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È sicuro che il suo paziente abbia un’idronefrosi prenatale? Quali sono i risultati tipici di questa malattia?

L’idronefrosi prenatale non è una malattia, è un reperto ecografico che può essere associato ad una malformazione congenita del tratto urinario o meno. Di solito viene diagnosticata durante l’ecografia morfologica ostetrica (2° trimestre). I risultati includono la dilatazione della pelvi renale e/o dei calici e, meno comunemente, dell’uretere. La maggior parte dei casi sono unilaterali.

La maggior parte dei pazienti con idronefrosi prenatale non avrà una patologia urologica postnatale significativa che richiede un intervento chirurgico.

I pazienti visti postnatalmente per idronefrosi prenatale sono di solito asintomatici. Clinicamente, il sintomo principale da osservare nei bambini che avevano idronefrosi prenatale è l’infezione del tratto urinario (UTI). Nei neonati dovrebbe essere sospettata in presenza di febbre isolata inspiegabile e idealmente confermata con un campione di urina da catetere ottenuto con tecnica sterile.

Definizione di idronefrosi prenatale:

Idronefrosi = liquido nel rene e, come tale, è un termine descrittivo, non necessariamente indicativo di una condizione patologica.

Quantitativo – Misurazione ecografica del diametro AP della pelvi ≥4mm prima della 30a settimana e ≥7mm dopo la 30a settimana di gestazione.

Qualitativo – Società di Urologia Fetale (SFU)

Grado I – scissione o separazione della pelvi renale

Grado II – dilatazione moderata della pelvi renale senza dilatazione caliceale

Grado III – dilatazione pelvica e calicea con spessore normale del parenchima renale

Grado IV – dilatazione pelvica e calicea associata ad assottigliamento parenchimale

Quale altra malattia/condizione condivide alcuni di questi sintomi?

Diagnosi differenziali potenzialmente associate all’idronefrosi prenatale e loro incidenza (basata sul consenso SFU 2010):

Idronefrosi non specifica che andrà incontro a risoluzione spontanea – 41-88%

Ostruzione della giunzione ureteropelvica (UPJO) – 10-30%

Riflusso vescicoureterico (VUR) – 10-20%

Megauretere – 5-10%

Rene displasico multicistico (MCDK) – 4-6%

Valvole uretrali posteriori (PUV) / Atresia uretrale – 1-2%

Ureterocele / uretere ectopico associato ad un sistema di raccolta duplex – 5-7%

Sindrome della pancia pruriginosa (PBS), Associazione VACTERL, anomalia cloacale, anomalie mulleriane – raro

Cosa ha causato lo sviluppo di questa malattia in questo momento?

Nella maggior parte dei pazienti, l’idronefrosi prenatale rappresenta una dilatazione transitoria del sistema di raccolta che non è associata ad alcuna patologia e si risolverà nel tempo. La patologia sottostante, quando presente, è rappresentata da anomalie congenite del tratto urinario per le quali i fattori causali non sono stati chiariti.

L’idronefrosi prenatale ha maggiori probabilità di essere collegata alla patologia postnatale quando è bilaterale, associata a oligoidramnios, assottigliamento parenchimale, dilatazione calicea, dilatazione ureterale, anomalie cromosomiche o malformazioni del sistema multiplo.

Quali studi di laboratorio deve richiedere per confermare la diagnosi? Come interpretare i risultati?

I pazienti con idronefrosi bilaterale, specialmente se associata a idroureteri bilaterali e a una vescica distesa, dovrebbero farsi inviare il sangue per i test di funzionalità renale e le analisi chimiche del siero, tenendo presente che nella prima settimana di vita, la creatinina misurata è solitamente materna. Una creatinina iniziale anormalmente alta è associata a una cattiva prognosi renale.

I pazienti con idronefrosi unilaterale e un rene controlaterale normale NON hanno bisogno di alcun esame del sangue.

Esame fisico

• L’esame fisico iniziale del neonato con idronefrosi prenatale dovrebbe includere:

  GENERALE

  valutazione della funzione respiratoria – malformazioni gravi come la PUV possono essere associate a oligoidramnios e ipoplasia polmonare.

  potenziali anomalie associate, in particolare l’associazione VACTERL (Vertebrale, Anorettale, Cardiaca, TE- atresia esofagea / fistola tracheoesofagea, Renale, anomalie degli arti).

  SPECIFICO

  ispezione e palpazione addominale – l’ispezione può rivelare pliche cutanee, come si vede con il PBS; grandi reni idronefrotici possono essere palpabili; infatti, una massa addominale palpabile nel neonato dovrebbe essere considerata renale fino a prova contraria (solitamente idronefrosi o MCDK).

  esame dei genitali esterni

  maschio – ispezione del pene, posizione dell’uretra, palpazione dei testicoli, pervietà dell’ano.

  femmina – ispezione delle aperture separate per uretra e vagina, ureterocele prolassato, pervietà dell’ano.

  esame della schiena – ispezione alla ricerca di stigmi associati alla spina bifida oculta, come ciuffi di capelli, fossette sacrali, emangiomi, asimmetrie, che potrebbero essere associati con una vescica neurogena.

