A kérdésre adott válaszok a problémák széles skáláját ölelik fel, beleértve a mentőfantáziákat; a kezdők hibáit; az átvitel/ellenátvitel zsákutcáit; az egyszer megkezdett feladat befejezésének vágyát vagy szükségességét; a hatalmi kérdéseket; az elhagyással kapcsolatos konfliktusokat; valamint a terapeuta és/vagy a páciens nárcisztikus, szadista vagy erotikus dinamikáját. Gyakran ezek a nehézségek a határok megsértésén keresztül játszódnak le. Ráadásul a páciensek bizonyos esetekben különféle stratégiákat alkalmazhatnak a terápia befejezésének ellenállására, beleértve az öngyilkossággal, erőszakkal vagy pereskedéssel való fenyegetést, illetve a panaszkodás egyéb formáit.
A terápia befejezése a terápia megfelelő lezárása, ugyanakkor kihívást jelent a dyád mindkét fél érzelmei számára.1-5 Itt a terapeuta problémájára összpontosítunk, elismerve, hogy a dyád sajátos kémiája lehet a patthelyzethez vezető problémák forrása. Ezért, bár a pácienseknek nehézséget okozhat a kezelés elhagyása, ez az elemzés a terapeuta oldaláról foglalkozik a kérdéssel.
A hosszú távú kezelés nem helytelen, bár a mai környezetben nehéz megvalósítani. A lényeg az, hogy a holtponton lévő kezelés bizonyos körülmények között – olyan körülmények között, amelyek az orvosi-jogi problémák különböző formáihoz vezethetnek – helytelenül meghosszabbítható.
A bemutatott eset a szerzők által tapasztalt tényleges esetek összevonása. Bár az eset egy személyiségzavarban szenvedő beteget mutat be, az állapotok széles skálájával fordulhatnak elő befejezési problémák.
Az eset dőlt betűvel szedett részei azokat a gondolatokat és testtartásokat hivatottak jelezni, amelyek kulcsfontosságúak voltak a rossz kimenetelhez, de a problémák természetesen ennél az egy példánál sokkal szélesebb körben terjednek el.
ESETVIGNETTE
J asszony 42 éves, házas nő, visszatérő és tartós depresszióval. Elmondja pszichiáterének, Dr. S-nek, hogy frusztrációból megszakította a kezelést 2 korábbi terapeutájával, mert azok nem nyújtottak neki elég támogatást, és nem értették meg kellőképpen a depresszióját. Nem hajlandó engedélyt adni Dr. S-nek, hogy kapcsolatba lépjen bármelyik korábbi kezelőjével, mert attól tart, hogy azok a feljegyzések “megmérgezik” ezt a kezelést. Dr. S úgy érzi, nincs olyan beteg, akit ne tudna kezelni, akár vannak feljegyzések, akár nincsenek, és úgy dönt, hogy megmenti őt jelenlegi depressziós állapotából, amelyet nyilvánvalóan rosszul kezeltek az előző kezelők. Beleegyezik, hogy az otthoni magánrendelőjében kezelje a nőt, amelyhez a házában egy külön bejáraton keresztül lehet hozzáférni. Ms J gyakran elmegy Dr. S gyermekei mellett, és kapcsolatba lép velük, miközben ezt a bejáratot használja.
A terápia elején Ms J azt mondja Dr. S-nek, hogy ő egy csodatevő, aki – reméli és imádkozik – soha nem fogja elhagyni őt. Dr. S, aki készségesen elfogadja ezt a jellemzést magáról, többször is megnyugtatja Ms J-t, hogy soha eszébe sem jutna elhagyni őt.
Az idő múlásával Ms J követeli, hogy Dr. S fusson át az üléseken, ha késik, változtassa meg az ülés idejét a nap későbbi szakaszára, és jöjjön el hozzá a házába egy-egy ülésre – később, minden második ülésre. Miután eleinte visszautasította ezeket a kéréseket, Dr. S végül mindegyikbe beleegyezik, mivel nem akar csalódást okozó terapeuta lenni, mint korábbi kezelői. Az egyik látogatás alkalmával borral kínálja meg, amit a férfi először visszautasít, majd elfogad. Amikor a nő meghívja úszni a medencéjébe, a férfi úgy dönt, hogy el kell mennie. Fontolóra veszi a terápia befejezését, de úgy érzi, hogy végig kell csinálnia, különösen azért, mert páciense nyilvánvalóan érzékenyen reagál az elhagyásra.
