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Introduction

Le vertige positionnel paroxystique bénin (VPPB) est un trouble de l’oreille interne caractérisé par de brèves crises récurrentes de vertige positionnel.1 Le VPPB est la cause la plus fréquente de vertige2.

L’utilisation du mot « bénin » reflète le bon pronostic du VPPB, car sa cause est probablement périphérique, plutôt que centrale.5 Cependant, des études ont montré que les cas non diagnostiqués et non traités de VPPB peuvent affecter les patients sur le plan clinique avec un risque de chutes, et sur le plan psychologique avec des problèmes de qualité de vie6. Le terme  » paroxystique  » fait référence à l’apparition soudaine et rapide de vertiges lors de certains mouvements de la tête.3

Le vertige est une sensation illusoire de mouvement de soi ou de l’environnement en l’absence de mouvement réel.3. Le vertige positionnel est la provocation d’une sensation de tournoiement par des changements de position de la tête par rapport à la gravité (par exemple, se retourner dans le lit, se pencher et regarder vers le haut).4

Anatomie de l’oreille interne

L’oreille interne est constituée de deux parties – le labyrinthe osseux et le labyrinthe membraneux (figure 1). Le labyrinthe osseux est constitué de cavités dans la partie pétrosale de l’os temporal. Il contient la cochlée, le vestibule et les canaux semi-circulaires. Le labyrinthe membraneux se trouve à l’intérieur du labyrinthe osseux. Il est composé du canal cochléaire, des canaux semi-circulaires, de l’utricule et du saccule. La cochlée est considérée comme l’organe spiralé de l’audition. Les canaux semi-circulaires, le saccule et l’utricule forment l’appareil vestibulaire, qui aide à l’équilibre.

Les canaux semi-circulaires, à l’intérieur des canaux semi-circulaires, ont trois parties individuelles qui se connectent ensemble à l’utricule (situé en avant du saccule dans le vestibule) (Figure 1). Les trois composants sont nommés en fonction de leur position anatomique – canaux semi-circulaires antérieur, latéral et postérieur. Les plans de ces canaux semi-circulaires forment des angles obtus les uns par rapport aux autres. Ces canaux sont remplis d’un fluide appelé endolymphe. Ils présentent également des extrémités élargies lorsqu’ils atteignent l’utricule, appelées ampoules. L’ampoule contient des récepteurs sensoriels qui détectent les changements dans le flux de l’endolymphe lors des mouvements de la tête. Cela envoie des signaux au cerveau pour le contrôle de l’équilibre.8,9

Un autre composant important du système vestibulaire est l’otoconie. Ce sont des biocristaux présents dans l’utricule et le saccule (figure 2). Ils sont situés au-dessus des cellules ciliées (kinocils et stéréocils) dans la macula (épithélium sensoriel), qui se trouve dans l’utricule et le saccule. Les otoconies sont déplacées lors des mouvements de la tête, ce qui entraîne la dépolarisation des cellules ciliées sensorielles. Cela génère ensuite des signaux électriques qui sont relayés au SNC par le nerf vestibulaire. A son tour, cela stimule le SNC à réagir par des réponses appropriées et assure le maintien de l’équilibre.10

Pathophysiologie

Il existe diverses théories sur la raison pour laquelle le VPPB se produit chez les patients, et cela dépend de la localisation particulière des problèmes dans les canaux semi-circulaires. Le canal postérieur est le plus souvent affecté dans le VPPB. Cependant, les canaux latéraux, antérieurs ou multiples peuvent être affectés. L’une des théories les plus comprises et acceptées pour le canal semi-circulaire postérieur est la canalolithiase. Elle décrit le déplacement des particules d’otoconies flottant librement dans la macula, qui se retrouvent ensuite piégées dans le canal postérieur. Les débris otoconiaux détachés, en plus de l’endolymphe, peuvent continuer à stimuler les cellules ciliées même après l’arrêt des mouvements de la tête. Il en résulte une sensation anormale de vertige et de nystagmus lorsque la tête se déplace dans le plan du canal semi-circulaire affecté.1,2,3,12

Causes

La plupart des cas de VPPB sont idiopathiques.

Les autres causes connues du VPPB comprennent :

• Lésion de la tête
• Névrite vestibulaire (post-maladie virale)
• Labyrinthite (due à la dégénérescence du labyrinthe liée à l’âge)
• Complications de la chirurgie mastoïde/stapes

Facteurs de risque

Les facteurs de risque de développement du VPPB comprennent :

• L’âge avancé (début fréquent entre 40 et 60 ans).
• Sexe féminin (les femmes sont deux fois plus susceptibles d’avoir un VPPB par rapport aux hommes)
• Maladie de Ménière (généralement diagnostiquée en même temps que le VPPB dans 30% des cas)
• Patients souffrant de migraines et/ou de troubles anxieux2

Antécédents et examen

Histoire

Les symptômes les plus fréquents comprennent :

• De brefs épisodes de vertige durant généralement de 30 secondes à 1 minute
• Symptômes provoqués par des mouvements de la tête tels que se retourner dans le lit, regarder vers le haut (par ex.par exemple, en plaçant un objet sur une étagère), en se penchant en avant (par ex. lors du nouage des lacets, en s’asseyant)

Des symptômes moins fréquents comprennent :

• Nausea
• Légèreté, déséquilibre (en conséquence, les patients peuvent présenter une chute – d’où l’importance cruciale d’avoir une dysfonction vestibulaire comme diagnostic différentiel dans l’historique des chutes ; voir le guide Geeky Medics pour l’évaluation des chutes ici).

