L’ipertensione è una delle principali cause di morte prematura in tutto il mondo e una delle principali cause prevenibili.1 Negli Stati Uniti, un carico sproporzionato di ipertensione e le sue complicanze associate – tra cui la malattia coronarica, insufficienza cardiaca, ictus e mortalità per malattia renale allo stadio terminale e malattie cardiovascolari – colpiscono gli afro-americani (chiamati anche neri USA).2 Questo carico eccessivo di ipertensione tra gli afro-americani è stato riconosciuto fin dai primi anni del 1900 e spiega una parte sostanziale delle disparità di salute in questa popolazione.3-5 L’obiettivo di questa revisione è quello di fornire un aggiornamento della ricerca attuale sull’ipertensione negli afroamericani attraverso una breve descrizione dell’epidemiologia, della fisiopatologia e della gestione dell’ipertensione.
Epidemiologia
I tassi di ipertensione in varie popolazioni di origine africana hanno variazioni geografiche legate all’alta assunzione di sodio, alla bassa assunzione di potassio, all’obesità e all’inattività. Come tale, gli afro-americani hanno uno dei più alti tassi di ipertensione in tutto il mondo, molto più alto di altre popolazioni di origine africana.6 Rispetto ai bianchi americani, l’ipertensione non solo è più diffusa in questa popolazione, ma è anche osservata in età più precoce, ha una maggiore gravità ed è accompagnata da un livello sproporzionato di danni agli organi bersaglio (1,8 volte maggiore di ictus, 4,2 volte maggiore di malattia renale allo stadio terminale, 1,7 volte maggiore di insufficienza cardiaca, 1,5 volte maggiore di mortalità per malattia coronarica).2
L’ipertensione rappresenta un rischio per tutta la vita. Forse i dati epidemiologici più allarmanti sull’ipertensione tra gli afroamericani provengono da studi su bambini e adolescenti. I dati del Bogalusa Heart Study, uno studio di coorte bi-razziale condotto nello stato della Louisiana e comprendente circa 3.500 bambini in età scolare, dimostrano che a partire dall’età di 10 anni i bambini afro-americani avevano valori di pressione sanguigna (BP) significativamente più alti rispetto ai bambini bianchi.7,8 I dati di altri studi confermano che la pressione sanguigna elevata inizia già nella preadolescenza e i bambini che rimangono nel 90° percentile della pressione sanguigna hanno maggiori probabilità di evolvere verso un’ipertensione permanente o un danno precoce agli organi bersaglio nella giovane età adulta.9-11
La prevalenza dell’ipertensione varia in base alla razza e al sesso, con i tassi di prevalenza più alti osservati tra le donne afroamericane. Anche se non specificamente descritta per razza/genere, la prevalenza dell’ipertensione in base all’età nel 2003-2004 National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES) era del 39,1% per gli afro-americani rispetto al 28,5% per i bianchi americani.12 Precedenti dati specifici per razza/genere dal NHANES 1999-2004 indicano che la percentuale aggiustata per età di persone con ipertensione, definita come >140/90mmHg o che assumono farmaci antipertensivi, è effettivamente aumentata negli Stati Uniti, al 41,4% per le femmine afro-americane e 39,0% per i maschi afro-americani contro il 28,5% per i maschi bianchi non ispanici e il 28,0% per le femmine bianche non ispaniche.2
Il peso della morte legata all’ipertensione è significativamente più alto negli afroamericani. Nel 2004, il tasso di mortalità complessivo per ipertensione era del 17,9 rispetto al 49,9 e al 40,6 per gli uomini e le donne afroamericani, rispettivamente.2 Questi tassi di mortalità più elevati sono coerenti con gli scarsi livelli di controllo della pressione tra gli afroamericani. Nonostante il 66,4% degli afroamericani sia consapevole della propria ipertensione e il 55% sia stato trattato, solo il 28,9% raggiunge il controllo della pressione rispetto al 33,1% controllato nella popolazione generale.12 Oltre alle scarse percentuali di controllo della pressione, i neri statunitensi sono stati sottorappresentati negli studi clinici, limitando l’utilità dei risultati degli studi nel guidare la terapia farmacologica nella gestione dell’ipertensione tra i pazienti afroamericani. Tuttavia, studi recenti hanno tentato di reclutare un maggior numero di afroamericani e possono fornire informazioni sulla gestione farmacologica in questa popolazione.