Mivel követelőzően meghívják, hogy egy későbbi alkalommal ismét látogassa meg, ő etikai okokra hivatkozva visszautasítja. A beteg feldühödve és azzal érvelve, hogy csak az otthoni környezetében lehet kezelni, kijelenti, hogy végül is korábban is átjött, és ha tényleg érdekli, akkor újra át fog jönni. Amikor a férfi ezt nem teszi meg, a nő többször hagy üzenetet, amelyben kijelenti, hogy ha a férfi nem hívja vissza azonnal, öngyilkos lesz. Dr. S elutasítja a konzultáció gondolatát, mert azt a gyengeség jelének tekinti. Amikor a férfi felhívja, a nő tagadja, hogy komolyan gondolta volna a fenyegetéseit, és kijelenti, hogy “próbára teszi a férfi hűségét”. Kifejezetten emlékezteti a férfit azokra az ülésekre, amelyek kölcsönös ölelésekkel végződtek, és azokra a levelekre és e-mailekre, amelyeket “Szerelem” aláírással láttak el, mintha azt akarná mondani: “Eddig eljutottál…”. Dr. S úgy dönt, hogy konzultál a biztosítója ügyvédjével.
Dr. S levelet ír a páciensnek, amelyben jelzi, hogy mivel a hívásai és zaklatásai miatt a terápia nem működőképes, úgy véli, hogy a páciens érdekében áll, hogy másik terapeutához forduljon. Felajánl 3 befejező ülést és egy 30 napos gyógyszerkészletet. A páciens válaszlevele tele van vádaskodásokkal, fenyegetésekkel, más terapeutákkal és a felperesek ügyvédjeivel folytatott konzultációkról szóló beszámolókkal, valamint emlékeztetőkkel arra az ígéretére, hogy soha nem hagyja el őt. Nem túl finoman, de megfenyegeti őt a regisztrációs tanács panaszaival, polgári perekkel és etikai vétségekre vonatkozó állításokkal. Könyörög neki, hogy folytassa a kezelést, és ígéretet tesz a szabályainak megfelelő megváltozott viselkedésre; ha a férfi ezt megtagadja, akkor bocsánatkérő levéllel és teljes visszatérítéssel teljesítheti kötelezettségeit.
Nem szükséges speciális képzés ahhoz, hogy felismerjük, milyen hamar kicsúszott az irányítás alól a helyzet az itt bemutatott ügyben. Nyilvánvaló, hogy amikor a felmondásról szóló döntés nagyon későn születik meg, gyakran nem sikerül “bevállalni”. Ismételten találkozunk olyan tényezőkkel, amelyek késleltetik a befejezésről szóló döntést – még akkor is, ha ez a válasz az egyetlen megmaradt megfelelő válasz.6
Narcisztikus problémák és mentési fantáziák
A klinikusok azért lépnek be az egészségügyi pályára, hogy másokon segítsenek, és ebből elégedettséget merítenek. Érzik saját segítőkészségüket és kompetenciájukat. Ezek a dicséretes attitűdök azonban kóros nárcizmusba és mentőfantáziákba torkollhatnak. A tájékozott beleegyezés jelenti a terápiás munka lényegét, és annak már az elején világosan kell állnia.”
A páciens az ügyben elutasította, hogy korábbi feljegyzései belekerüljenek a kezelésbe. Ha a páciens nem hajlandó engedélyt adni a korábbi feljegyzések beszerzésére (vagy legalábbis arra, hogy beszéljen a korábbi kezelővel), akkor aktív megbeszélést kell kezdeményeznie erről a kérdésről. Ez végső soron a kezelés folytatását meghiúsíthatja, különösen akkor, ha a beteg felhívja a figyelmet a korábbi kezelés során felmerült problémákra. Számos baljós buktatót és terápiás hibát vagy zsákutcát tárhatnak fel a korábbi, akár sikertelen kezelésekről szóló feljegyzések vagy megjegyzések. Természetesen nagy nehézségekbe ütközhet a korábbi kezelők felkutatása és a feljegyzések beszerzése, feltéve, hogy azok feljegyzéseket vezettek.
