DISZKURZUS
A mentális betegségben szenvedő személyek ápolási otthonokba való felvételében jelentős eltérések vannak az egyes államok között. Ráadásul a mentális betegségben szenvedő személyek lényegesen fiatalabbak, mint más ápolási otthonok lakói, és nagyobb valószínűséggel kerülnek hosszú távú tartózkodásra. Ezek az eredmények rávilágítanak arra, hogy további kutatásokra van szükség a mentális betegségben szenvedő személyek ápolási otthonba való felvételének államközi eltéréseinek jobb megértése érdekében. Ez az eltérés az egyes államokban eltérő ápolási otthoni és mentális egészségügyi tényezőkhöz kapcsolódhat.
Az ápolási otthonok szolgáltatásainak domináns kifizetője a Medicaid, és a kifizetés módját és nagyvonalúságát illetően az egyes államok jelentős mérlegelési jogkörrel rendelkeznek.11 Elméletileg a Medicaid kifizetési politikája összefügghet a mentális betegségben szenvedő személyek államonként eltérő ápolási otthonba való felvételével. Az ápolási otthonoknak nyújtott Medicaid-kifizetések esetkombináció szerinti kiigazítására leggyakrabban használt rendszer az erőforrás-felhasználási csoportok (RUGs) rendszere.12 A klinikai jellemzők alapján a RUGs 44 (vagy 34, a használt verziótól függően) Medicaid-fizetési csoportba sorolja az egyéneket. A mentális betegségeket kétféleképpen építik be. Először is, a “klinikailag összetett” állapotú (pl. tüdőgyulladás, dehidratáció, kemoterápia) egyének esetében magasabb díjat fizetnek depresszió esetén. Másodszor, a viselkedési problémákkal, például kóborlással, hallucinációkkal és téveszmékkel küzdő egyének magasabb díjra jogosultak, de csak akkor, ha fizikai problémáik minimálisak. Más szóval, a kiterjedtebb fizikai problémákkal küzdő, a mindennapi életvitelhez szükséges tevékenységek többszörös hiányosságaihoz segítséget igénylő személyek esetében nem jár többletfizetés a viselkedési problémák jelenléte miatt. Minden más esetben ezek a fizetési szabályok ösztönözhetik a mentális betegségben szenvedő, fizikailag kevésbé fogyatékos személyek felvételét, különösen, ha a kezelések nem drágák.
A mentális betegségben szenvedő személyek ápolási otthonokba történő felvételének államközi eltérése összefügghet az államok azon erőfeszítéseivel is, hogy “egyensúlyba hozzák” a hosszú távú ellátórendszerüket az ápolási otthonoktól az otthoni és közösségi alapú szolgáltatások (HCBS) felé. A 2005-ös deficitcsökkentési törvény (DRA) részeként a DHHS olyan programot indított, amelynek keretében a CMS a 2007-2011 közötti ötéves időszakban összesen 1,4 milliárd dollárnyi támogatást ítélt oda az államoknak az idősotthoni ellátás alternatíváinak biztosítására. A mentálhigiénés jogvédők számára érdekes, hogy a DRA értelmében az államok nem korlátozhatják a HCBS-hez való hozzáférést fogyatékosság vagy diagnózis alapján. Ez régóta dilemma volt a Medicaid mentálhigiénés politikájában.13 A hosszú távú ellátás kiegyensúlyozására tett erőfeszítések során egyes államok másoknál nagyobb mértékben fektettek be a Medicaid HCBS waiver programokba.14 Nyilvánvaló, hogy a HCBS alternatíváiba történő állami beruházások egy része további közösségi életlehetőségeket teremthet a mentális betegségben szenvedő személyek számára.
Fontos megjegyzés, hogy ez nem azt jelenti, hogy minden mentális betegségben szenvedő személy alkalmas az ápolási otthonból való áthelyezésre. Az idősotthonokban élő, krónikus pszichiátriai betegségben szenvedő személyek nagyobb kognitív és funkcionális deficittel, valamint több viselkedési problémával küzdenek, mint az ugyanilyen pszichiátriai betegségben szenvedő, közösségben élő személyek.15 Bár vitatható, hogy az idősotthonok jelentik-e a legjobb intézményi modellt az ilyen személyek ellátására, valószínűleg van a betegeknek egy kis kisebbsége, akik nem tudnak túlélni egy teljes ellátást nyújtó pszichiátriai intézményen kívül.16 Az idősek otthonában élőkhöz és a közelmúltbeli kiegyensúlyozási törekvésekhez hasonlóan azonban lehetnek potenciális jelöltek az idősek otthonából való elbocsátásra, ha a közösségi mentális egészségügyi szolgáltatásokat bővítenék.
