Alai

Dr. David A. Sherris; Dr. Jon Fuerstenberg: Daniel Danaher. Az orrpolip rekonstrukciójának sikeres technikáiról beszámolni.

Módszerek: Az orrpolip rekonstrukciója: A kettőnk (D.A.S. és P.A.H.) által 1982. január 1. és 2000. december 31. között columella-rekonstrukción átesett betegek kórlapjainak retrospektív áttekintése. A tumor reszekciója vagy trauma előtt, a reszekció vagy trauma után és a rekonstrukció után készült fényképeket az esetek előtt maszkolt arcplasztikai sebészek vizsgálták, és egy 10 cm-es vizuális analóg skálán értékelték.

Eredmény: Tizenhat beteget azonosítottak, akiknek többségénél homloklebenyekkel, nasolabialis lebenyekkel. vagy nasofacialis sulcus lebenyekkel javították a columellaris defektusokat. Az átlagos javulás a 10 cm-es vizuális analóg skálán 2,0 volt a tumor reszekciója vagy traumája előtt és a rekonstrukció után, illetve 5,0 a tumor reszekciója vagy traumája után és a rekonstrukció után.

Következtetés: Bőrátültetések, kompozit átültetések és számos lebeny. beleértve a nasolabialis, nasofacialis sulcus és homloklebenyeket, hasznosak az orrpolip defektusainak helyreállításában.

Az orr rekonstrukcióját évszázadok óta végzik, az első rekonstrukciókat Kr. e. 500 előtt végezték.’ A modern korban a rekonstrukció gyakorlatát olyan sebészek munkája vitte előre, mint Burget és Menick,’ akik az orr rekonstrukciójának alegység elvét javasolták. Megállapították, hogy az orr lágyszöveti és csontos kontúrjainak változásai különálló, egységes orr alegységeket eredményeztek, beleértve a dorsumot, a hegyet, a columellát, a 2 oldalsó oldalfalat, a 2 alae-t és a 2 lágyszöveti háromszöget! Ezek a szerzők megállapították, hogy ha az orr egy esztétikai alegységének több mint 50%-a hiányzik, akkor jobb volt az alegység többi részét reszekálni és teljes egészében rekonstruálni. Ez a cikk az orr columellaris alegység rekonstrukciójával foglalkozik.

Az orr columella hagyományosan nehezen javítható alegység, mivel egyedi kontúrjai, a szomszédos bőr korlátozottan elérhető és az érrendszer gyenge. Az irodalomban kevés esetről számoltak be.’-° A reportált megközelítések között szerepel a teljes vastagságú bőrátültetés, a fülből származó kompozit átültetés, nasolabialis lebenyek, nasofaciális lebenyek és homloklebenyek használata.’-‘ Az egyoldali, kétoldali vagy kétoldali nasolabialis lebenyek a leggyakrabban leírtak.

Az általunk ketten (D.A.S. és P.A.H.) végzett columella-rekonstrukciókat tekintettük át. Számos technikát ismertetünk, valamint a rekonstrukciókkal kapcsolatos utólagos információkat. E columella-rekonstrukciók hosszú távú esztétikai és funkcionális eredményeiről számolunk be.

Eredmények

Tizenhat olyan beteget azonosítottunk, akik megfeleltek a felvételi kritériumoknak. A helyreállított defektusok az izolált columella-defektusoktól a majdnem teljes rhinectomiáig terjedtek. A columella-rekonstrukciót elsősorban bőrdaganatok reszekciója tette szükségessé (1. táblázat). Bár több betegnek kis defektusa volt, a legtöbb betegnek jelentős, több orr alatti egységet és szöveti réteget érintő defektusa volt (2. táblázat). A homloklebenyek voltak a leggyakrabban használt lebenyek, amelyeket a nasofacialis sulcus lebenyek és a nasolabialis lebenyek követtek (3. táblázat). A rekonstrukciók eredményeit egy 0-10 cm-es vizuális analóg skálán pontozták (4. táblázat). A 16 beteg közül tizenkettőnek állt rendelkezésre posztoperatív fénykép az értékeléshez. Három betegnek nem volt fényképfelvétele, és 1 betegnek csak a defektusról volt fényképe. A 12 értékelt beteg közül 3-nak volt fotója a reszekció előtt és

PATIENSEK ÉS MÓDSZEREK

Ez a vizsgálat olyan betegek retrospektív kórlapvizsgálata volt, akiknél 1982. január I. és 2000. december 31. között kettőnk (D.A.S. és P.A.H.) által végzett, az orrpolipot érintő orr-rekonstrukciót végeztek. A columella érintettségét az írásos műtéti feljegyzések, valamint a műtét előtti és intraoperatív fényképek áttekintésével határoztuk meg.