Patofisiologia
I ricercatori hanno notato che alcuni afroamericani possono avere una fisiopatologia unica legata a una maggiore prevalenza e gravità dell’ipertensione, compresi i fattori che coinvolgono i canali epiteliali del sodio, il sistema renina-angiotensina-aldosterone (RAAS), recettori adrenergici, vie dell’ossido nitrico e iperespressione del fattore di crescita trasformante.
Un maggiore assorbimento di sodio e una maggiore sensibilità al sale sembrano più comuni e prominenti negli afroamericani, forse legati al canale epiteliale del sodio. L’allele T594M della subunità β del canale epiteliale del sodio è stato descritto in persone di origine africana, ma non comunemente nei bianchi, e può essere un potenziale percorso per l’aumentato rischio di ipertensione sensibile al sale.13 Inoltre, gli afroamericani sembrano avere più comunemente una maggiore risposta favorevole ai diuretici tiazidici, forse legata a un rischio più elevato del polimorfismo C825T del gene che codifica la subunità β3 della proteina G.14
Inoltre, il fattore di crescita trasformante è stato trovato elevato in alcuni afroamericani con ipertensione e può anche essere associato a ipertensione sensibile al sale. 15 Questa citochina infiammatoria può aumentare la matrice extracellulare e la fibrosi e può portare a danni agli organi bersaglio.16 Inoltre, gli afroamericani possono avere un calo notturno smussato della pressione sanguigna, o assenza di dipping. Questa assenza di declino notturno può essere un marcatore di ipertensione più grave e di danno agli organi bersaglio.17,18
Danno agli organi bersaglio
Nella popolazione afroamericana, il danno agli organi bersaglio – tra cui ictus, nefropatia ipertensiva, malattia renale allo stadio terminale, ipertrofia ventricolare sinistra (LVH), malattia coronarica e insufficienza cardiaca – è più comune e grave. Alla giovane età di 35-54 anni, gli afroamericani hanno un tasso di ictus circa quattro volte maggiore rispetto agli americani bianchi.2,3 La maggiore prevalenza di insufficienza renale e di malattia renale allo stadio terminale rappresenta un rischio cardiovascolare avverso indipendente. Inoltre, l’insufficienza cardiaca è più comune e grave negli afroamericani a tutti i livelli di pressione sanguigna, che può essere correlato ad un aumento della morte cardiaca improvvisa.2
L’insufficienza cardiaca negli afroamericani ha una minore incidenza di coronaropatia aterosclerotica associata ed è più probabilmente associata all’ipertensione. Gli afroamericani hanno maggiori tassi di ospedalizzazione e mortalità con insufficienza cardiaca e sono spesso più giovani e hanno più avanzata disfunzione ventricolare sinistra al momento della diagnosi. I dati dell’African-American Heart Failure Trial (A-HeFT) hanno rilevato che i pazienti afroamericani con insufficienza cardiaca avanzata sono andati meglio quando hanno ricevuto una combinazione a dose fissa di isosorbide dinitrato e idralazina (FDC I/H) oltre alla cura standard, che comprendeva inibitori dell’enzima di conversione dell’angiotensina (ACE), bloccanti del recettore dell’angiotensina (ARB) e betabloccanti (BB). In particolare, il trattamento FDC I/H in pazienti afro-americani con insufficienza cardiaca da moderata a grave che assumevano anche bloccanti neuro-ormonali ha prodotto un miglioramento significativo precoce e duraturo della sopravvivenza libera da eventi e dell’ospedalizzazione per insufficienza cardiaca.19 Lo studio A-HeFT è stato interrotto precocemente a causa di una riduzione del 43% della mortalità per tutte le cause (p=0,01), una riduzione relativa del 33% della prima ospedalizzazione per insufficienza cardiaca (p=0,001) e un miglioramento della qualità della vita (p=0,02) nel gruppo FDC I/H rispetto al placebo.20
Un’analisi recente dei dati A-HeFT mostra in modo interessante che i pazienti con pressione sanguigna sistolica più bassa avevano un rischio maggiore ma un beneficio relativo simile dall’uso di FDC I/H rispetto a quelli con pressione sanguigna sistolica più alta. Questi dati confermano che una bassa pressione sanguigna sistolica asintomatica non dovrebbe essere considerata una controindicazione all’uso di FDC I/H nei pazienti afroamericani con insufficienza cardiaca.21
Gestione
La gestione dell’ipertensione nei neri presenta sfide particolari, tra cui la mancanza di dati sperimentali, specialmente con i nuovi agenti, su cui basare le decisioni cliniche e pesare rischi e benefici. Tuttavia, il controllo della pressione sanguigna non è solo raggiungibile ma obbligatorio. Come principio generale, le linee guida più recenti su prevenzione, diagnosi e trattamento dovrebbero essere seguite quando si trattano individui con pressione sanguigna elevata.22-24 Più recentemente – secondo le linee guida del National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) del Department of Health (Inghilterra) – è necessario modificare lo stile di vita con o senza farmaci in tutti i pazienti con ipertensione e aumentare l’intervento farmacologico come indicato.24 Inoltre, il NICE raccomanda che nei pazienti neri di qualsiasi età, la prima scelta per la terapia iniziale dovrebbe essere un bloccante dei canali del calcio o un diuretico di tipo tiazidico.24