A harmadik lehetséges magyarázat a mentális betegségben szenvedő idősek otthonában élők felvételének nagy államközi eltérésére az, hogy az egyes államok mennyire tartják be a PASRR-követelményeket. A PASRR két részből áll: a felvétel előtti I. és II. szintű szűrésekből. Az I. szintű szűréseket arra használják, hogy azonosítsák azokat a Medicaid-ellátásban részesülőket, akik új ápolási otthonba való felvételüket kérik, és súlyos mentális betegségben (pl. skizofréniában, bipoláris zavarban vagy súlyos depresszióban) szenvedhetnek. Amennyiben felmerül a súlyos mentális betegség gyanúja, a kérelmezők II. szintű vizsgálatnak vetik alá fizikai és mentális egészségi állapotukat annak megállapítása érdekében, hogy súlyos mentális betegségben szenvednek-e. A II. szintű vizsgálat során a kérelmezőt a II. szintű vizsgálatnak vetik alá. A súlyos mentális betegséggel diagnosztizált kérelmezők esetében egy független, az ápolási intézményhez vagy az állami mentális egészségügyi hatósághoz nem kötődő értékelőt vesznek igénybe annak megállapítására, hogy a kérelmezőnek szüksége van-e ápolási otthon szintű ellátásra és/vagy speciális mentális egészségügyi szolgáltatásokra.17
Bár ezek az iránymutatások nemzeti szintűek, a szabályok állami szintű végrehajtása során jelentős mérlegelési és értelmezési mozgástér áll rendelkezésre. Például Ohio, az általunk dokumentált azon államok egyike, ahol magas a mentális betegségre utaló ápolóotthoni felvételek aránya, a kórházi (lábadozói) mentességet alkalmazza, amely lehetővé teszi a PASRR követelményeinek megkerülését. Az akut kórházi tartózkodást követően elbocsátott személyek a kezelőorvos igazolásával legfeljebb 30 napra felvételt nyerhetnek idősotthonokba ugyanannak az állapotnak a kezelésére, amely miatt a kórházban kezelték őket. Mind Ohióban, mind más államokban azt tapasztaltuk, hogy a mentális betegséggel felvett ápolási otthonokba kerülők nagy része végül hosszú távú bentlakóvá válik. Így a PASRR-szabályok legjobb szándéka ellenére számos mentális betegségben szenvedő személy nyer felvételt az ohiói és más, ezt a mentességet alkalmazó államokbeli ápolóotthonokba anélkül, hogy mentális betegségre vonatkozó szűrést végeztek volna.
Végezetül, a mentális betegségre utaló ápolóotthoni felvételek államközi eltérése a mentális egészségügyi infrastruktúrával is összefügghet. Bár az állami pszichiátriai szakkórházak számos államban bezártak, ezek a kórházak továbbra is több tízezer súlyos mentális betegségben szenvedő személyt látnak el. Nyilvánvaló, hogy e kórházak államonként eltérő jelenléte befolyásolja, hogy a mentális betegségben szenvedő egyének végül bekerülnek-e idősotthonokba. A Legfelsőbb Bíróság 1999-es, az Olmstead-ügyben hozott ítélete megállapította, hogy az államoknak a fogyatékossággal élő amerikaiakról szóló törvény értelmében kötelességük, hogy a szolgáltatásokat, programokat és tevékenységeket az egyének szükségleteinek megfelelő legintegráltabb környezetben nyújtsák. Jelenleg több állam ellen is folyamatban van Olmstead-ügy a mentális betegségben szenvedő személyek ápolóotthonokba való nem megfelelő befogadása miatt. Érdekes módon Connecticutban – az általunk becsült államban a legmagasabb (0,54%) a (szűken értelmezett) mentális betegséggel élő személyek aránya az ápolási otthonokban – és Illinoisban – az általunk becsült államban a legmagasabb (3,7%) a (szűken értelmezett) mentális betegséggel élő személyek ápolási otthonokba történő felvételének aránya – egyaránt folyamatban van egy-egy ügy18. A Connecticut állam ellen indított per azt állítja, hogy több mint 200 mentális betegségben szenvedő személyt “szükségtelenül elkülönítettek és helytelenül raktároztak” három connecticuti ápolási otthonban.19 Az illinois-i per egy csoportos kereset az állam által finanszírozott 5000 személy nevében, akiket az államban 27 magánkézben lévő, nyereségorientált ápolási otthonban helyeztek el.