Si deve tenere presente che nei ragazzi con idronefrosi bilaterale, specialmente in presenza di idroureteri bilaterali e vescica ispessita, una diagnosi di valvole uretrali posteriori (PUV) DEVE essere contemplata e agire di conseguenza (vedi sotto).

Sarebbe utile eseguire studi di imaging? Se sì, quali?

Ultrasuoni – ogni paziente con idronefrosi prenatale dovrebbe avere un’ecografia postnatale del tratto urinario. Nelle situazioni in cui si sospetta un’anomalia grave, cioè idronefrosi bilaterale con idroureteri bilaterali in un ragazzo che fa sospettare una PUV, l’ecografia dovrebbe essere eseguita immediatamente nel periodo neonatale. Nei pazienti con idronefrosi unilaterale, l’ecografia iniziale può essere tranquillamente rimandata fino a 4-6 settimane di vita. Ogni volta che si decide di eseguire un’ecografia nel periodo neonatale, questa dovrebbe essere fatta dopo le prime 48 ore di vita, a causa della disidratazione fisiologica. I pazienti con un’ecografia neonatale normale dovrebbero avere uno studio ripetuto dopo 3-6 mesi di vita.

Cistouretrogramma (VCUG) – chiaramente indicato se si sospetta una PUV. Il consenso della SFU raccomanda un VCUG nel contesto di un uretere dilatato, tuttavia, riteniamo che questo approccio non abbia un chiaro impatto sulla gestione e il test dovrebbe essere basato sul consenso informato della famiglia. È altamente discutibile se un VCUG debba essere eseguito per i pazienti con idronefrosi unilaterale isolata di alto grado per diagnosticare il reflusso vescico-ureterico, ma la nostra impressione è che NON sia indicato, poiché non sembra esserci una differenza apprezzabile nell’incidenza di VUR tra i pazienti con idronefrosi prenatale e la popolazione generale.

Scansione nucleare – due tipi di scansioni nucleari (Lasix e DMSA) possono essere indicate per completare la valutazione dell’idronefrosi prenatale. A causa dell’immaturità renale, una scansione nucleare non dovrebbe essere eseguita prima delle 6 settimane di età.

Scansione Lasix (tracciante preferito – MAG 3) – usata per situazioni in cui si sospetta un’ostruzione. In pazienti con idronefrosi di alto grado e nessuna dilatazione ureterica, potrebbe aiutare nella diagnosi di UPJO e fornire informazioni sulla funzione renale differenziale.

ScansioneDMSA – migliore studio per cercare segni di displasia, cicatrici post-infezione e funzione divisa tra i due reni.

Urografia a risonanza magnetica (MRU) – aggiunta recente all’armamentario diagnostico per l’idronefrosi prenatale. È promettente grazie alla possibilità di una valutazione anatomica e funzionale simultanea. Non è ancora ampiamente disponibile e sono necessari più studi con correlazione clinica.

Conferma della diagnosi

Vedi la Figura 1 per l’algoritmo di gestione dell’idronefrosi prenatale (la spiegazione dettagliata di ogni raccomandazione si trova sotto le intestazioni degli studi di imaging e della gestione iniziale).

Figura 1.

* alcuni autori raccomandano l’uso di antibiotici profilattici, soprattutto nei gradi più alti di idronefrosi (grado D).

Se si è in grado di confermare che il paziente ha idronefrosi prenatale, quale trattamento dovrebbe essere iniziato?

I feti con idronefrosi unilaterale NON richiedono alcun tipo di intervento prenatale.

I feti maschi con idroureteronefrosi bilaterale, vescica a pareti spesse e oligoidramnios di nuova insorgenza possono essere considerati per un intervento prenatale sotto forma di shunt vescico-amniotico, purché abbiano un cariotipo normale e nessun’altra anomalia importante. L’obiettivo primario della procedura è quello di evitare l’ipoplasia polmonare, che può essere letale, ma non la progressione verso la malattia renale allo stadio terminale.

I feti che non rientrano nei criteri di cui sopra dovrebbero essere trattati postnatalmente.

E’ altamente discutibile se i pazienti con grave idronefrosi (gradi III e IV) debbano essere messi sotto antibiotici profilattici e/o avere una circoncisione se maschi. Nonostante alcuni studi suggeriscano un aumento del rischio di UTI in questa popolazione, non sono stati pubblicati studi di buona qualità a sostegno di questo approccio.