A nagyképű és esetleg ellenfóbiás hozzáállás arra késztette Dr. S-t, hogy folytassa a kezelést, annak ellenére, hogy nem tudta beszerezni a beteg korábbi feljegyzéseit. A kifejezett mentési fantázia (“meg fogom menteni ezt a beteget”) és a leértékelt korábbi kezelőkkel való versengő törekvések (“ők elbuktak, én nem fogok”) szintén szerepet játszottak a döntésben. A nárcisztikus nézet, miszerint “bárkit kezelhetek”, ugyanolyan téves, mint a “bárkit lehet kezelni.”
Transzfer/kontra-transzfer
A páciens korai idealizáló transzferenciájára a terapeuta kölcsönös önidealizálással válaszolt. Ez a kölcsönösség hozhatja létre az úgynevezett mágikus buborékot,7 egy olyan fogalmi szférát, amely a szuperpácienst és a csodadoktort tartalmazó kölcsönös csodálat társaságával kezdődik. Az orvos ezután áthatolhatatlanná válik a konzultáció, a felügyelet, a józan ítélőképesség és a józan ész számára.
Az ellenátvitelből eredő szadista érzések körüli dinamikus konfliktusra következtethetünk Dr. S-ben, aki mintegy kihajol, hogy elkerülje az elhagyást – még akkor is, ha a felelős befejezés és a beutalás elkerülte volna a műhiba e formáját, bár a betegnek nem ez volt a szubjektív érzése ezzel kapcsolatban. A konzulens terapeuták gyakran számolnak be arról, hogy félnek a páciens haragjától, ha megszüntetést javasolnának. A személyiségzavarban szenvedő egyének semlegesítetlen dühe nyilvánvalóan képes megfélemlíteni még a tapasztalt terapeutákat is.8
Az agresszivitás mellett a libidó is szerepet játszhat a befejezés késleltetésében; az erotikus érzések és fantáziák kielégítése okozhatja egyes terápiák megfelelő ponton túli meghosszabbítását. A páciensnek a terapeuta idealizálása erotikus erővel bírhat.
Az átvitel/ellenátvitel problémáinak gyakori előidézője a terapeuta életében bekövetkező személyes válság – például súlyos betegség, válás vagy egy szeretett személy halála. Az ilyen stresszorok könnyen meggyengíthetik a terapeuta objektivitását és képességét arra, hogy korán határokat szabjon.9
Gyakori buktatók
Ez idáig eljutottál… A fent bemutatott eset néhány jellemzője gyakran előfordul, és különös figyelmet érdemel. Az egyik a “már eddig elmentél . . .” megközelítés, amelyben a páciens rámutat arra, hogy bizonyos határokat már átlépett, és ezért további áthágásokat követel vagy követel meg. Ebben a helyzetben a terapeuta bűntudata a korábbi határátlépések miatt lehet a hajtóerő a folytatásba való beleegyezés mögött. Ezzel szemben a korai határátlépésekkel kapcsolatos panasszal való fenyegetés megijesztheti vagy kényszerítheti a kezelőt az átlépések folytatására vagy kiterjesztésére.
A “eddig elmentél” kifejezéssel találkozó klinikusok a “túl késő változtatni” kiegészítő reakcióról számolnak be. A valóságban soha nem késő változtatni a megközelítésen, és a jelzett módon megszüntetni és utalni, bár valójában ez a válasz nem biztos, hogy elhárítja a szerencsétlen következményeket. A “túl messzire” ment távolság túl gyakran vezet nagyon nemkívánatos eredményekhez.”
Az ellen-transzfer szadizmus. Az a képesség, hogy “nemet” mondjunk a páciens követeléseire, tudva, hogy ez a válasz frusztrálja, feldühíti vagy megbántja a páciens érzéseit, megköveteli, hogy a kezelő jól érezze magát a szadista érzésekkel, mivel az egyik fájdalmat okoz a másiknak. Azt feltételezzük, hogy a dinamikus elmélet tudatosságának és tanításának széles körben elismert csökkenése miatt sok terapeuta nem ismeri és nem érzi magát kényelmetlenül ezzel a gyakori, mégis problematikus ellen-transzferenciás válasszal kapcsolatban.
A hatalom és a kontroll kérdései is magyarázhatják a befejezés nehézségeit. Egyes terapeuták nem szívesen adják fel a páciens feletti hatalmi pozíciójukat, és ezért továbbra is kitartanak.
