Abstract
Il cancro del colon-retto (CRC) è uno dei tumori più comuni e la seconda causa di morte per cancro (Jemal et al., 2011). Le presentazioni comuni del CRC includono alterazioni delle abitudini intestinali, perdita di peso e sanguinamento gastrointestinale inferiore. Riportiamo un caso di un uomo di 74 anni che si è presentato con febbre e dolore al quadrante superiore destro, con segno di Murphy positivo all’esame. Il caso è stato inizialmente gestito con una colecistectomia di routine. L’esame istologico ha rivelato un adenocarcinoma moderatamente differenziato con una colecistite acuta istologicamente provata sovrapposta. La TAC fatta dopo l’intervento ha mostrato una massa cecale con linfoadenopatia retroperitoneale. Il risultato della biopsia della massa cecale era notevole per un adenocarcinoma del colon. Non siamo a conoscenza di nessun caso precedente simile riportato nella letteratura inglese.
1. Introduzione
CRC è il terzo tumore più comune negli uomini e il secondo nelle donne in tutto il mondo. Circa il 20% dei pazienti avrà metastasi a distanza al momento della presentazione iniziale. I linfonodi regionali, il fegato, i polmoni e il peritoneo sono siti metastatici comuni per il CRC.
Il drenaggio venoso del tratto intestinale avviene attraverso la circolazione portale. Pertanto, il primo sito di diffusione ematogena del CRC è di solito il fegato, seguito dai polmoni, dalle ossa e da molti altri siti. Tuttavia, i tumori rettali distali possono metastatizzare inizialmente ai polmoni attraverso la vena rettale inferiore, che drena nella vena cava inferiore piuttosto che nel sistema venoso portale.
Nella ricerca della letteratura, ci siamo imbattuti in 2 casi di tumori del colon trasverso con metastasi alla cistifellea mascherate da colecistite.
2. Case Report
Un uomo di 74 anni con storia di adenocarcinoma del sigmoide in stadio III 15 anni fa trattato con colectomia sigmoidea seguita da chemioterapia adiuvante con 5-fluorouracile (5-FU) si è presentato al suo ospedale locale con un acuto peggioramento del dolore epigastrico associato a nausea e vomito. All’esame fisico, il paziente era febbrile a 38,5°C, tachicardico e normoteso. L’esame addominale ha rivelato tenerezza nell’addome superiore destro e rigidità della parete addominale con segno di Murphy positivo. I test di laboratorio hanno rivelato un livello di emoglobina di 11,5 g/dl e una conta dei globuli bianchi di 16/μl con 80% di neutrofili, e altri test erano nella norma (che includevano enzimi epatici, bilirubina, LDH, lipasi e amilasi).
Il CA19-9 era elevato a 4945 UI/ml, e il livello di CEA è stato misurato a 24,11 μg/l.
L’ecografia addominale ha rivelato un fango e uno spessore irregolare della cistifellea.
Il paziente è stato iniziato immediatamente con antibiotici ad ampio spettro endovena. La colecistectomia laparoscopica è stata eseguita il giorno dopo il ricovero. Purtroppo, il decorso postoperatorio è stato complicato da uno shock settico e ha richiesto il ricovero in terapia intensiva per alcuni giorni (Figura 1). La patologia iniziale della cistifellea ha mostrato un adenocarcinoma moderatamente differenziato di origine sconosciuta, forse dovuto alla cistifellea primaria. Ulteriori indagini hanno rivelato una massa cecale con linfoadenopatia regionale retroperitoneale.
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Il paziente è stato inviato al nostro ospedale dove ha avuto una biopsia di quest’ultima massa, e il risultato istopatologico era coerente con un adenocarcinoma moderatamente differenziato di origine colonica. È stata eseguita una revisione patologica completa del campione della cistifellea, e sono stati effettuati un riesame e ulteriori analisi immunoistochimiche, tra cui le citocheratine epiteliali 7 e 20 (CK7 e CK20) e la proteina omeobox-2 (CDX-2). Le cellule tumorali isolate dal campione erano positive per CK20 e CDX-2 e negative per CK7.