Modifica dello stile di vita
L’uso appropriato della modifica dello stile di vita è il mezzo principale di prevenzione e trattamento precoce dell’ipertensione nei neri. I neri dovrebbero essere consigliati di evitare uno stile di vita sedentario, un’eccessiva assunzione di sodio nella dieta, una bassa assunzione di potassio e un eccessivo consumo di alcol.22-24 Il miglior esempio di evidenza clinica che migliora lo stile di vita in questa popolazione è il trial Dietary Approaches to Stop Hypertension (DASH), che ha stabilito l’importanza di un piano alimentare sano per il cuore per abbassare la pressione sanguigna. Il sessanta per cento della coorte DASH era afroamericano e, curiosamente, si è osservata una maggiore riduzione della pressione sanguigna negli afroamericani rispetto ai bianchi.25 Diversi altri studi clinici hanno dimostrato il beneficio di educare gli afroamericani a identificare i livelli di sodio nei cibi preparati, utilizzando frutta e verdura fresca e altre fonti di potassio e prodotti caseari a basso contenuto di grassi, limitando le calorie e aumentando l’attività fisica.26-28
Sperimentazioni cliniche farmacologiche
Di recente, c’è stato un aumento delle principali sperimentazioni randomizzate con un gran numero di afroamericani, come il National Heart, Lung, and Blood Institute sponsorizzato Antihypertensive Lipid-Lowering in Heart Attack Trial (ALLHAT), l’African-American Study of Kidney Disease and Hypertension (AASK), e l’International Verapamil/Trandolapril Study (INVEST).29-31 Questi studi di riferimento hanno confermato il beneficio dell’uso di diuretici tiazidici, calcioantagonisti a lunga durata d’azione (CCB) e ACE-inibitori con nefropatia ipertensiva e proteinuria per ottenere una riduzione della pressione e risultati positivi nella malattia cardiovascolare e renale legata all’ipertensione. Il più grande studio antipertensivo mai disegnato -ALLHAT (n=42.448)- includeva un significativo 35% di popolazione nera (n=15.133).29 Non c’era differenza tra le terapie a base di clortalidone, lisinopril e amlodipina nella prevenzione degli eventi coronarici maggiori. Tuttavia, nella coorte nera, il clortalidone – il diuretico di tipo tiazidico – ha dimostrato un’efficacia superiore al lisinopril e all’amlodipina nel ridurre l’insufficienza cardiaca; inoltre, rispetto al lisinopril, è stata osservata una diminuzione del 40% dell’ictus e del 19% della malattia cardiovascolare complessiva.29
Nonostante un beneficio convincente come indicato da AASK, uno studio randomizzato, in doppio cieco e controllato su 1.094 afroamericani non diabetici con malattia renale ipertensiva, alcuni medici non prescrivono gli ACE inibitori negli afroamericani.30 Nello studio AASK, quasi l’80% dei pazienti è stato in grado di abbassare la pressione sanguigna a <140/90mmHg.30 Inoltre, la terapia a base di ramipril ha ridotto il declino della funzione renale con un effetto significativamente maggiore rispetto alle terapie a base di amlodipina o metropololo, soprattutto nei pazienti con proteinuria.30
Il vantaggio di una strategia CCB a lunga durata d’azione (verapamil-trandolapril) combinata con un ACE-inibitore rispetto a una strategia non CCB (atenololo-idroclorotiazide) in 22.576 pazienti ipertesi con aterosclerosi e/o diabete coesistenti è stato dimostrato in INVEST.31 INVEST era uno studio randomizzato, in aperto, in cieco, con end-point. L’esito primario era la prima occorrenza di morte (per tutte le cause), infarto miocardico non fatale o ictus non fatale. I 3.029 partecipanti afroamericani di INVEST avevano tassi più alti di diabete, LVH e fumo, ma sembravano avere benefici simili con la strategia del calcio antagonista con l’esito primario e la riduzione della pressione rispetto alla coorte generale di INVEST.31
Selezione di agenti farmacologici
La risposta di qualsiasi individuo a un farmaco non può essere prevista in base alla razza. Tuttavia, la terapia con un solo farmaco per l’ipertensione nei neri americani può essere più efficace con i diuretici tiazidici e i CCB rispetto ai BB o agli ACE-inibitori. Tuttavia, un solo farmaco di solito non è adeguato a controllare la pressione in questa popolazione; di conseguenza, la maggior parte dei neri richiederà un trattamento con due o tre agenti antipertensivi di classi diverse per raggiungere l’obiettivo della pressione.31 Pertanto, la decisione clinica di utilizzare un farmaco specifico dovrebbe basarsi su altre considerazioni, come l’efficacia nei singoli pazienti, le indicazioni convincenti e il costo.