A műtétek eredményeit a műtéti feljegyzések, a műtét utáni fényképek és az utóvizsgálatokat részletező klinikai feljegyzések újbóli áttekintésével határoztuk meg. Egy tapasztalt arcsebészekből álló, minket nem számító testületnek megmutatták az orr műtét előtti és utáni fényképeit, és megkérték őket, hogy egy 10 cm-es vizuális analóg skálán értékeljék az orr esztétikáját, különös tekintettel a columellára. A 0 pontszám a legrosszabb megjelenést, a 10 pedig a legjobbat jelentette.

Az orrpolip rekonstrukciójában többféle technikát is alkalmaztak, többek között homloklebenyeket, nasolabialis lebenyeket és nasofaciális sulcuslebenyeket. Ezeknek a technikáknak a leírása következik. Alaposabb leírás a szakirodalomban található.

FOREHEAD FLAP TECHNIKA
A paramedán homloklebenyt a defektussal kontralaterálisan elhelyezkedő arteria supratrochlearisra központosítják; az ér azonosítására Doppler-ultrahangvizsgálat alkalmazható. A lebeny alakjának meghatározásához fóliasablont használnak, amelynek hosszát a pedikula bázisától a distalis defektus helyéig terjedő távolság határozza meg.

Az orrnyálkahártya-lebenyek, a hámbefordulásos lebenyek és a szeptális lebenyek használhatók az orrnyálkahártya bélésére. Egyes, a columellát és a farokszeptumot érintő esetekben a rekonstrukcióhoz használt lebeny használható a farokszeptum orrbéléseként. Az orr porcszerkezetét autogén porctranszplantátumokkal rekonstruálják. A homloklebeny disztális harmadát a beültetés előtt a szubdermális rétegig elvékonyítjuk. Dohányosoknál óvatosan kell eljárni, mivel ez a vékonyítás növelheti a distalis lebeny elhalásának kockázatát. Ha a lebennyel együtt szőrt hordozó bőrt is eltávolítanak, a szőrtüszőket a lebeny behelyezése előtt alulról le kell vágni vagy ki kell tépni. A donorhelyet általában futó W-plasztikával és kétoldali homlokelőretolt lebenyekkel zárják le. A nagy donordefektusokat részlegesen lehet lezárni, és a keletkező defektust hagyni, hogy több hét alatt másodlagos szándékos gyógyulással záródjon.

Körülbelül 3 héttel később a pediculust szétválasztják, és a lebeny többi részét a dermiszig elvékonyítják és behelyezik. Ha szükséges, az eredeti rekonstrukciót követően körülbelül 4-6 héttel a teljes orr egységet dermabradálják. Esetenként a rekonstruált terület kisebb revíziójára 3 hónap és 1 év között kerül sor. Ha a lebeny legdisztálisabb részén szőr nő, ez elektrolízissel vagy lézeres szőrtelenítéssel kezelhető.

NASOLABIÁLIS LAP TECHNIKA
A kétlépcsős, superior alapú nasolabialis (melolabialis) lebeny sablonja hasonlóan készül, mint a homloklebeny-eljárásnál.10 A lebeny alsó határa a nasolabialis (melolabialis) ránc. A nasolabialis lebenyt a bőrön keresztül bemetszik, a distalis végét a bőr alatti síkban az arcizomzat fölé emelve. A proximális, medialis bőrt érintetlenül hagyjuk, mint szubkután pedikulumot. A lebeny így kissé banán alakú. A do-nor-helyet a nasolabialis barázdába előretolt arclebennyel zárjuk le. Két-három héttel később a pediculust elválasztják, a lebenyt elvékonyítják és beillesztik. A pediculust kimetszik és a nasolabialis ráncban lezárják.