Se si decide di iniziare gli antibiotici, la cefalexina o l’amoxicillina sono di solito i farmaci di scelta nel periodo neonatale.

Nella nostra esperienza, il trimetoprim (senza la componente sulfamidica) ha un profilo sicuro anche in quel periodo.

Rinvio all’urologo pediatrico in caso di idronefrosi persistente postnatale.

Lavoro postnatale basato sulla descrizione della sezione “studi di imaging”.

La decisione sulla necessità di una gestione chirurgica sarà in gran parte dipendente dai sintomi abbinati agli studi di imaging. In sintesi, le indicazioni cliniche per l’intervento chirurgico saranno UTI ricorrenti, episodi di dolore al fianco (bambini più grandi) e peggioramento dell’idronefrosi all’ecografia associata a una diminuzione della funzione renale all’ecografia renale (< 40%).

Quali sono i possibili esiti dell’idronefrosi prenatale?

• La maggior parte dei pazienti con idronefrosi prenatale andrà incontro a risoluzione spontanea senza conseguenze a lungo termine o necessità di alcun intervento.

• I possibili esiti finali sono diversi a seconda della patologia coesistente.

• La probabilità di richiedere un intervento chirurgico è bassa e dipende dalla patologia sottostante.

• I pazienti con gradi più alti di idronefrosi hanno maggiori probabilità di richiedere un trattamento chirurgico.

Cosa causa questa malattia e quanto è frequente?

L’idronefrosi prenatale è presente nell’1-5 % di tutte le gravidanze ed è l’anomalia più comune rilevata dagli ultrasuoni prenatali.

Quali complicazioni ci si può aspettare dalla malattia o dal trattamento della stessa?

• Le principali complicazioni associate all’idronefrosi prenatale sono:

  UTI

  decremento della funzione renale

  rischio di insufficienza renale (solo nei casi bilaterali)

  dolore

Quali sono le prove?

Le prove sono in gran parte basate su serie retrospettive. Non ci sono studi prospettici o RCT che affrontano le questioni discusse in questo capitolo.

Bibliografia:

Nguyen, HT, Herndon, CDA, Cooper, C. “The Society for Fetal Urology consensus statement on the evaluation and management of antenatal hydronephrosis”. J Pediatr Urol. vol. 6. 2010. pp. 212-231. (Ampia revisione della letteratura pubblicata sull’argomento con una dichiarazione di consenso da parte di un gruppo di esperti.)

Lee, RS. “Idronefrosi prenatale come predittore di esito postnatale: Una meta-analisi”. PEDIATRIA. vol. 118. 2006. pp. 586-593. (Una delle poche meta-analisi che correla il grado di idronefrosi prenatale con gli esiti postnatali.)

Mallik, M, Watson, AR. “Anomalie del tratto urinario rilevate prenatalmente: più rilevamento ma meno azione”. Pediatr Nephrol. vol. 23. 2008. pp. 897-904. (Risultati di uno studio di coorte che confronta due diversi periodi di tempo in un grande centro di riferimento che segue un protocollo rigoroso per la diagnosi e la gestione di idronefrosi prenatale.)

Thomas, DFM. “Diagnosi prenatale: cosa sappiamo degli esiti a lungo termine?”. J Pediatr Urol. vol. 6. 2010. pp. 204-211. (Uno dei pochi articoli che affronta gli esiti a lungo termine dei pazienti con idronefrosi prenatale.)

Psooy, K, Pike, J. “Investigazione e gestione dell’idronefrosi prenatale”. Can Urol Assoc J. vol. 3. 2009. pp. 69-72. (Linee guida basate sull’evidenza per la gestione dell’idronefrosi prenatale.)

Controversie in corso su eziologia, diagnosi, trattamento

La diagnosi prenatale di idronefrosi è un argomento ancora aperto alla discussione e pieno di controversie. Dal momento che non si tratta di una malattia in sé, l’estensione del workup e dell’intervento postnatale si basa in gran parte sulla filosofia del servizio che tratta il paziente e sulle opinioni degli esperti. C’è stata una tendenza ad essere più conservativi nella gestione di questi pazienti, ma è ancora un’area di continuo cambiamento.

Le principali aree di controversia sono riassunte di seguito e sono attualmente oggetto di studi in corso:

Qual è il cutoff ideale per considerare significativa l’idronefrosi anenatale?

Quali pazienti beneficeranno dell’intervento prenatale e qual è il momento migliore per intervenire? Quali sono i risultati a lungo termine?

Dopo la nascita, quali pazienti, se ce ne sono, hanno bisogno di un VCUG e/o di antibiotici profilattici e/o della circoncisione?

Quali sono le indicazioni per la chirurgia, in particolare per la UPJO asintomatica?