Abstract
Scopo della ricerca. Numerosi studi hanno riportato comorbidità, sintomi sovrapposti e fattori di rischio condivisi tra i casi di disturbo da deficit di attenzione e iperattività (ADHD), disturbo oppositivo provocatorio (ODD) e disturbo della condotta (CD). Presentiamo tre adolescenti maschi di età compresa tra i 13 e i 16 anni con disturbo della condotta che hanno una storia passata di ADHD e ODD. Risultato principale. Il profilo dei sintomi, specialmente nei campi dell’aggressività, dell’ostilità e dell’emotività, così come il modo di progressione dall’ADHD all’ODD e al CD nei casi di cui sopra, mostra un modello simile. Conclusioni. Questi percorsi di sviluppo comuni e sintomi sovrapposti suggeriscono la possibilità di uno spettro psicopatologico comune che comprende i tre disturbi esternalizzanti.
1. Introduzione
Il disturbo da deficit di attenzione e iperattività (ADHD), il disturbo oppositivo provocatorio (ODD) e il disturbo della condotta (CD) sono tre dei più diffusi disturbi del comportamento dirompente nell’infanzia e nell’adolescenza che colpiscono circa l’1%-15% di tutti i bambini in età scolare e costituiscono una parte importante dei riferimenti alle cliniche di salute mentale. Numerosi studi hanno riportato comorbidità tra questi disturbi sia in campioni epidemiologici che clinici, rendendoli spesso difficili da isolare e comprendere individualmente. Nei seguenti case report abbiamo notato un simile modello di sviluppo di questi disturbi. Le diagnosi sono state fatte usando lo Structured Clinical Interview Schedule for the Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders da psichiatri esperti dopo aver ottenuto il consenso dei soggetti, dei loro parenti mantenendo l’anonimato e considerazioni etiche. Tre pazienti adolescenti si sono presentati con sintomi suggestivi di disturbo della condotta, con una storia precedente favorevole al disturbo da deficit di attenzione e iperattività e al disturbo oppositivo provocatorio secondo il Manuale Diagnostico e Statistico dei Disturbi Mentali (DSM-IV TR).
2. Caso 1
Uno studente maschio di 14 anni del nono livello è stato portato con lamentele di aggressività, disobbedienza, furti, bugie, assenze, frequenti risse a scuola e peggioramento dei voti negli ultimi 3 anni. Recentemente negli ultimi 6 mesi era diventato irritabile, facendo i capricci per questioni minori, trascorrendo lunghe ore nei cybercafé e auto-rinfrescandosi insieme a coetanei simili nei ristoranti. Si rifiutava di frequentare la scuola e spesso non riusciva a completare i compiti assegnati dai tutor per cui c’erano ripetute lamentele da parte delle autorità scolastiche. Rubava denaro ai suoi genitori, ma questi non hanno mai interferito a causa della sua natura aggressiva. Non c’era alcuna storia di trauma cerebrale o di convulsioni.
L’anamnesi ha rivelato iperattività a casa dall’età di 3 anni e successivamente disturbi dell’attività e dell’attenzione dai 4 anni durante i primi anni di scuola. Questo ha portato ad un abuso da parte dei genitori negli anni della crescita. Le prescrizioni precedenti hanno rivelato la diagnosi di ADHD-tipo combinato che è migliorata parzialmente con la terapia del comportamento e la consulenza dei genitori. Il trattamento è stato interrotto 2 anni dopo. I sintomi sono ricomparsi 3-4 anni dopo con l’aggiunta di un comportamento provocatorio, frequenti scatti d’ira, rifiuto di rispettare le regole a scuola e a casa.
L’anamnesi familiare ha rivelato l’uso di alcol da parte del padre e la disarmonia coniugale tra i genitori.
Le tappe della nascita e dello sviluppo erano normali; non c’era storia di convulsioni febbrili nella sua infanzia.
L’esame dello stato mentale ha rivelato un atteggiamento guardingo nei confronti dell’esaminatore. C’era scarsità di linguaggio e l’affetto era irritabile. Non è stato possibile evocare alcun disturbo del pensiero o della percezione. Le funzioni cognitive superiori erano normali.
L’elettroencefalografia, la risonanza magnetica del cervello e la biochimica del sangue (compreso il profilo tiroideo) erano normali.
IQ come testato da Wechsler intelligence scale for children (WISC-) IV scala completa è risultato essere 95 (normale).
