Alai

Un uomo afroamericano di 42 anni con HIV/AIDS, che non prendeva alcun farmaco, compresa la HAART e la profilassi per il pneumocystis jiroveci dal gennaio 2007, si è presentato nell’agosto 2007 con lamentele per la progressiva mancanza di respiro, dolore pleuritico al petto sul lato destro, tosse non produttiva e febbre di basso grado nelle ultime settimane. Gli è stato diagnosticato l’HIV inizialmente nel 1999, durante il ricovero per una polmonite acquisita in comunità. Il paziente aveva anche una storia di herpes simplex virus di tipo 2 (HSV-2) che è stata ricorrente e una storia di polmonite da Pneumocystis nel giugno 2005. I precedenti studi di laboratorio del novembre 2006 hanno rivelato una conta dei linfociti CD4+ di 20 e una carica virale HIV RNA di 65.833 copie/ml. Era un bevitore sociale e non aveva mai fatto uso di droghe illecite o prodotti del tabacco. Si presume che l’HIV sia stato acquisito per via sessuale.

Al momento della valutazione iniziale nel dipartimento di emergenza, era cachettico ma non presentava alcuna sofferenza acuta. Aveva una febbre di 38°C, una pressione sanguigna di 92/60 mmHg e un polso regolare di 85 battiti al minuto. Respirava a 20 respiri al minuto. La saturazione dell’ossigeno era del 95% con aria ambiente, che scendeva al 90% durante la deambulazione. Non c’erano lesioni orali. Il suo collo era elastico. L’esame dei polmoni ha rivelato affanni espiratori bilaterali e ronchi rari. L’esame cardiaco ha dimostrato un primo suono normale, un secondo suono con un ritmo regolare e nessun soffio. Il suo addome era morbido, non teso, non disteso con suoni intestinali normoattivi. Le sue estremità erano calde e la sua pelle era secca con piccole ulcere erpetiche multiple sull’orecchio sinistro e sul lato sinistro del viso.

Le analisi di laboratorio hanno rivelato le seguenti concentrazioni: sodio 138 mmol/L, potassio 4..5 mmol/L, cloruro 103 mmol/L, bicarbonato 26 mmol/L, BUN 2,9 mmol/L, creatinina 61 μmol/L, glucosio 4,78 mmol/L, globuli bianchi 3,4 × 109/L, neutrofili 86%, emoglobina 7,1 mmol/L, ematocrito 33%, piastrine 322 × 109/L, LDH 497 U/L, conta dei linfociti CD4+ 2. La radiografia del torace era negativa per l’infiltrato (Figura 1), ma la TAC ad alta risoluzione del torace ha rivelato una sottile opacità a vetro smerigliato del lobo medio destro e del lobo superiore destro (Figura 2).

Il paziente è stato ricoverato nel reparto medico con una diagnosi operativa di polmonite da Pneumocystis. Un campione di espettorato è stato raccolto spontaneamente per un work-up colturale (punteggio Bartlett: +3). Nessun campione di espettorato è stato raccolto per la colorazione micobatterica. È stato iniziato un trattamento empirico con trimetoprim-sulfametossazolo (1 compressa a doppia forza × 3 al giorno) e prednisone (40 mg × 2 al giorno). Il paziente è stato anche messo in trattamento per HSV con aciclovir (400 mg × 3 al giorno). Le dosi di prednisone sono state ridotte come parte della terapia iniziale per la polmonite da pneumocisti. Il terzo giorno, il test degli anticorpi fluorescenti diretti per Pneumocystis jiroveci era negativo, ma la coltura era positiva per Bordetella bronchiseptica. Il paziente è stato messo su precauzioni per le gocce; il trattamento è passato alla levofloxacina (400 mg al giorno). La dose di trimetoprim-sulfametossazolo è stata modificata a (1 compressa monodose al giorno) per la profilassi della pneumocistite e l’azitromicina (1200 mg una volta alla settimana) per la profilassi del Mycobacterium avium complex è iniziata. Il paziente è successivamente migliorato con la levofloxacina e il settimo giorno è stato dimesso a casa con levofloxacina, trimetoprim-sulfametossazolo, azitromicina e aciclovir. Dopo undici giorni, il paziente visitò il nostro ufficio. Il paziente non aveva lamentele, né febbre, né tosse e la sua mancanza di respiro era completamente risolta. A posteriori, il paziente ha riferito di essere stato visitato da suo fratello e dal cane di suo fratello a casa sua circa una settimana prima della malattia.