Il nostro paziente è stato confermato di avere malattia metastatica dal colon primario; quindi, è stato iniziato su capecitabina palliativa con un significativo miglioramento sintomatico riportato dopo due cicli. Continua a tollerare la chemioterapia.
3. Discussione
Il CRC è uno dei tumori più comuni nel mondo. I pazienti con adenocarcinoma del colon destro di solito presentano cachessia, perdita di peso, anemia e sangue occulto fecale positivo a differenza di quelli con tumori del colon sinistro, che di solito si manifestano con cambiamenti nelle abitudini intestinali, ematochezia e sintomi di ostruzione.
La cistifellea è un sito estremamente raro di metastasi CRC, con pochissimi casi riportati. Tuttavia, tumori come il melanoma possono metastatizzare alla cistifellea. Altri siti primari meno comuni che danno luogo a metastasi includono i tumori maligni del polmone, del seno, renali e cervicali. In una grande serie di autopsie, le metastasi alla cistifellea erano presenti nel 5,8% dei pazienti.
Chen et al. hanno riportato un caso di cancro del colon trasverso che presentava manifestazioni di colecistite. Hanno suggerito che l’invasione della cistifellea ha causato un’adesione infiammatoria che ha portato a una colecistite acalcolosa acuta.
Munghate et al. hanno anche descritto un caso di colon trasverso che presentava una colecistite.
Gli adenocarcinomi sono tumori epiteliali che sorgono nei tessuti ghiandolari. Essi costituiscono il più grande gruppo di tumori epiteliali.
CK sono proteine della cheratina che si trovano nel citoscheletro dell’epitelio (Figura 2). I modelli di espressione di CK7 e CK20 giocano un ruolo importante nella diagnosi di molti carcinomi di eziologia epiteliale. CK7 si trova in molti tessuti epiteliali duttali e ghiandolari, tra cui il seno, il polmone, le ovaie e l’endometrio. CK20 è espressa principalmente nell’epitelio gastrointestinale, nelle cellule di Merkel e nell’urotelio. Il modello CK20-positivo/CK-negativo è presente nella maggior parte dell’adenocarcinoma intestinale e anche nel carcinoma a cellule di Merkel, mentre il modello CK7-positivo/CK20-negativo si trova nell’adenocarcinoma del seno, del polmone e delle ovaie. Sia la positività CK7 che la positività CK20 sono presenti nel carcinoma gastrico, pancreatico e uroteliale.
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Il risultato del test della proteina homeobox-2 (CDX-2) è stato anche utile nel nostro caso per distinguere ulteriormente l’adenocarcinoma del colon da altri tumori gastrointestinali ed epatobiliari.
CDX-2 è normalmente espresso nei nuclei dell’epitelio intestinale, dal duodeno al retto, ed è un marcatore sensibile e specifico degli adenocarcinomi di origine intestinale.
Il modello di espressione CK7-negativo/CK20-positivo con positività CDX2 è coerente con il colorettale primario, mentre i tumori della cistifellea tendono ad essere entrambi positivi per CK7 e CK20.
Il nostro caso aveva due caratteristiche distintive; la prima era il sito primario essendo il cieco. Il secondo dato interessante era costituito dalle caratteristiche della colecistite acuta acalcolosa concomitante e dell’adenocarcinoma metastatico. Ipotizziamo che la diffusione locale abbia provocato metastasi e successivamente una colecistite acuta che imita l’adenocarcinoma primario della cistifellea e causa confusione diagnostica.
4. Conclusione
L’adenocarcinoma del colon che metastatizza alla cistifellea è estremamente raro. A nostra conoscenza, questo è il primo caso di adenocarcinoma cecale primario con metastasi alla cistifellea che si presenta con colecistite acalcolosa acuta.
Conflitti di interesse
Gli autori non hanno conflitti di interesse da dichiarare.