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INTRODUZIONE

La dose di dialisi influenza la sopravvivenza dei pazienti in emodialisi1,2 ed è stata considerata la principale causa di mortalità dei pazienti americani, rispetto all’Europa o al Giappone.3 Era un buon marcatore di una dialisi adeguata,4 non solo come fattore isolato, poiché influenza anche la correzione dell’anemia,5 lo stato nutrizionale6 e il controllo della pressione sanguigna,7 tra le altre cose.

Secondo uno studio multicentrico americano, le attuali raccomandazioni di dose erano Kt/V > 1,3 e tasso di riduzione dell’urea (URR) > 70%.1 Queste cifre erano supportate dalle principali guide internazionali (K-DOQI8 e guide europee9) e nazionali.10

Utilizzando biosensori incorporati in alcuni monitor per dialisi, con la tecnologia attuale è possibile misurare la dialisance ionica effettiva. Questo era l’equivalente della clearance dell’urea, che, moltiplicato per la durata della seduta, ci darà il valore Kt.11

Lowrie et al.12 hanno proposto nel 1999 il Kt come marker della dose di dialisi e indicatore di mortalità, e hanno raccomandato un Kt minimo di 40-45l per le donne e 45-50l per gli uomini. In uno studio con 3.009 pazienti,13 quando hanno distribuito i pazienti in quintili secondo il loro tasso di riduzione dell’urea (URR), hanno osservato una curva di sopravvivenza a forma di J. Quando è stato usato il Kt, la curva era discendente, cioè un Kt più grande è correlato a una maggiore sopravvivenza. In uno studio successivo,14 gli stessi autori furono in grado di correlare diversi valori di Kt necessari con la superficie corporea, tenendo conto delle differenze antropometriche tra soggetti dello stesso sesso. Questi risultati sono stati convalidati in uno studio successivo.15 Uno dei vantaggi del Kt come marker della dose di dialisi era la possibilità di determinare il Kt in tempo reale, in ogni sessione di dialisi, poiché era una misura specifica della dose di dialisi e non era influenzata dal volume di distribuzione e, quindi, era indipendente dalla malnutrizione osservata in un’alta percentuale di pazienti in emodialisi.16

Recentemente, Maduell et al.17 hanno identificato il Kt della superficie corporea (BSA) come un parametro più impegnativo del Kt/V e del rapporto di riduzione dell’urea (URR) per stabilire una dose adeguata di dialisi, poiché il 100% del loro campione rispettava i criteri di buona dialisi in relazione al Kt/V e all’URR, mentre il 31% della popolazione in studio non raggiungeva il Kt ottimale per sesso e solo il 43% quando veniva aggiustato in base alla superficie corporea (BSA). Questi dati concordano con i nostri risultati18 in relazione al Kt per sesso.

Le linee guida di qualità della Società Spagnola di Nefrologia (SEN)19 raccomandano che > l’80% dei pazienti raggiunga valori Kt/V > 1,3 come regola standard per la qualità. Alcoy20 e il suo gruppo ritengono che questo dovrebbe essere l’85%.

Lo scopo di questo studio era quello di determinare la possibilità di rispettare i più severi standard di qualità per un’emodialisi appropriata (> 85% dei pazienti) utilizzando Kt come misura della dose di dialisi.

MATERIALE E METODI

Si è trattato di uno studio prospettico condotto su una popolazione in emodialisi nella nostra area sanitaria. I criteri di inclusione erano: pazienti con CKD in trattamento con emodialisi nella nostra area sanitaria, 18 anni o più, e la firma di un consenso informato. I criteri di esclusione erano: emodialisi da meno di un mese e possesso di un catetere temporaneo.

Il Kt è stato misurato in tutti i pazienti inclusi nello studio mediante dialisi ionica (OCM Fresenius Medical Care Therapeutic System 5008) per tre sessioni consecutive nella seconda settimana del mese, a 0, 2, 4, 6, 8, 10, 12 e 14 mesi. Il tipo di emodialisi, il tempo di emodialisi, il dializzatore e il flusso sanguigno sono stati determinati in tutti i pazienti per raggiungere il Kt target (da 0 a 14 mesi secondo il sesso, e dal mese 4 alla fine adattato alla BSA).