Il test di appercezione dei bambini (CAT) ha rivelato la deprivazione dei genitori e l’ambiente ostile.
E’ gestito con Risperidone 3 mg al momento di coricarsi e Sodio valproato 800 mg al giorno in dosi divise insieme alla terapia del comportamento. Al follow-up a 4 settimane e 3 mesi il ragazzo ha mostrato un moderato miglioramento e sta continuando con la gestione.
3. Caso 2
Uno studente maschio di 13 anni che studia in terza media si è presentato con problemi di disattenzione, frequente assenteismo scolastico, assenteismo, ripetuti fallimenti in classe con espulsione da una scuola in passato, bullismo nei compagni di classe con frequenti risse e distruzione di proprietà della scuola, furto di denaro, navigazione compulsiva su internet, e diventando violento se si oppone resistenza. L’esacerbazione di questi sintomi è avvenuta negli ultimi 6 mesi anche se ha mostrato un comportamento oppositivo negli ultimi 2 o 3 anni sotto forma di disobbedienza, scatti d’ira, maleducazione e rifiuto di studiare. Rubava anche soldi per comprare oggetti di lusso e maltrattava fisicamente la madre se resisteva.
La storia passata ha rivelato che il bambino era iperattivo dai 6 anni di età, per lo più pronunciato a casa. Successivamente ci sono state ripetute lamentele dalla scuola riguardo l’impulsività e la disattenzione del bambino. Il graduale deterioramento del rendimento scolastico e l’aumento del comportamento provocatorio e incontrollabile hanno reso obbligatoria la consultazione psichiatrica quando il bambino aveva circa 9 anni. Gli fu diagnosticata l’ADHD di tipo combinato e fu trattato con Metilfenidato 10 mg e terapia comportamentale, che fu bruscamente interrotta 6 mesi dopo.
L’anamnesi familiare rivela che la madre soffre di un disturbo depressivo ricorrente con ipotiroidismo e il padre ha un disturbo bipolare-II. Entrambi sono in trattamento farmacologico. Anche la nonna paterna e lo zio soffrono di un disturbo bipolare non trattato.
L’anamnesi della nascita e dello sviluppo sono normali, senza storia di convulsioni febbrili.
L’esame dello stato mentale ha rivelato una maggiore attività psicomotoria, impulsività e irrequietezza evidente. Soggettivamente, il paziente ha riferito un umore depresso, anche se il suo affetto era irritabile. L’attenzione e la concentrazione erano compromesse.
Le indagini erano normali. Il QI (WISC-IV) era 90 (normale).
CAT rivela ostilità e aggressività verso le figure di autorità.
E’ attualmente in trattamento con Atomoxetina 25 mg al giorno. Risperidone 2 mg al giorno è stato aggiunto di recente poiché il suo comportamento violento e i problemi di condotta sono diventati pronunciati. La terapia comportamentale insieme alla consulenza dei genitori è anche in corso. Al follow-up nelle visite successive il ragazzo ha mostrato un considerevole miglioramento.
4. Caso 3
Uno studente maschio di 16 anni della classe IX è stato portato con denunce di furto di denaro, bugie eccessive, dando fuoco a oggetti di casa, prendendo in giro giovani ragazze della località, e passando commenti lascivi e facendo gesti osceni. L’esordio è stato insidioso 3 anni fa e si è aggravato negli ultimi 8 mesi. Di recente ha iniziato a fare uso di tabacco, cannabis e alcol e a passare più tempo all’aperto con amici di interesse simile. L’impulsività e la disattenzione hanno portato al declino del rendimento scolastico e alla ripetizione dei voti per due volte. Ulteriori rapporti scolastici hanno suggerito lo sviluppo graduale di comportamenti provocatori come sfidare apertamente le regole a scuola, marinare la scuola, istigare i compagni a fare commenti stupidi in classe, atteggiamento irrispettoso nei confronti degli anziani, con conseguente frequente assenteismo scolastico, mescolarsi con i teppisti locali e problemi di condotta attuali.
La storia passata rivela un comportamento iperattivo dall’età di 3 anni. Il bambino era estremamente incline agli incidenti fin dall’infanzia e ha dovuto essere ricoverato in ospedale in diverse occasioni. A scuola era impulsivo e irrequieto, disturbava i compagni e non riusciva a concentrarsi negli studi.
Nessuna terapia è stata somministrata al paziente.
La storia familiare è disturbata; i genitori si sono separati e la madre si è risposata. Il rapporto con il patrigno era estremamente ostile e c’erano frequenti conflitti tra i membri della famiglia.