Examen clinique

Résultats les plus courants :

• Test de Dix-Hallpike positif – entraînant un vertige rotatoire et un nystagmus

Investigations

À l’heure actuelle, il n’existe pas d’investigations permettant de décrire la localisation et le mouvement des otoconies. La seule investigation de référence réalisée pour mettre en évidence le VPPB est le test de Dix-Hallpike (DHT). Un DHT positif confirmera le VPPB du canal semi-circulaire postérieur, avec une sensibilité de 82 % et une spécificité de 71 %.13 Seul un clinicien correctement formé devrait effectuer le DHT. Voir le guide et la vidéo de Geeky Medics sur la façon de réaliser la DHT ici.

Si le test est positif, il y aura :

1. Période de latence – apparition du nystagmus après 5 à 20 secondes
2. Vertigo
3. Nystagmus rotatoire et vertical (battement vers le haut et vers l’oreille affectée)

Ces symptômes commenceront progressivement avec la période de latence, puis augmenteront intensément et diminueront progressivement en raison de la fatigabilité. Dès que le patient revient à la position assise, on observe un vertige prolongé et une inversion du nystagmus. Si l’une de ces caractéristiques est absente (pas de latence, pas de vertige et nystagmus persistant), il faut rechercher une cause centrale. De plus, le VPPB est généralement unilatéral, par conséquent, les mouvements positifs seront souvent dans un seul œil. Si le test est bilatéralement positif, cela pourrait suggérer un VPPB du canal semi-circulaire latéral, une névrite vestibulaire ou une cause centrale2.

Les contre-indications au DHT comprennent :

• Les patients présentant une pathologie liée au cou ou au dos (c’est-à-dire une polyarthrite rhumatoïde sévère, une sténose cervicale, une lésion de la moelle épinière, une maladie de l’artère vertébrale ou une sténose carotidienne).2

Diagnostics différentiels

Il est important d’écarter les symptômes négatifs car ils peuvent orienter vers d’autres pathologies. Les négations cruciales à établir sont :

• Vertige persistant – indiquant une maladie de Ménière
• Acouphènes, perte d’audition ou plénitude auditive – indiquant une maladie de Ménière, une labyrinthite
• Début long et progressif, prodrome viral – indiquant une neuronite vestibulaire, labyrinthite
• Perte visuelle, de la parole, motrice ou sensorielle – indiquant une lésion du SNC
• Nystagmus vertical/bas – indiquant une lésion du SNC

D’autres caractéristiques de différenciation entre les maladies otologiques, neurologiques et autres communes peuvent être trouvées dans le tableau 1.

Tableau 1. Diagnostics différentiels du VPPB

Diagnostics différentiels du VPPB	Symptômes différentiels caractéristiques
Maladies otologiques
Maladie de Ménière	Vertige soutenu, perte d’audition fluctuante, plénitude auditive et acouphènes dans l’oreille affectée
Névrite vestibulaire	Suit un prodrome viral, avec perte d’audition et acouphènes potentiels ; début progressif
Labyrinthite	Suit un prodrome viral, des acouphènes peuvent apparaître ; début progressif
Maladies neurologiques
Migraine vestibulaire	Les symptômes peuvent durer de 5 minutes à 72 heures, antécédents actuels de migraines (avec d’autres caractéristiques – par ex.g. maux de tête, photophobie, aura visuelle, etc)
Accident cérébral/cérébelleux (ou accident ischémique transitoire)	Début très soudain, autres symptômes neurologiques – dysarthrie, dysphagie, perte sensorielle/motrice
Autres maladies
Vertige cervical	Histoire de maladie dégénérative de la colonne cervicale
Médicament-induits	Carbamazépine, phénytoïne, antihypertenseurs peuvent produire des effets secondaires de vertiges et/ou d’étourdissements

Gestion

Gestion conservatrice

Le VPPB est souvent une affection autolimitée et les symptômes peuvent disparaître dans les 6 mois suivant leur apparition.3 Il faut conseiller aux patients :

• D’éviter les positions qui peuvent provoquer des symptômes de vertige
• De savoir que les symptômes peuvent réapparaître. Une étude a identifié 36% de récurrence des symptômes dans les 48 mois suivant leur apparition.14

Gestion médicale

Si les symptômes persistent, une rééducation vestibulaire doit être effectuée. Celle-ci peut se faire soit :

Techniques de repositionnement

• L’une des techniques recommandées pour le VPPB du canal postérieur est la manœuvre d’Epley. L’objectif est de repositionner les particules otoconiales déplacées dans l’utricule à partir du canal postérieur. Voir le guide et la vidéo de Geeky Medics sur la façon d’effectuer la manœuvre d’Epley ici.
• Les autres techniques comprennent la manœuvre de Semont, les exercices de Brandt-Daroff et la manœuvre d’Epley modifiée (ces deux dernières peuvent être effectuées à la maison par les patients une fois qu’on leur a enseigné les étapes).