NASOFACIAL SULCUS FLAP TECHNIKA
Ez egy új lebenytechnika, amelyet egyikünk (P.A.H.) fejlesztett ki. A nasofaciális sulcusban, közvetlenül a medialis canthus alatt elliptikus metszést ejtünk. A metszést medialisan és laterálisan a csonthártyáig vezetjük. Inferiorban a metszést a bőr alatti szövetekbe, az izomsíktól felszínesen végezzük (1. ábra). A lebeny alatti metszést a felületes bőr alatti szövetben végezzük, elsősorban tompa metszéssel, hogy elkerüljük az arteria facialis és a véna sérülését. Az arteria facialis, a véna és a befektető izomszövetek izolálása egészen az alaris ráncig inferiorban történik. A lebeny boncolásának felső végét a csonthártyáig, majd mélyen a lebenyig vezetjük. A lebeny felső végén lévő szögletes ereket szétválasztjuk, és a vérzéscsillapításhoz bipoláris kauterizálást alkalmazunk. Ezután az ipsilaterális orrpárkány mentén bemetszést végeznek, és egy bőr alatti alagutat hoznak létre, amely csatlakozik az alaris ránc melletti alagúthoz (2. ábra). Ezen a ponton az elliptikus bőrszigetet áthúzzuk a szubkután alagúton keresztül a columellaris defektusba. Miután a bőrszigetet áthúzták az orrlyukpárkányon, egy autogén porcdarab köré tekerik, amelyet kolumelláris támaszként használnak a csúcs megtámasztására vagy szükség esetén a kolumelláris kontúr kialakítására, és a helyére varrják. Ez egy csöves szerkezetet képez. A donorhelyet elsődlegesen lezárják.

A rekonstrukciót követően 4-en a defektusról és a rekonstrukció után készült fényképek, 4-en mindhárom (előtte, defektus és utána) fénykép, 1-en pedig csak a rekonstrukció után készültek fényképek. Az esztétikai eredményeket a 4. táblázat foglalja össze.

A betegek dokumentált átlagos követési ideje 17,2 hónap (tartomány, 1-30 hónap) volt a rekonstrukciót követően. A rekonstrukciókból eredő szövődmények közé tartozott az orrlyukszűkület, 3; áttét, 2; csökkent funkció, 2; és szaruhártya kopás, I . Nem volt graft- vagy lebenytörés. A következő 2 eset tovább illusztrálja az alkalmazott eljárásokat és a columella-rekonstrukciók eredményeit.

1. ESET
Egy 4 éves fehér fiú néhány évvel korábban chanal atresia helyreállításon esett át. Kétoldali stenteket kötöttek a columella alapján keresztül, ami nyomásnekrózist és végül a columella és a szeptum szövetének elvesztését eredményezte (3. ábra). Nem volt orrdugulása, és egyéb említésre méltó orvosi vagy műtéti előzménye nem volt. Az 1,5 X 2,0 cm-es caudalis septum perforáció helyreállítását elhalasztották, de a columella rekonstrukcióját javasolták.

A nasofacialis sulcus lebenyt a “Betegek és módszerek” részben leírtak szerint végezték. A nasofaciális sulcusban a columella bázisánál 20%-kal hosszabb osztómetszést végeztünk (1. ábra). A metszést az izomszöveten keresztül medialisan és laterálisan bohócszerűen végeztük. A bőrt a metszés inferior részén a bőr alatti szövetekben az alaris sulcusig aláástuk. Ezután metszést végeztünk a jobb orrlyukszegély mentén, és egy bőr alatti alagutat hoztunk létre, amely csatlakozott az alaris ránc melletti alagúthoz. Ezen a ponton az elliptikus bőrszigetet mobilizáltuk a szögletes érnyúlványon, és áthúztuk a bőr alatti alagúton (2. ábra). Miután a bőrszigetet áthúztuk az orrlyukpárkányon, körbetekertük egy fülkagylóporc-graft köré, amelyet kolumelláris támaszként használtunk. Több mint 6 hónap elteltével a lebeny jól gyógyult, összehúzódás nélkül, és nem volt szükség másodlagos beavatkozásra (4. ábra).

2. ESET
Egy 65 éves férfit 10 évvel a columelláris bőr korábbi, bazálsejtes karcinóma és teljes vastagságú bőrátültetéses rekonstrukció miatt végzett újravágása után kerestek fel. Egy 2,4X 3,0 cm-es bazális sejtes karcinóma volt, amely a columellát, a caudalis septumot és a felső ajkat érintette (5. ábra). Mohs-mikrográfiás reszekciót végeztek rajta, amely a septum elülső harmadának, a teljes orrcimpának, az orrhegynek és a felső ajak középső harmadának teljes vastagságú defektusát eredményezte (6. ábra). Pert-alaris félhold alakú előretolt lebenyeket és teljes vastagságú középső ajak kimetszést végeztek rajta (6. ábra és 7. ábra). Homloklebenyes orrrekonstrukciót végeztek rajta. Szeptális porcot használtak kombinált caudalis szeptális rekonstrukciós graftként és columellaris strutumként. A kagylóporcot a medialis cruralis rekonstrukcióhoz és egy pajzstípusú csúcsgrafthoz használták. A homloklebenyt befelé fordítottuk a farokszeptum nyálkahártya-borításának rekonstrukciójához. A homloklebenyt a teljes orrnyereg, a csúcs és a hátsó orrnyereg újrafelszínre hozásához is használták. A beteg a képen 1 évvel a műtét után látható (8. ábra).