Konzultációs fóbia. Az esetek jelentős részében, amelyekben konzultáltunk, a kezelő rendkívül zavaró vonakodása mutatkozik a konzultáció igénybevételére, megsértve ezzel a kockázatkezelés egyik szuverén alapelvét: “soha ne aggódj egyedül”. Ez a vonakodás empirikusan 3 fő forrásból ered: szégyen- és bűntudat a terápia során már megtörtént dolgok miatt; félelem a jelentési következményektől (a tanács vagy az etikai bizottságok felé), ha a részletek kiderülnek; és, ami még sajnálatosabb, félelem attól, hogy a konzultáns azt fogja mondani a terapeutának, hogy szálljon ki a kapcsolatból.
Képtelenség a megszüntetés fenntartására. Míg a rugalmasság és a tárgyalási hajlandóság a jó terápia jellemzői, a szükséges és jelzett megszüntetést fenn kell tartani, még a páciens részéről a visszavonásra irányuló pszichológiai és egyéb nyomással szemben is, tele ígéretekkel a változásra, mint az eseti példában. Egyes páciensek megpróbálhatnak nyomást gyakorolni a jelenlegi terapeutára azzal, hogy megtagadják a későbbi terapeuták felkeresését, bár ez a páciens választása. A konzultáció hasznos lehet a terapeuta elhatározásának megerősítésében.
Dokumentációs kérdések. A megfelelő dokumentáció rendkívül fontos a leírt terhelt helyzetekben, de tapasztalataink szerint a nyilvántartás kétfelé vághat. A beteg nem megfelelő viselkedésének, valamint annak rögzítése, hogy a beteg bőséges idő és segítség után sem képes orvosolni ezt a viselkedést, rendkívül hasznos lehet a gondatlanságra vagy elhagyásra vonatkozó állítások cáfolatában. A páciensnek küldött és a páciens által küldött valamennyi levél és e-mail felvételével a jegyzőkönyvbe elkerülhető a potenciálisan káros anyagok eltitkolásának látszata. A terapeutától származó, nem megfelelő hangnemet, túlzott informalitást, intimitásra utaló célzásokat és kedveskedő kifejezéseket mutató e-mailek és levelek azonban inkább károsak, mint védelmezőek.
A befejezés szükségessége. Még azok a terapeuták is kifejezhetik érthető vágyukat, hogy befejezzék, amit elkezdtek: ellenállnak a befejezés gondolatának, mielőtt a terápia “befejeződik”. Ez a nézet erősen visszatartó erővel hat a szükséges befejezéssel szemben.
A kétkedés előnye. Először mindig arra kell törekedni, hogy a tájékozott beleegyezés szolgálatában egy szövetségen alapuló, a határokat tiszteletben tartó terápiás kapcsolatról tárgyaljunk. A szakmai korlátokra vonatkozó egyértelmű magyarázatokat szabadon kell megadni. Hacsak nem történik fizikai támadás vagy a páciens részéről komoly fenyegetés, ami a terápia hirtelen abbahagyását teheti szükségessé, a legtöbb megszüntetést előre meg kell beszélni, meg kell tárgyalni, és egy szakmai folyamat keretében kell végrehajtani. A megfelelő beutalóval történő felelősségteljes befejezés nem minősül elhagyásnak.
Javaslatok
A terapeuta-beteg kapcsolat összetettségére való tekintettel ez a rövid áttekintés csak bizonyos ismert problémás pontokra mutathat rá; nem fedheti le átfogóan a teljes témát. Az azonban, hogy ez a probléma mindenütt jelen van, és a terapeuták számára bajhoz vezet, legalább egy figyelmeztetést igényel.
Mindannyian, akik arra törekszünk, hogy jó terapeuták legyünk, segíteni akarunk, kitartani a páciens mellett a nehéz időkben, befejezni a megkezdett munkát, és segíteni a pácienst klinikai szükségleteinek kielégítésében. De nem tudunk mindenkinek segíteni, és bizonyos esetekben lehet, hogy abba kell hagynunk. A szakítás valójában nehéz, különösen egy olyan területen, amely nagyrészt tartós kapcsolatokon alapul. Bizonyos pontokon azonban szükség van rá. Nem mindenki tud mindenkit kezelni; nem mindenkit lehet kezelni. Az itt említett kérdések tudatosítása hasznos lehet a pácienseikkel lényegében kibékíthetetlen ellentétekkel küzdő klinikusok számára. Az orvosi etika alapelvei a különösen a pszichiátriára vonatkozó megjegyzésekkel című dokumentum 6. szakasza kimondja10:
Az orvosnak a megfelelő ellátás nyújtása során – a vészhelyzetek kivételével – szabadon kell megválasztania, hogy kit szolgál ki, kivel társul, és milyen környezetben nyújt ellátást.
