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L’abruzione placentare (abruptio placentae) e la placenta previa sono due disturbi strettamente correlati che sono facili da confondere anche se hanno percorsi, trattamenti e interventi ben distinti. Per preparare il tuo NCLEX, gli esami della scuola per infermieri e la clinica, è importante capire le differenze chiave tra i due e gli interventi infermieristici per ciascuno.

Abruzione placentare

Che cos’è l’interruzione della placenta?

Il punto chiave dell’interruzione della placenta è che si verifica in una placenta che è stata impiantata normalmente. I distacchi sono classificati da 0 a 3 in base all’estensione del distacco.

• Un distacco di grado 0 essenzialmente non ha sintomi e viene scoperto solo dopo che la placenta è stata consegnata. Comporta il distacco di meno del 10% della superficie placentare.
• Un distacco di grado 1 (10-20% di distacco) comporta una piccola quantità di sangue vaginale senza segni di sofferenza fetale. La mamma probabilmente non ha ipotensione ma può avere alcune contrazioni uterine.
• Un distacco di grado 2 (20-50% di distacco) comporta un’emorragia da lieve a moderata (può essere interna o vaginale) e il feto può mostrare segni di sofferenza come misurato dalla frequenza cardiaca fetale. La mamma avrà delle contrazioni con un Grado 2 ed è tipicamente stabile dal punto di vista emodinamico.
• Un distacco di Grado 3 (50% o più di distacco) comporta un’emorragia vaginale o interna da moderata a grave con la morte del feto. La madre è emodinamicamente instabile con contrazioni uterine incessanti e gravi (tetania). La coagulazione intravascolare disseminata (CID) è spesso presente con abruti di grado superiore.

Valutare la presenza di un distacco di placenta

La donna che sperimenta un distacco di placenta avrà tipicamente un inizio improvviso dei sintomi, che tipicamente includono sanguinamento, dolore, ipotensione, utero tenero che è fermo o addirittura duro. Si verifica tipicamente dopo 20 settimane di gestazione ed è una delle principali cause di morte materna.

I test di laboratorio mostreranno che l’emoglobina e l’ematocrito sono ridotti (specialmente nelle abruzioni di grado superiore). Gli studi di coagulazione possono mostrare la presenza di CID e un test Kleihauer-Betke può essere fatto per valutare la presenza di sangue fetale nella circolazione materna, anche se gli studi dimostrano che ha una scarsa sensibilità per diagnosticare il distacco della placenta.

Chi è a rischio di distacco della placenta?

• Fumatori e cocainomani (entrambi causano vasocostrizione)
• Mamme con ipertensione gestazionale o cronica
• Mamme con rottura prematura delle membrane (PROM)
• Mamme con lesioni traumatiche all’addome
• Mamme incinte di gemelli, triplette, ecc.

Trattamento del distacco della placenta

Il trattamento del distacco della placenta dipende dalla gravità del distacco. Se il distacco è lieve e la mamma è vicina alla data del parto, il medico può indurre il travaglio e tentare un parto vaginale. Se il distacco è da moderato a grave, allora un taglio cesareo è probabile una volta che qualsiasi coagulopatia è stata affrontata. La mamma può anche ricevere globuli rossi confezionati per mantenere un ematocrito superiore al 30% e fluidi IV per mantenere il volume. I test di coagulazione mostreranno se sono presenti anomalie.

Interventi infermieristici per il distacco della placenta

• Prelevare le analisi, includere il tipo e la croce in previsione di una possibile trasfusione di sangue
• Stabilire un’ampia flebo sia per i fluidi che per gli emoderivati
• Eseguire un monitoraggio fetale continuo, osservare i segni di sofferenza fetale
• Monitorare la pressione sanguigna della mamma, la frequenza cardiaca, la frequenza respiratoria, la produzione di urina, i segni della pelle, livello di coscienza e qualsiasi segno di shock o instabilità emodinamica
• Monitorare il sanguinamento, tenere traccia della perdita di sangue
• Valutare il tono uterino, monitorare le contrazioni
• Mantenere la mamma a letto
• Mantenere la mamma NPO in caso sia necessario un cesareo d’emergenza
• Se il bambino è prematuro, la mamma riceverà betametasone per accelerare lo sviluppo dei polmoni del feto

Placenta Previa

Cos’è la placenta previa?

La placenta previa è una condizione in cui la placenta si è impiantata in modo anomalo, vicino o coprendo completamente la cervice. Viene classificata in base alla posizione.

• Placenta previa totale: la placenta copre completamente la cervice
• Placenta previa parziale: la placenta copre parzialmente la cervice
• Placenta previa marginale (detta anche bassa): la placenta è situata vicino alla cervice

Chi è a rischio di placenta previa?