Összefoglaló

Tudomásunk szerint ez a tanulmány képviseli a columella-rekonstrukciós esetek legnagyobb gyűjteményét az irodalomban. A 16 jól dokumentált eset bizonyítja, hogy több technikával is lehetséges kielégítő rekonstrukció.

.

4. táblázat. Esztétikai eredmények*
Alcsoport	Előbb	Hiba	Újabb	Előttől az Utánig	Hiba után
Hiba mérete Csak bőr	NA	NA	NA	NA	NA
Bőr, porc
Bőr, porc, bélés
Az alkalmazott technika (No.) Forehead flap (8)
Nasolabialis. lebeny (1)
Nazofaciális sulcus lebeny (3)	NA			NA
Overall

*Az adatok 1 és 10 közötti pontszámként szerepelnek. NA azt jelenti, hogy nem áll rendelkezésre.

A kizárólag bőrrel fedett columelláris defektusok esetében a bőrátültetés ésszerű rekonstrukciós módszer. Egyes szerzők támogatják a chondrocutan kompozit fülkagylógraftok alkalmazását kompozit columelláris defektusok esetén. Ebben a sorozatban egyiket sem mutatják be, mivel a kezelt defektusok vagy csak bőrre korlátozódtak, vagy olyan jelentős mennyiségű strukturális orrporcot érintettek (medialis cruralis lábak vagy caudalis septum), hogy a sebészek a kompozit graftot nem ítélték megfelelőnek a strukturális rekonstrukcióhoz. Ráadásul a kompozit graft befogadó ágya általában csak mérsékelten vaszkuláris, mint például a caudalis septum vagy a szemközti medialis cruralis lábak, és nem biztos, hogy elbírja a graftot. Végül, a lebenytechnikák elég egyszerűek és a donorhely morbiditása elég alacsony ahhoz, hogy a legtöbb esetben hasznosabbak legyenek.

A columella legtöbb kompozit defektusára a homloklebeny, a superior alapú 2-fázisú nasolabialis (melolabialis) lebeny és a nasofacialis sulcus lebeny a legjobb rekonstrukciós lehetőségek. Mindegyik lebeny hasznosnak és megbízhatónak bizonyult egyszerű és bonyolult orrdefektusok helyreállításában. Ha a columelláris és a csúcs orrmelléki alegységek más szomszédos orrmelléki alegységekkel vagy azok nélkül érintettek a defektusban, a homloklebeny a legjobb rekonstrukciós lehetőség. A homloklebeny az összes érintett orr alegység rekonstrukciójára használható.

A csak columella defektusokban a 3 említett lebeny használható. A homloklebeny valószínűleg a legjobb érrendszerrel rendelkezik, a supratrochlearis ércsomó axiális ellátása révén, és ez lehet a választandó lebeny a dohányosok vagy azon betegek esetében, akiknél az érrendszeri problémák aggodalomra adnak okot. A nasolabialis lebeny és a nasofaciális sulcus lebeny véletlenszerű, axiális irányultságú sup-ply lebenyek. Nőknél vagy világos arcszőrzetű férfiaknál a nasolabialis lebeny kiválóan alkalmas a columella és a caudalis septum nyálkahártya rekonstrukciójára. Előfordul, hogy a nasolabialis lebennyel rekonstruált columella a gyógyulási fázisban a lebeny kontraktúrája következtében a pediculus oldalára tér el. Ennek elkerülésének egyik módja, ha a lebenyt a ténylegesen szükségesnél 10%-20%-kal hosszabbra tervezzük, majd úgy helyezzük be, hogy a pediculus ne feszítse a columellát.

A nasofacialis sulcus lebeny leginkább olyan, ép caudalis septummal rendelkező betegeknél javallott, akiknél csak a columellát kell rekonstruálni. A medialis crura a lebenybe csomagolt autogén porctranszplantátummal rekonstruálható. Ez a lebeny olyan betegeknél is hasznos, akiknél a kétlépcsős eljárás kifogásolható.