Megállapítottuk, hogy a (szűk értelemben vett) mentális betegséggel ápolási otthonba kerülő személyek nagy százaléka (54%) 18-64 év közötti volt. Mind a mentális egészség védelmezői, mind a kutatók régóta rámutatnak arra, hogy a nem megfelelő ellátórendszer és a megfelelő közösségi alapú bentlakásos szolgáltatások hiánya a fő akadálya annak, hogy a mentális betegségben szenvedő felnőttek elhagyják az intézményi környezetet és sikeresen boldoguljanak a közösségben, valamint hogy megelőzzék a nem megfelelő intézményi elhelyezést.20 A súlyos mentális betegségben szenvedő személyek olyan széttagolt és alulfinanszírozott ellátórendszerrel szembesülnek, amely nem biztosítja kellőképpen a szükséges biztonsági hálót a kiszolgáltatott személyek számára, akik kevésbé korlátozó és függetlenebb környezetben próbálnak élni.21 Több és különböző ellátórendszerrel kell megküzdeniük, beleértve az orvosi ellátást, a mentális egészségügyi ellátást és az öregedési szolgáltatásokat, amelyek mindegyike saját működési elvekkel rendelkezik.22 Talán ez az oka annak, hogy a tartósan súlyos mentális betegségben szenvedők, akiket újonnan vettek fel az idősek otthonába, sokkal nagyobb valószínűséggel váltak tartósan bentlakóvá, mint a többi újonnan felvett lakó. A közösségi támogatások kritikus biztonsági hálójának megléte nélkül a súlyos mentális betegségben szenvedő személyeket bármely életkorban jelentős mértékben fenyegeti az idősotthonba kerülés veszélye. Nyilvánvalóan sürgős szükség van olyan mentálhigiénés politikák jövőbeli kutatására, amelyek megkönnyítik a súlyos mentális betegségben szenvedő személyek közösségi alapú támogatását az egész életpálya során.
Ez az elemzés több szempontból is korlátozott. Először is, az MDS attól függ, hogy az értékelő ápolók pontosan rögzítik-e az információkat. A tanulmányok általában megerősítették ezeknek az adatoknak a megbízhatóságát és érvényességét, némi eltéréssel az egyes ápolási otthonok között.23 Ha valami, akkor általában inkább a mentális egészségügyi diagnózisok aluljelentését várnánk, mint a túljelentést. A mentális betegségek, például a skizofrénia esetleges aluldiagnosztizálása összefügghet azzal, hogy ezeknél a személyeknél a későbbi életkorban demencia alakul ki, ami elfedheti az alapjául szolgáló skizofréniát.24 Nincs azonban okunk feltételezni, hogy a mentális betegségek diagnózisainak nyilvántartásában szisztematikus eltérések lennének az egyes államok között. Másodszor, mintánkat nem a lakók egy adott időpontban történő egyetlen keresztmetszete, hanem az idősotthonok első alkalommal történő felvételei alapján állítottuk össze. Így adataink inkább az ápolóotthonokba kerülő lakosok áramlását vizsgálják, mint a szolgáltatásokban részesülő mentális betegségben szenvedő személyek összesített számát. Végezetül fontos ismételten elismerni, hogy a mentális betegséget az idősotthonokba felvettek körében másként határozzák meg, mint az általános népesség mentális betegségét. E különbségek ellenére nem számítunk arra, hogy az egyes államokban szisztematikus torzítások lennének az idősotthonokba felvett mentális betegségben szenvedő személyek arányának kiszámításában.
Összefoglalva, az idősotthonokban élő mentális betegségben szenvedő személyek nagyszámú, sérülékeny és kevéssé vizsgált népességet alkotnak. Ez a tanulmány olyan adatokat szolgáltatott, amelyek arra utalnak, hogy az államok között nagy eltérések vannak a mentális betegségben szenvedő személyek ápolóotthonokba történő felvételében. A jövőbeni kutatásoknak meg kell vizsgálniuk ennek az eltérésnek a hátterében álló okokat és a mentális betegségben szenvedő személyek ápolási otthonba való felvételének megfelelőségét.