• Mamme in età materna avanzata (> 35 anni)
• Mamme con un parto precedente
• Mamme che hanno subito un intervento chirurgico come il parto cesareo, D & C o rimozione di fibromi
• Mamme che fumano o fanno uso di cocaina
• Mamme con una storia di placenta accreta
• Mamme con una storia di placenta previa

Valutare la presenza di placenta previa

La donna con placenta previa avrà spesso sintomi insidiosi. Il dolore non è tipicamente presente (a meno che la mamma non sia in travaglio) e l’utero è morbido anche se l’altezza del fondo può essere più alta del previsto. Ci sarà un sanguinamento vaginale rosso vivo e il feto non è in difficoltà. Quando si valuta la posizione fetale, la presentazione è spesso anormale e senza impegno.

I test di laboratorio possono mostrare una diminuzione dell’emoglobina e dell’ematocrito, a seconda di quanto pesantemente la mamma sta sanguinando. Tutte le mamme che stanno sanguinando avranno il test di Kleihauer-Betke per valutare la presenza di sangue fetale in circolazione e, molto probabilmente, anche studi di coagulazione.

Trattamento della placenta previa

Le mamme a cui è stata diagnosticata la placenta previa saranno a stretto riposo e molto probabilmente avranno un parto cesareo a causa della posizione della placenta. Se è necessario un parto imminente e il bambino è prematuro, allora il betametasone sarà dato alla mamma. Il medico ordinerà CBC, Rh, possibilmente studi di coagulazione. L’obiettivo generale è quello di portare la mamma il più vicino possibile alla sua data di scadenza.

Interventi infermieristici per la placenta previa

• Monitorare la quantità di sanguinamento
• Valutare l’altezza del fondo e le contrazioni
• Il bambino può avere bisogno delle manovre di Leopold per posizionarlo in modo ottimale
• Dare PRBC e liquidi IV, se indicato
• Evitare di inserire qualcosa per via vaginale o anche eseguire valutazioni vaginali a causa dell’elevato rischio di sanguinamento

	ABRUZIONE PLACENTALE	PLACENTA PREVIA
VISTA	Separazione prematura della placenta normalmente impiantata. Classificato in base alla gravità della rottura (0-3)	La placenta è impiantata impropriamente sul segmento uterino inferiore. Classificato in base alla posizione.
FATTORI DI RISCHIO	Fumo, uso di cocaina, ipertensione, PROM, storia di abruzione precedente, trauma, abruzioni gravi spesso associate a CID, gravidanza con multipli	Multiparità, età materna avanzata, placenta accreta, precedenti interventi chirurgici o cesarei, aborto spontaneo recente, placenta grande
SIGNI &SINTOMI	Sorgenza improvvisa Sanguinamento interno o esterno Sangue rosso scuro Grande, dolore costante Utero sodo Contrazioni o tetania Utero ingrossato Distress fetale	Inizio “furtivo” Sanguinamento esterno Sangue rosso vivo Nessun dolore (se non in travaglio) L’utero è morbido e rilassato Nessun segno di impegno Il feto può essere in posizione anomala Nessun segno di sofferenza fetale
MEDICO TREATTAZIONE	Se lieve, può indurre un parto vaginale Se grave, cesareo d’emergenza (C/S) Studi di coagulazione Correggere le coagulopatie* PRBC Fluidi Betametasone se bambino prematuro *Gravi abruzioni si verificano spesso con CID	Localizzare la placenta tramite ecografia Se < 37 settimane, provare a portare la mamma a termine se > 37 settimane, può indurre o eseguire la C/S* PRBCs se necessario Fluidi se necessario Betametasone se il bambino è prematuro L’obiettivo è portare la mamma a termine, se possibile *C/S molto probabilmente dovuto alla posizione della placenta
NUTRIZIONE INTERVENTI	Mantenere la mamma a letto Monitorare VS Monitoraggio fetale esterno continuo Misurare circonferenza addominale ogni ora Valuta l’altezza del feto ogni ora Valuta la quantità di sangue perso	Mantieni la mamma a letto Monitoraggio VS Monitoraggio esterno del feto Monitoraggio perdita di sangue Nessun esame vaginale
COMPLICAZIONI	Utero cavo DIC Morte fetale Emorragia e shock	Pre-nascita a termine Difetti congeniti Emorragia e shock

Trova questo in audio nel Podcast Episodio 92.

Atkinson, A. L., Santolaya-Forgas, J., Matta, P., Canterino, J., & Oyelese, Y. (2015). La sensibilità del test Kleihauer-Betke per il distacco della placenta. Giornale di ostetricia e ginecologia: The Journal of the Institute of Obstetrics and Gynaecology, 35(2), 139-141. https://doi.org/10.3109/01443615.2014.948398

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Deglin, Judith Hopfer, e April Hazard Vallerand. Davis’s Drug Guide for Nurses, con Resource Kit CD-ROM (Davis’s Drug Guide for Nurses). Filadelfia: F A Davis Co, 2009. Stampa.

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