Végezetül, bár Burget és Menick2 az ép alegység maradék részének eltávolítása mellett érvel, ha a defektus legalább 50%-ban érintett, ez nem feltétlenül igaz a columella rekonstrukciójára. Néhány esetben az alegység 50%-át reszekálták, különösen a csúcsi alegységgel együtt, és a columella többi részét érintetlenül hagyták. Ezek az esetek kielégítő eredményt hoztak, és a columellán átívelő heg megfelelően gyógyult. Mivel a columella ilyen érzékeny, egyedi anatómiai struktúra, az ép alegység bőrének megőrzése hasznos. Mégis, ha a csúcs 50%-a vagy annál nagyobb része érintett a columellar-defektusban, a csúcs alegységének többi részét reszekálni kell, és a columellar-defektussal együtt kell rekonstruálni, lehetőleg mindezt ugyanazzal a lebennyel (általában a paramedán homloklebennyel).

6. ábra. Tumor a reszekció után. A felső ajak sötét jelölése a teljes vastagságú reszekció területét jelzi, hogy elsősorban az ajakdefektust zárják le.

Ahol fényképek álltak rendelkezésre, az eredményeket a kozmetikai megjelenés alapján ítélték meg. Az orr esztétikájának megítélése szubjektív mérés, amelyben fennáll az elfogultság lehetősége. Ennek ellenére a rekonstrukciók esztétikai eredményei nemcsak a predefektus előtti megjelenéssel egyeztek meg, hanem minden esetben az orr esztétikájának nyilvánvaló javulását mutatták. A kis csoportméret miatt ebben a vizsgálatban nem lehetett statisztikai elemzést végezni. Ami a funkciót illeti, 16 betegből 2 panaszkodott a rekonstrukcióval kapcsolatos orrdugulásra. Ez a csoport a betegek kétharmadát képviselte, akiknél a lebeny ödémája vagy kontraktúrája miatt orrlyukszűkület alakult ki. Az orrlyukszűkület a columella-rekonstrukció leggyakoribb szövődménye.

Összefoglalva, eredményeink azt mutatják, hogy a paramedán homloklebeny, a nasolabialis lebeny és a nasofacialis sulcus lebeny hatékonyan alkalmazható az orrlyukak rekonstrukciójára. A lebenyek megbízhatóak, az eredmények pedig elfogadhatóak esztétikai és funkcionális szempontból.

Megjelenésre elfogadva 2001. július 10-én.

Köszönjük Denise Rogersnek a betegadatok gyűjtésében nyújtott segítségét, Kelly Amunrudnak pedig a kézirat előkészítését.

Korrespondáló szerző és utánnyomás: David A. Sherris, MD, Division of Facial Plastic Surgery, Department of Otorhinolaryngology, Mayo Clinic, 200 First St SW, Rochester, MN 5590.5 (e-mail_ sherris.david@mayo. eau).

Nichter LS, Morgan RF, Nichter MA. Az indiai módszerek hatása az orr teljes rekonstrukciójára. Clin Plast Surg. 1983;10:635-647.

Rurget GC, Menick FJ. Az alegység-elv az orr rekonstrukciójában. Plast Reconstr Surg. 1985:76:239-247.

Smith V, Papay FA. A columellarekonstrukció műtéti lehetőségei. Otolaryngol Head Neck Surg. 1999;120:947-951.

Ozkus I, Cek DI, Ozkus K. A bifid nasolabialis lebenyek alkalmazása az orr és a columella rekonstrukciójában. Ann Plast Surg. 1992;29:461-463.

Yanai A, Nagata 5, Tanaka H. A columella rekonstrukciója kétoldali nasolabialis lebenyekkel. Plast Reconstr Surg. 198617:129-131.

Dolan R, Arena S. A teljes columella defektus rekonstrukciója. Laryngoscope. 1995:105:1141-1143.

MacFarlane DF, Goldberg EH. Az orrfenék transzpozíciós lebeny a distalis orr/columella defektusok helyreállítására. Dermatol Surg. 1998;24.1085-1086.

Quatela VC, Sherris DA, Rounds MF. Esztétikai finomítások a homloklebenyes orrrekonstrukcióban. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 1995;121:1106-1113.

Zitelli JA. Fazio MJ. Az orr rekonstrukciója helyi lebenyekkel. JDermatol Surg OncoL 1991:17:184-189.

Larrabee WF, Sherris DA. Az arc rekonstrukciójának alapelvei. Philadelphia … Pa: Lippincott-Raven, 1995.,