Tutte le sedute di emodialisi sono state effettuate con un dializzatore Helixone® con una superficie da 1,3 a 1,6m2. Per quanto riguarda le variabili primarie dello studio, queste erano il Kt (media di 3 sedute di dialisi consecutive) e la percentuale di pazienti che hanno raggiunto il Kt ottimale per sesso (0-14 mesi) e la superficie corporea (BSA) (4-14 mesi). In base ai risultati del Kt per sesso, questo è stato considerato ottimale quando era > 50 litri negli uomini e > 45 litri nelle donne. Il BSA Kt è stato considerato ottimale quando era > ai valori stabiliti nelle tabelle di riferimento.14

Le variabili secondarie erano quelle demografiche (età, sesso, tempo ed eziologia dell’insufficienza renale terminale) e quelle relative alla dialisi: accesso vascolare (fistola artero-venosa nativa, fistola artero-venosa protesica o catetere permanente a tunnel), tipo di emodialisi (convenzionale e emodiafiltrazione online), dializzatore, tempo effettivo e flusso effettivo (misurato con un monitor Fresenius Medical Care 5008). L’analisi statistica è stata effettuata con un programma statistico SPSS 13.0 per Windows. Le variabili quantitative sono state espresse come media, deviazione standard e range. Le variabili qualitative sono state espresse come frequenza e percentuale. Il confronto delle ipotesi per le variabili quantitative è stato effettuato con il test t di Student e l’analisi della varianza (ANOVA); e per le variabili qualitative è stato utilizzato il test del chi quadro di Pearson. A p

RESULTS

Tabella 1 mostra le caratteristiche dei soggetti in questo studio, senza differenze significative.

Per tutto lo studio abbiamo trovato differenze apprezzabili sia in Kt (p

Nel quarto mese, quando abbiamo aggiustato i dati Kt per la superficie corporea, c’è stata una riduzione significativa (p

La tabella 3 mostra che la percentuale di pazienti in OLHDF è aumentata significativamente (p 2 per tutto lo studio (p

Come risultati nel sottogruppo di pazienti con un catetere tunnelised (p = 0.001) la percentuale di pazienti con un Kt ottimale è aumentata significativamente (36,4 e 61,1% al basale e alla fine dello studio, rispettivamente). Durante il periodo di follow-up, la percentuale di pazienti in OLHDF è aumentata del 33,3% e il tasso di utilizzo di dializzatori con una superficie maggiore è aumentato del 52,4%, senza differenze per quanto riguarda il tempo effettivo e il flusso sanguigno effettivo.

DISCUSSIONE

In questo studio analizziamo la possibilità di utilizzare il Kt come indicatore di qualità della dialisi, un marcatore molto esigente17 , rispetto ai più ambiziosi standard di qualità.20,21 Molti studi che hanno utilizzato la dialisi ionica determinano anche il Kt/V, e hanno ottenuto una buona correlazione sia per l’emodialisi22,23 che per l’emodiafiltrazione,24 anche se di solito sottostimano il Kt/V analitico calcolato con la formula di Daugirdas di seconda generazione. I valori V non erano precisi, sia che fossero determinati usando formule antropometriche o l’impedenza.25

C’era una discrepanza tra i diversi modi di calcolare la dose di dialisi. Pertanto, utilizzando il tasso di riduzione dell’urea (URR) e Kt/V, il 100% dei pazienti della serie di Maduell et al. 17 ha ricevuto una dose di dialisi adeguata, mentre, sulla base di Kt, più di 1/3 del campione è stato sottodializzato. Dati simili sono stati riportati dal nostro gruppo (8% con basso Kt/V, 44% secondo Kt18) e dai risultati di base di questo studio (7 e 42%, rispettivamente). Inoltre, quando si utilizza il Kt/V come valore per determinare l’adeguatezza, c’era il rischio di non rilevare la sub-dialisi, che potrebbe influire negativamente sulla sopravvivenza dei pazienti, data la relazione trovata da alcuni autori tra il deficit di litri di Kt e il rischio relativo di morte. La mortalità è aumentata del 10% nei pazienti con 4-7 litri, del 25% nei pazienti con 7-11 litri e del 30% nei pazienti > 11 litri.15

Secondo i risultati del nostro studio, il Kt ottimale misurato in base alla superficie corporea era più impegnativo di quello basato sul sesso. Così, nel quarto mese l’obiettivo è stato raggiunto in quasi l’85% per quanto riguarda il sesso, con una discesa del 17% in base alla BSA. Questi dati concordano con quelli ottenuti da Maduell et al.,17 in cui la percentuale di pazienti con Kt ottimale diminuisce solo del 12%. Pertanto, da questo mese fino alla fine del periodo di follow-up abbiamo utilizzato il Kt secondo la BSA. Tuttavia, queste differenze tra i due diversi modi di classificare il Kt possono essere dovute a differenze antropometriche tra individui di ciascun sesso o a differenze tra la popolazione in studio e la popolazione di riferimento.14