Médicaments

• Antiémétiques – prochlorpérazine ou cyclizine
• Sédatifs vestibulaires – cinnarizine ou bétahistine (analogue de l’histamine)

Toutefois, la littérature suggère que ces médicaments ont peu d’effet sur le contrôle des symptômes15. Par conséquent, les méthodes de repositionnement sont la solution de choix pour les cliniciens.

Gestion chirurgicale

L’intervention chirurgicale est généralement réservée aux patients présentant des symptômes réfractaires, qui n’ont pas répondu aux procédures de repositionnement répétées. Les deux options chirurgicales sont :

• Dénerver le canal semi-circulaire postérieur (par une neurectomie singulière)
• Oblitérer le canal postérieur (par une approche trans-mastoïdienne)2

Autres

Il est important de conseiller également d’autres aspects de la vie d’un patient :

• Conseiller au patient de ne pas conduire lorsqu’il a des vertiges ou si la conduite provoque les épisodes.
• Conseiller au patient d’informer son employeur lorsqu’il peut se présenter comme un risque professionnel (par exemple, travail avec des machines, en hauteur, etc).

Points clés

• Le VPPB est un trouble de l’oreille interne caractérisé par des épisodes répétés de vertiges positionnels
• Le vertige est provoqué par certains mouvements de la tête, comme se retourner dans le lit, regarder vers le haut etc…
• Il est plus fréquent chez les femmes (2 :1), et les patients >40 ans
• La plupart des cas de VPPB sont idiopathiques ; les causes secondaires connues comprennent un traumatisme crânien et une névrite vestibulaire/labyrinthite
• Les symptômes comprennent des vertiges, provoqués par des mouvements de la tête, qui durent de 30 secondes à 1 minute, avec des nausées, des vertiges et un déséquilibre associés.
• La principale investigation est le test de Dix-Hallpike.
• La prise en charge est généralement de soutien. Si les symptômes persistent, les patients’ peuvent être traités par la manœuvre d’Epley.
• Le VPPB est généralement autolimité

1. Carnet de notes du GP. BPPV.
2. Vertige positionnel paroxystique bénin. Publié en 2016.
3. Bhattacharyya, N et al. Guide de pratique clinique : Vertige positionnel paroxystique bénin (mise à jour). Publié en 2017.
4. Joseph Furman et Stephen Cass. Vertige positionnel paroxystique bénin. Publié en 1999.
5. Baloh RW, Honrubia V, Jacobson K. Vertige positionnel bénin : caractéristiques cliniques et oculographiques dans 240 cas. Publié en 1987.
6. Lopez-Escamez JA, Gamiz MJ, Fernandez-Perez A, et al. Résultat à long terme et qualité de vie liée à la santé dans le vertige positionnel paroxystique bénin. Publié en 2005.
7. Bruce Blaus. Anatomie de l’oreille interne.
8. Ekdale EG. Anatomie comparée du labyrinthe osseux (oreille interne) des mammifères placentaires. Publié en 2013.
9. Kristen Davies. L’oreille interne. Publié en 2018.
10. Lundberg YW, Xu Y, Theissen KD, Kramer KL. Mécanismes du développement des otoconies et des otolithes. Publié en 2015.
11. Collège OpenStax. Maculae et équilibre.
12. Andrew Baldwin, Nina Hjelde, Charlotte Goumalatsou et Gil Myers. Oxford Handbook of Clinical Specialties 10ème oreille, nez et gorge. Publié en 2016.
13. Lopez-Escamez JA, Lopez-Nevot A, Gamiz MJ, et al. Diagnostic des causes courantes de vertiges à l’aide d’une histoire clinique structurée. Publié en 2000.
14. Bibliothèque Cochrane. La manœuvre d’Epley (respositionnement des canalithes) pour le vertige positionnel paroxystique bénin. Publié en 2014.
15. Bibliothèque Cochrane. Modifications de la manœuvre d’Epley (repositionnement des canalithes) pour le vertige positionnel paroxystique bénin (VPPB) du canal postérieur. Publié en 2012.

Réviseurs

Ms Shadaba Ahmed et Dr Elizabeth Cotzias

Consultant en chirurgie ORL et registraire ORL

Rédacteur

Hannah Thomas

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