Alai

Questo ECG mi è stato inviato per SMS senza informazioni:

Ho risposto: “Mostrami l’intero 12 derivazioni.”
Ecco qui:

Questa è stata la mia risposta, in cui ho sospettato che fosse preoccupato di possibili onde T iperacute:
“Ho il sospetto che queste non rappresentino onde T iperacute. Anche se le onde T sovrastano le onde R, hanno un’estrema concavità verso l’alto. Anche se il MI può facilmente avere concavità verso l’alto, di solito non è così pronunciato. Se si tratta di un paziente con dolore toracico, farei un’eco formale e degli ECG seriali. E cercherei un vecchio ECG.”
Hanno trovato questo vecchio scansionato nella cartella da un test da sforzo. Non ce n’erano altri:

Nota le somiglianze con l’ECG sopra, confermando che sono basali

Poi ha inviato la storia clinica, che era di un ICD malfunzionante, ma senza alcun dolore al petto o SOB.
E si scopre che questo era l’ECG basale. Non c’era nessun ACS qui.
Discussione

Su questo blog, mostro molti ECG che mi sono stati inviati e mostrano sottili risultati di OMI (occlusione coronarica acuta).

Non tutte le onde T grandi sono iperacute!
Alcuni sono normali al basale, specialmente nella ripolarizzazione precoce
Alcuni sono iperkaliemici, ma hanno un picco e sono acuti.
Alcuni sono grandi ma anche con un’onda R, un’onda S o un QRS ad alta tensione, o con un QRS largo (es, LBBB, ritmo stimolato, LVH, repol precoce) e quindi non proporzionalmente grandi
Cosa rende un’onda T iperacuta?
1. Il più importante: la dimensione dell’onda T, o l’area totale sotto la curva, è maggiore nelle onde T iperacute ischemiche. NON è l’altezza (voltaggio) da sola che conta: le onde T della ripolarizzazione precoce possono essere molto alte in V2-V4, ma il voltaggio QRS è anche alto. Dico sempre che le onde T iperacute sono “grasse”, non solo alte.
2. Le dimensioni delle onde T, o grasse, sono maggiori quando c’è meno concavità. Un segmento ST che si raddrizza (meno concavità verso l’alto) aumenta l’area sotto la curva (o dimensione, fatness) dell’onda T.*
3. Non è la dimensione assoluta, ma la dimensione in proporzione al QRS.
4. La simmetria è importante. Le onde T iperacute sono più simmetriche. Le onde T della ripolarizzazione precoce hanno una corsa verso l’alto più lenta della corsa verso il basso, e quindi più concavità verso l’alto.

*Interessante, nel nostro studio in cui la formula LAD-Early repol è stata derivata e convalidata, abbiamo cercato di valutare la differenza nella concavità verso l’alto tra sottile occlusione LAD e early repol, ma non poteva trovare una differenza. Tuttavia, non stavamo valutando l’occlusione LAD nella fase iperacuta quando le onde T sono più iperacute, e quindi sono ancora convinto che ci sia una differenza.

10 casi di onde T iperacute inferiori

• Sono queste onde T iperacute nell’ECG #1, indicative di OMI acuto (infarto miocardico legato all’occlusione)?

Figura-1: TOP ( = ECG #1) – ECG iniziale in questo caso. FONDO ( = ECG #2) – Un precedente tracciato su questo paziente (Vedi testo).

• Le onde T anormali nell’ECG #1 hanno un aspetto molto simile con onde T di picco quasi identiche in non meno di 8 derivazioni (cioè, derivazioni I, II, III, aVF; V3-thru-V6 – e forse in V2). L’OMI acuta è molto più probabile che sia localizzata, piuttosto che generalizzata a così tante aree di derivazioni.
• Non ci sono cambiamenti reciproci. Anche se non è un dato invariabile – la maggior parte delle OMI acute che manifestano onde ST-T iperacute marcatamente anormali come si vede nella Figura 1 mostrerà almeno qualche cambiamento reciproco speculare in almeno un’area dell’elettrocatetere opposto.

• Nonostante un cambiamento minimo nell’asse del piano frontale – il segmento ST nella derivazione aVL era precedentemente (nell’ECG #2) incurvato e associato a un’inversione dell’onda T abbastanza profonda. Questo non si vede nell’ECG #1.
• Simile ST coving con inversione superficiale dell’onda T è stato visto nel precedente tracciato nella traccia V1 – ma non è più presente.
• Le onde T sembrano essere sproporzionatamente più prominenti nel nuovo tracciato (cioè, nell’ECG #1) – in misura molto maggiore di quanto mi aspetterei dai cambiamenti che vedo nella morfologia QRS della pista toracica.

• Potrebbe rappresentare un’ischemia.
• Siccome la ragione per ottenere l’ECG #1 era “malfunzionamento dell’ICD” – forse c’era un’aritmia sostenuta – e i cambiamenti delle onde T riflettono un “effetto memoria”?
• Poiché l’ECG precedente ( = ECG #2) è stato preso “da un test da sforzo” – forse il paziente non era in posizione supina al momento, o stava facendo esercizio (o aveva appena fatto esercizio) – TUTTE queste cose potrebbero alterare l’aspetto dell’onda ST-T senza necessariamente indicare un cambiamento ischemico.

• Quando le onde T dall’aspetto preoccupante sono generalizzate e sembrano quasi identiche in tutto il tracciato – questo risultato è meno probabile che rappresenti un OMI acuto, specialmente se il cambiamento reciproco è anche assente. Detto questo, SE avete ancora qualche dubbio sul fatto che l’ECG sia acuto – allora tracciati seriali; ricerca di ECG precedenti sul paziente (per il confronto); marcatori cardiaci; Eco al letto durante il dolore toracico (alla ricerca di anomalie di movimento della parete); e valutazione clinica in corso può essere necessario fino a quando si può essere più sicuri!
• L’anamnesi è essenziale per un’interpretazione intelligente. Imparare che le onde T alte e con picco nell’ECG #1 non sono associate al dolore toracico di nuova insorgenza riduce immediatamente la probabilità che queste onde T rappresentino un cambiamento “iperacuto”.
• La disponibilità di un ECG precedente può fornire un aiuto prezioso a sostegno della nostra impressione a favore o contro i cambiamenti “iperacuti”. La valutazione cavo per cavo è necessaria per determinare se un cambiamento significativo si è (o non si è) verificato da quando è stato fatto il precedente tracciato.