Sia le guide SEN per i centri di emodialisi19 che la proposta di indicatori per il SEN Quality Management Group26 utilizzano il Kt/V come indicatore di appropriatezza dell’emodialisi, misurato con l’equazione di Daugirdas di seconda generazione e raccomandano un valore superiore a 1,3 in almeno l’80% dei pazienti. Recentemente, alcuni studi propongono di aumentare lo standard di riferimento a 8520 e 88%.21 Tuttavia, la conformità a questo indicatore non è semplice. I risultati dello studio DOPPS in Spagna27 hanno rilevato che il 36% dei pazienti presentava situazioni di sub-dialisi. In 6 delle 11 determinazioni dello studio realizzato da Del Pozo et al.20 l’85% non è stato raggiunto, i valori sono rimasti sotto l’80% in 3 di essi. In questo caso, gli autori sostengono che una delle cause di ciò è stata l’incidentalità dei pazienti e suggeriscono che l’indicatore Kt/V non dovrebbe essere misurato nei pazienti fino a quando non sono stati più di 3-4 mesi in dialisi.

Tuttavia, i recenti risultati dello studio multicentrico che determina gli indicatori di qualità SEN per l’ultimo trimestre del 2007,21 e anche i dati pubblicati nel 2007 Annual Report ESRD Clinical Performance Measures Project negli USA,28 con un campione di più di 8.400 pazienti nell’ultimo trimestre del 2006, hanno mostrato risultati migliori con una conformità di 88.1 e 90%, rispettivamente; risultati che sono stati confermati nello studio spagnolo del 2008 con una percentuale di pazienti sull’obiettivo superiore al 90%.29

I risultati del nostro studio indicano che è stato possibile rispettare questo requisito di emodialisi e dose di dialisi appropriata utilizzando Kt, con i vantaggi sopra menzionati. Pertanto, a partire dal 4° mese e fino alla fine del periodo di follow-up, più dell’85% dei nostri pazienti in emodialisi ha presentato un Kt ottimale secondo il BSA, indipendentemente dal tempo di emodialisi. Per ottenere ciò, è stato necessario personalizzare le indicazioni alla dialisi per ogni paziente, soprattutto in riferimento a quei fattori chiaramente identificati come elementi chiave della dose di dialisi,30 come il flusso sanguigno, il tempo effettivo di dialisi, il dializzatore e la tecnica di emodialisi. Un piccolo aumento del Qb (34,14 ml/min), del tempo di ogni seduta (8,04 minuti), dell’area del dializzatore (nel 24,1% dei pazienti) e dell’OLHDF come tecnica prescritta (nel 56,8% dei pazienti) sono stati sufficienti per raggiungere e mantenere un target Kt ottimale. La percentuale di ottimizzazione dal basale alla fine del follow-up per il Kt è stata del 30,2%, mentre per il Kt/V è stata del 4,1%.

Le guide europee,9 raccomandano sessioni di dialisi della durata di 4 ore, con una frequenza di 3 sessioni a settimana; anche se sessioni leggermente più brevi possono essere accettate in pazienti con una funzione renale residua significativa e un basso peso corporeo senza evidenza di malnutrizione. Anche se solo al 3% dei pazienti al basale e al 2,2% alla fine dello studio erano state prescritte sessioni di meno di 240 minuti, la durata effettiva delle sessioni è stata solitamente ridotta con i moderni monitor per dialisi che interrompono la dialisi per effettuare misurazioni pertinenti e hanno anche allarmi. Questo dovrebbe essere preso in considerazione quando si prescrive la dialisi.

L’emodialisi con un catetere venoso centrale è in qualche modo meno efficiente rispetto all’uso di una fistola arterovenosa, il che significa che in molti casi è stato necessario aumentare la durata della sessione.31 Tuttavia, quando il flusso sanguigno era adeguato, era possibile raggiungere il target desiderato, anche con l’OLHDF.32 In ogni caso, e nonostante gli sforzi per ottenere una dialisi ottimale, nel nostro studio i pazienti con un catetere tunnelizzato hanno avuto risultati peggiori rispetto alla popolazione nel suo complesso, e hanno raggiunto un Kt ottimale del 36,4% al basale e del 61,1% alla fine dello studio. In conclusione, nonostante il fatto che il Kt sia stato considerato un marcatore della dose di dialisi impegnativo come il Kt/V, la sua misurazione come indicatore di qualità è conforme ai più alti standard che garantiscono un buon trattamento di emodialisi. È stato necessario eseguire studi per determinare il Kt ottimale in funzione della superficie corporea, adattandolo alle caratteristiche della nostra popolazione.

Tabella 1. Caratteristiche basali e demografiche del campione