Gli afroamericani rispondono bene con i diuretici tiazidici come terapia di prima linea per la riduzione della pressione, l’ictus e i benefici del rischio cardiovascolare. Tuttavia, quando la terapia con un solo farmaco non è sufficiente, i diuretici tiazidici aumentano l’efficacia di ACE-inibitori, ARB e BB. I CCB a lunga durata d’azione, sia diidropiridinici che non diidropiridinici, hanno dimostrato di ridurre efficacemente la pressione nei neri e di ridurre l’ictus e gli eventi cardiovascolari.29,31
L’uso di agenti bloccanti del RAAS negli afroamericani è controverso, considerando che la monoterapia con ACE inibitori, ARB e BB dimostra minori effetti di riduzione della pressione. Indipendentemente da ciò, gli antagonisti dell’aldosterone come lo spironolattone e l’eplerenone possono avere la stessa efficacia negli afroamericani rispetto ai bianchi. Una complicazione rara ma unica della terapia con ACE è il più alto tasso di angioedema negli afroamericani: per esempio, in ALLHAT, lo 0,72% (23 su 3.210) negli afroamericani contro lo 0,31% (18 su 5.844) nei non afroamericani.29 La causa dell’aumento del tasso di angioedema negli afroamericani non è chiara, ma i pazienti dovrebbero essere informati di questo potenziale effetto collaterale, che sembra aumentato, insieme alla tosse, in questa popolazione. I dati sul beneficio degli ARB sono un po’ carenti nei neri. Nello studio Losartan Intervention for End-Point Reduction in Hypertension (LIFE), i 533 afroamericani di oltre 9.000 pazienti con ipertensione e LVH randomizzati all’ARB (regime losartan) rispetto al BB (regime atenololo) hanno effettivamente mostrato una diminuzione meno efficace della morbilità cardiovascolare, compreso l’ictus, con la terapia a base di losartan. Tuttavia, questo risultato di sottogruppo può essere dovuto al caso, poiché la dimensione del campione di afro-americani era piccola.32
Anche se gli ACE-inibitori e gli ARB sono protettivi contro la nefropatia diabetica, nei pazienti ipertesi afro-americani ad alto rischio i diuretici o i CCB sono solitamente necessari per controllare efficacemente la pressione. Dopo un infarto miocardico, i BB dovrebbero essere usati in tutti i pazienti. Un nuovo BB, il nebivololo, ha dimostrato di ripristinare la biodisponibilità dell’ossido nitrico negli afroamericani e può essere efficace nei pazienti ipertesi afroamericani ad alto rischio.
Conclusione-Cura appropriata
I pazienti afroamericani rappresentano una popolazione unica per quanto riguarda l’ipertensione, dall’eziologia della malattia alla selezione e alla risposta al trattamento. Tuttavia, in ultima analisi, la razza (cioè il colore della pelle) può essere utile solo come un proxy grezzo per le variabili non misurate relative allo stato socioeconomico, alla cultura, al comportamento di ricerca della salute e alla comunicazione tra paziente e medico. Inoltre, il successo della gestione e del controllo della pressione sanguigna tra gli afroamericani, o tra qualsiasi popolazione, dipende dalla capacità di identificare i pazienti, dall’efficacia degli agenti farmacologici e dal grado di conformità al regime di trattamento. Anche se la ricerca può aver indicato le sfumature dei benefici e dei rischi dei farmaci negli afroamericani, la terapia salvavita, comprese le indicazioni convincenti per i farmaci antipertensivi, dovrebbe essere utilizzata negli afroamericani come nei caucasici secondo le attuali linee guida di pratica clinica.