Source : Gøtzsche PC, Hróbjartsson A. Analogues de la somatostatine pour les hémorragies aiguës des varices œsophagiennes. Base de données Cochrane des revues systématiques 2008, numéro 3. Art. No. : CD000193.
Population étudiée : 2588 sujets avec des saignements de varices œsophagiennes
Points d’évaluation de l’efficacité : Mortalité toutes causes confondues, resaignement, sang transfusé
Points d’aboutissement de l’efficacité : Non évalué
Narrative : L’hémorragie variqueuse œsophagienne aiguë est une cause importante de morbidité et de mortalité chez les patients atteints de cirrhose. Les agents pharmacologiques utilisés pour traiter de telles hémorragies comprennent la somatostatine, un agent vasoactif qui réduit le flux sanguin splanchnique et donc la pression portale.1
L’examen systématique discuté ici2 comprenait 21 essais randomisés avec 2588 sujets au total et comparait les analogues de la somatostatine au placebo ou à l’absence de traitement pour les saignements variqueux. L’examen a révélé que l’ajout de la somatostatine aux soins de routine ne réduisait pas la mortalité toutes causes confondues ou le risque de resaignement, mais réduisait les unités moyennes de sang transfusé de 0,7 unité (intervalle de confiance à 95 % de 0,2 à 1,1) dans les essais à faible risque de biais et de 1,5 unité (95 % Cl de 0,9 à 2,0) dans les essais de mauvaise qualité à risque de biais modéré/élevé.2
Une autre revue systématique et une méta-analyse en réseau, publiées en 2016, ont comparé la somatostatine au placebo, aux inhibiteurs de la pompe à protons et aux antagonistes des récepteurs H2 de l’histamine chez les patients souffrant d’une hémorragie gastro-intestinale haute (non limitée aux saignements variqueux). Les auteurs ont inclus 47 essais randomisés (n=9528), ne rapportant aucun avantage significatif en termes de mortalité toutes causes confondues ou de risque de resaignement,3 ce qui est similaire à la revue Cochrane. La somatostatine n’était pas supérieure aux autres agents pharmacologiques.
Caveats : Parce que les saignements variqueux sont peu fréquents, il est difficile de recruter de nombreux patients de manière consécutive. Comme prévu, il y avait une hétérogénéité clinique et statistique significative au sein et entre les essais dans la méta-analyse. La confirmation endoscopique de l’hémorragie variqueuse a été effectuée dans moins de la moitié des essais. Il y avait également des différences marquées dans le dosage et la durée de l’administration de la somatostatine : les bolus variaient de 0 à 250 microgrammes ; les perfusions allaient jusqu’à 50 microgrammes/heure mais n’étaient parfois pas effectuées ; et la durée allait de 1 à 5 jours. Enfin, aucun effet nocif n’a été suivi ou signalé dans la plupart des essais, et n’a donc pas été inclus dans cette revue. Les analogues de la somatostatine sont généralement bien tolérés mais peuvent avoir des effets secondaires tels que des symptômes gastro-intestinaux transitoires (diarrhée, gêne abdominale, nausées et flatulences) attribués à l’inhibition des sécrétions exocrines pancréatiques.4 De plus, les analogues de la somatostatine inhibent les contractions de la vésicule biliaire et peuvent augmenter le risque de boue biliaire et de calculs biliaires.5 L’exposition de patients déjà malades à ces effets secondaires doit être pondérée dans toute recommandation clinique ou sommaire.
Parmi les analogues de la somatostatine, seul l’octréotide est disponible aux États-Unis et il a été recommandé sous forme d’un bolus IV initial de 50 μg suivi d’une perfusion continue de 50 μg/heure pendant 3 à 5 jours6. Actuellement, un flacon d’octréotide (5 ml, 200 mcg/ml) coûte environ 30 $7
Enfin, si la réduction modeste des besoins en transfusion sanguine est un résultat important, notamment en termes de coûts, d’utilisation des ressources et de risque d’événements indésirables liés aux transfusions, ce critère n’est pas un résultat centré sur le patient. Dans le cas de la somatostatine, une réduction des besoins en transfusion sanguine ne s’est pas traduite par un bénéfice en termes de survie, qui est le résultat le plus important pour le patient dans les hémorragies gastro-intestinales cliniquement significatives.
En résumé, dans cette mise à jour d’un résumé NNT antérieur6, nous ne trouvons aucun changement dans la nature ou les conclusions des données des essais existants. L’ajout de la somatostatine ou de ses analogues aux soins de routine ne réduit pas la mortalité ou le resaignement, et réduit probablement la transfusion sanguine de moins d’une unité. Par conséquent, nous avons attribué une recommandation de couleur rouge (aucun avantage) à ce traitement pour les saignements variqueux.
Le manuscrit original a été publié dans Academic Emergency Medicine dans le cadre du partenariat entre TheNNT.com et AEM.
Voir les revues précédentes de theNNT.com sur ce sujet:
Analogues de la somatostatine (octréotide) pour les hémorragies variqueuses aiguës, 6 octobre 2010
Auteur : Jia Jian Li ; Priscilla Chao, MD ; Joel Gernsheimer, MD ; Rajesh Verma, MD
Superviseur : Kabir Yadav, MD
Publié/mise à jour : 16 décembre 2019