Hasonló rendelkezéseket tartalmaznak más viselkedéses egészségügyi szakterületek is.
Az egyik megközelítés szerint a terapeuta a terápia kezdetén leír egy kezelési tervet, amely olyan alapvető dolgokat ír elő, mint az időben történő ülések, korlátozott telefonhívások vészhelyzet esetén, a korábbi feljegyzések kiadása és a határokat tiszteletben tartó megközelítés a továbbiakban. A páciens beleegyezését kérik (és általában meg is adják) ehhez a tervhez. Ha a tervet megsértik, a terapeuta elmagyarázza, hogy a páciens megsérti az elfogadott kezelési tervet, és a terapeuta nem folytathatja a kezelést ilyen feltételek mellett. Egy ilyen megközelítés a tájékozott beleegyezést a szerződés középpontjába helyezi, ahogy annak lennie kell.
A konzultáció elkerülése különös problémát jelent. Mindannyian tétovázunk, ha munkánkat ellenőrzésnek tesszük ki, de a konzultáció fontosságát és egyértelmű értékét – nem csak tanácsadásként, hanem védelemként is – hangsúlyozni kell a gyakornokok számára, és ösztönözni kell a gyakorló szakemberek között a kollégákat. Függetlenül attól, hogy valaki félelemből konzultál-e vagy sem, soha nem szabad félni a konzultációtól. A konzultációt elutasító beteget határozottan arra kell ösztönözni, hogy kövesse ezt a tanácsot. (Hasonlóképpen, a páciensnek meg kell fontolnia a konzultációt megtagadó klinikusnál történő szakítást.)
Egy pont, amelyet a válságban lévő klinikusok néha szem elől tévesztenek, a következő: ha rájövünk, hogy bármilyen módon a saját gondozási standardunk alatt gyakorolunk, nem védhetjük a gyakorlatunkat azzal, hogy a szükséges gondozási standard felett vagyunk. Nem számít, mennyire tart attól, hogy tévútra tévedt, soha nem késő változtatni a beteg jólétének szolgálatában.
A leírt helyzetekben kevés dolog olyan értékes, mint egy tapasztalt egészségügyi jogász – lehetőleg a pszichiátriai kérdésekben jártas – tanácsa. Az értékes tanácsok mellett egy ügyvéd felmondó leveleket is írhat a betegeknek, és közbeléphet, ha a beteg nem hajlandó abbahagyni, fenyegetőzik, túlzottan sokat telefonál, vagy zaklatásnak vagy más bűncselekménynek minősülő mértékben megtömi az üzenetrögzítőjét.
Összefoglalva, a klinikusoknak fel kell ismerniük, hogy bizonyos esetekben a legjobb terápia az elengedés.
1. Levinson H. A pszichoterápia befejezése: néhány kiemelkedő kérdés. Szociális esetmunka. 1977;58:480-489.
2. Hynan DJ. A pszichoterápia befejezését befolyásoló kliens okok és tapasztalatok a kezelés során. j Clin Psychol. 1990;46:891-895.
3. Hiatt H. A pszichoterápia befejezésének problémája. Am J Psychother. 1965;19:607-615.
4. Martin ES, Schurtman R. Termination anxiety asit affects the therapist. Psychotherapy. 1985;22:92-96.
5. Dewald PA. A pszichoterápia befejezése. Psychiatry Dig. 1967;28:33-43.
6. Gutheil TG, Brodsky A. A határsértések megelőzése a klinikai gyakorlatban. New York: Guilford Press; 2008
7. Gutheil TG, Gabbard GO. A határok fogalma a klinikai gyakorlatban: elméleti és kockázatkezelési dimenziók. Am J Psychiatry. 1993;150:188-196.
8. Gutheil TG. Orvosi jogi buktatók a borderline betegek kezelésében. Am J Psychiatry. 1985;142:9-14.
9. Norris DM, Gutheil TG, Strasburger LH. Ez nem történhetett meg velem: határproblémák és szexuális visszaélések a pszichoterápiás kapcsolatban. Psychiatr Serv. 2003;54:517-522.
10. Amerikai Pszichiátriai Társaság. Az orvosi etika alapelvei a pszichiátriára különösen alkalmazható megjegyzésekkel. Arlington, VA: American Psychiatric Publishing; 2010.