka epäjohdonmukaista integroitujen lääkkeiden soveltaminen on, se saattaa heikentää luottamusta terveydenhuoltojärjestelmään ja sen noudattamista. Esimerkiksi päivystysosastolla voi olla vaikea soveltaa IP:tä tarkasti, ja ne poistetaan yleensä sairaalasta kotiutumisen yhteydessä.

5. Milloin potilaiden eristäminen on tarkoituksenmukaista lopettaa?

MRSA:n ja VRE:n eristämisen lopettamisesta on valitettavasti vain vähän näyttöä. Yhdessä ainoassa, lähinnä asiantuntijalausuntoihin perustuvassa asiakirjassa, jonka Centre of Disease Control Healthcare Infection Control Practises Advisory Committee julkaisi vuonna 1995, todettiin kuitenkin, että eristämisen lopettamiseksi olisi oltava kolme negatiivista MRSA:n suhteen negatiivista nenänäytettä, joista jokaisen välissä olisi oltava yksi viikko. Vastaavasti he suosittelivat kolmea negatiivista peräsuolen pyyhkäisynäytettä VRE:n varalta, myös yhden viikon välein .

Sittemmin vuonna 2002 Byers ja muut tekivät retrospektiivisen kohorttitutkimuksen VRE-kolonisaatiosta (). He totesivat, että niistä 64 prosentista, joista tuli VRE-negatiivisia, 92 prosenttia oli edelleen negatiivisia ensimmäisessä seurantanäytteessä ja 95 prosenttia oli negatiivisia sekä toisessa että kolmannessa seurantanäytteessä . Tämä herättää tällä hetkellä vastausta vailla olevan kysymyksen siitä, onko toisesta ja kolmannesta seurantatäytteestä apua vai haittaa. Toisin sanoen, ovatko ylimääräiset negatiiviset pyyhkäisynäytteet hyödyllinen varotoimenpide vai tarpeeton viivytys?

Ghosh ym. totesivat vuonna 2014 sekä MRSA- että VRE-kolonisaation osalta, että 365 potilaasta, jotka olivat alun perin positiivisia jommallekummalle mikro-organismille (mutteivät molemmille) ja jotka olivat myös sairaalahoidossa 30 päivän ajan, 11 %:lla oli MRSA-negatiivinen ja 18 %:lla VRE-negatiivinen . He arvioivat, että tämä johti 2152 potilaspäivän säästöön potilaan varotoimien osalta vuoden aikana, ja näin ollen uusintatuputtaminen on kustannustehokasta.

6. Onko eristämiselle vaihtoehtoja?

Vuonna 2013 tehdyssä REDUCE MRSA -tutkimuksessa väitetään, että parempi lähestymistapa MRSA:n torjuntaan on dekolonisaatio: mupirosiinin ja klooriheksidiinin käyttö. Huang ym. vertasivat tehohoitopotilaita ja kolmea lähestymistapaa: (i) MRSA:n kolonisoimien potilaiden eristäminen ( = 23 480), (ii) MRSA:n kolonisoimien potilaiden dekolonisaatio ( = 22 105) ja (iii) yleinen dekolonisaatio ilman MRSA-statuksen tarkistamista ( = 26 024). Yleinen dekolonisaatio johti tartuntojen leviämisen vähenemiseen ja kaikkien verenkiertoinfektioiden (ei vain MRSA:n) merkittävään vähenemiseen verrattuna joko kohdennettuun dekolonisaatioon tai seulontaan eristämisen kanssa. Tämä lähestymistapa poisti myös kalliit MRSA:n seulonnat (noin 50 dollaria potilasta kohti) ja kaikki edellä mainitut eristämisestä aiheutuvat kustannukset.

Yleinen dekolonisaatio vähensi MRSA-positiivisten viljelmien määrää 37 prosentilla, vähensi minkä tahansa taudinaiheuttajan aiheuttamia veriteitse tapahtuvia infektioita 44 prosentilla ja esti yhden veriteitse tapahtuvan infektion 99:ää potilasta kohti. Huomionarvoista on, että mupirosiiniresistenssiä ei tutkittu; muut haittavaikutukset olivat kuitenkin vähäisiä: lievä ihoärsytys, vain seitsemällä potilaalla. Toisin kuin MRSA:n osalta, sekä vuonna 2012 julkaistussa kanadalaisessa systemaattisessa katsauksessa että vuonna 2014 julkaistussa Lancet-julkaisussa (Lancet cluster-randomized trial article) todettiin, että VRE:n tai ESBL:n dekolonisaatio ei vähentänyt tartuntoja tai infektioita verrattuna siihen, että dekolonisaatiota ei olisi tehty Kaiken kaikkiaan tutkimukset eivät ole vielä johtaneet laajamittaiseen dekolonisaatioon.

Tekijät ovat todenneet johtopäätöksenä, että tarvitsemme parempaa koulutusta terveydenhuoltohenkilökunnalle, tarvitsemme parempaa selostusta potilailla ja omaisille, ja että mahdollisuuksien mukaan on vältettävä, että sairaanhoitajat joutuisivat hoitamaan samanaikaisesti eristettyjä potilaita ja muita potilaita. Butterfieldin mukaan on myös mahdollista ”varovasti vahtia eristettyä potilasta ilman suojapukua ja käsineitä, eli merkitsemällä heti potilashuoneen sisäpuolella oleva alue, jonne voi mennä ilman varotoimia”. Siitä huolimatta eristämiseen ja eristyksen poistamiseen on kiinnitettävä jatkuvaa huomiota.

7. Lopuksi

Tämä lyhyt katsaus ei ole kehotus luopua sisäisistä eristysmenetelmistä eikä sivuuttaa sisäisiä eristysmenetelmiä, kun ne on kerran otettu käyttöön. Vaikuttaa kuitenkin siltä, että kysymys integroiduista lääkkeistä ei ole yksiselitteinen, että suuntaviivoja on tarkistettava säännöllisesti ja että tarvitsemme mekanismin levittämistä varten, jos uutta näyttöä tulee saataville. Samalla kun kaksinkertaistamme ponnistelut käsihygienian parantamiseksi, voisimme myös korostaa epäasianmukaisten integroitujen ovien mahdollisia kielteisiä vaikutuksia. Lopuksi totean, että sairaaloilla on omat käytäntönsä varotoimenpiteiden toteuttamiseksi ja poistamiseksi. Yhtenäisempi lähestymistapa voisi auttaa etulinjan työntekijöitä, voisi standardoida tiedonkeruuta ja voisi lisätä tehokkuutta ja läpimenoa.

Kilpailevat intressit

Tekijät ilmoittavat, ettei heillä ole kilpailevia intressejä.