La nascita e le tappe dello sviluppo sono normali.
L’esame dello stato mentale mostra segni di distraibilità, un affetto irritabile e attenzione e concentrazione compromesse.
Biochimica del sangue, EEG e MRI cervello erano normali. Il QI del WISC-IV era 95 (normale).
CAT rivela negligenza e ignoranza da parte delle figure genitoriali associate a ostilità nei loro confronti.
Attualmente il bambino riceve Tab. Risperidone-4 mg al giorno e la terapia comportamentale è in corso. Al follow-up il paziente è stato trovato a fare bene.
5. Discussione
I percorsi di sviluppo da ODD a CD sono stati ben studiati con alcuni ricercatori che sostengono che ODD è relativamente benigno disturbo discreto con buona prognosi e che ODD e CD seguono un corso divergente. Altri studi ritengono che i due disturbi siano gerarchicamente correlati e che l’ODD sia una forma lieve di CD, con solo una parte dei casi di ODD che progredisce verso il CD. L’ODD è emerso come un significativo precursore del CD adolescenziale nei bambini con ADHD indipendentemente dalla gravità dell’ADHD, il rischio di CD è tre volte superiore in tali bambini. I ricercatori che hanno studiato il ruolo dei sintomi dell’ADHD e il successivo sviluppo del CD hanno scoperto che anche se l’ADHD può coesistere con il CD, l’associazione tra ADHD e CD è in gran parte spiegata dal ODD di accompagnamento. In un altro studio sono stati identificati due sottotipi di ODD associati all’ADHD: uno che è prodromico al CD e un altro che è sub-sindromico al CD ma non è probabile che progredisca in CD negli anni successivi. Questi sottotipi di ODD hanno diversi correlati, corso e risultati. Tutti i nostri casi indicano un modello comune di sintomi ADHD che progrediscono a ODD e più tardi lo sviluppo di CD con sovrapposizione di sintomi in tutte le fasi.
È noto da studi gemelli che le influenze genetiche sono importanti nello sviluppo dei sintomi ADHD, mentre entrambi i geni e le influenze ambientali condivise (cioè, le influenze non genetiche che contribuiscono alla somiglianza cotwin) sembrano essere importanti nello sviluppo di ODD e sintomi CD. Inoltre, gli studi familiari hanno dimostrato che ADHD, ODD e CD sono co-trasmessi nelle famiglie e quindi sembrano condividere una comune eziologia familiare. Gli studi genetici indicano anche che il CD era più fortemente legato al disturbo da deficit di attenzione e iperattività-iperattivo-impulsivo (ADHD-HI) con una ereditabilità genetica condivisa del 37%, l’ODD anche fortemente legato al disturbo da deficit di attenzione e iperattività-iperattivo-impulsivo (ADHD-HI) con una ereditabilità del 42%. Entrambi avevano correlazioni inferiori sia con l’ADHD di tipo combinato che con l’ADHD di tipoattentivo. Tutti i casi hanno riportato una storia passata di sottotipi combinati e iperattivi di ADHD ad esordio infantile rispettivamente. Per quanto riguarda la sintomatologia, i problemi di comportamento associati ai sintomi dell’umore sono una caratteristica comune a questi disturbi. Studi precedenti che esaminano l’espressione auto-riferita di comportamenti aggressivi manifesti e covert processi emotivi e cognitivi in adolescenti con diagnosi di ADHD e disturbi del comportamento dirompente comorbido (DBDs) durante l’infanzia hanno riportato disregolazione emotiva di essere una componente importante di ADHD insieme a disattenzione e iperattività. Questo è altrettanto evidente nel nostro secondo case report.
Sembra quindi che anche se ci sono distinzioni significative tra ADHD, ODD, e CD, soprattutto nei loro correlati e risultati, l’osservazione delle loro vulnerabilità comuni suggerisce che condividono lo stesso rischio di responsabilità che potrebbe essere genetico, ambientale, o una combinazione di entrambi in origine. Tenendo presente questi fattori di rischio condivisi, nonché la sovrapposizione dei sintomi soprattutto nei domini di aggressività, ostilità ed emotività, il percorso di sviluppo da ADHD a ODD e CD nei casi di cui sopra potrebbe sollevare la possibilità di uno spettro psicopatologico comune. Questo deve essere ulteriormente chiarito con campioni più grandi e studi dettagliati.