Abstract
Il cancro al seno maschile (MBC) è una malattia rara e costituisce meno dell’1% di tutti i casi di carcinoma al seno. Anche se il MBC si presenta più spesso con una massa palpabile, il mancato riconoscimento dell’importanza di altri sintomi può portare a un ritardo nella diagnosi. Lo scarico del capezzolo (ND) è un sintomo raro negli uomini, ma può preannunciare una malignità sottostante. Presentiamo due casi di (MBC) che presentano il ND e sottolineiamo l’importanza di questo segno clinico nel sospetto della malignità sottostante e un’opportunità per la diagnosi precoce. Discutiamo anche il significato clinico di ND negli uomini in relazione alla letteratura attuale.
1. Introduzione
Il cancro al seno maschile (MBC) è una malattia rara che rappresenta meno dell’1% di tutti i tumori al seno. Nei paesi dell’Africa centrale, c’è una percentuale molto più alta di casi di MBC, ma le ragioni di questa variazione geografica non sono chiare. L’incidenza del cancro al seno sia maschile che femminile sembra essere in aumento. Mentre questa tendenza può semplicemente riflettere l’aumento dell’aspettativa di vita, è probabile che esistano altre spiegazioni. L’età media alla diagnosi di MBC è di 68 anni, che è più vecchia della presentazione tipica del cancro al seno femminile all’età media di 58 anni. Inoltre, il MBC ha una distribuzione unimodale dell’età, al contrario del cancro al seno femminile che ha un picco bimodale a 52 e 71 anni. Questo non è necessariamente dovuto a una causa biologica, ma è probabile che sia legato all’inizio dello screening del seno nelle donne all’età di 50 anni.
La letteratura sul MBC è limitata a causa della sua rarità, e la gestione è in gran parte basata sull’evidenza dei dati del cancro al seno femminile. Tuttavia, il MBC non è esattamente lo stesso del cancro al seno femminile. Anche se la maggior parte dei casi si presenta come una massa palpabile, è imperativo essere consapevoli di altri segni e sintomi di MBC in modo che la malattia può potenzialmente essere rilevato in una fase precedente conferendo un beneficio di sopravvivenza per il paziente. Uno di questi segni di MBC sottostante è lo scarico del capezzolo (ND). I dati su ND negli uomini nella letteratura attuale, tuttavia, sono molto limitati. Presentiamo due casi di MBC che presentano ND e discutiamo il significato clinico di questo segno negli uomini.
2. Case Report
(1) Un uomo sano di 87 anni si è presentato con una storia di tre mesi di ND spontanea, chiara, sul lato sinistro. C’era una storia familiare significativa di cancro al seno come una zia materna, e due sorelle sono state diagnosticate nei loro primi 60 anni. All’esame, aveva una massa soda di 2 cm nel quadrante esterno superiore del seno sinistro. Non c’erano ulcerazioni o legature della pelle, nessuna retrazione del capezzolo e non c’erano linfonodi ascellari ingranditi. Lo scarico proveniva dal centro del capezzolo e, clinicamente, non era possibile dire se fosse uniduttale. Lo scarico è stato inviato per la citologia, ed è stata eseguita anche una biopsia della massa. La citologia ND era inconcludente, senza evidenza di cellule epiteliali, ma la biopsia del nucleo del nodulo ha rivelato la presenza di un adenocarcinoma invasivo.
Dopo la consulenza, la paziente ha subito una mastectomia e una biopsia del linfonodo sentinella ascellare (SLNB). L’istologia ha mostrato un carcinoma papillare invasivo di grado 2 di 19 mm di dimensione massima, con margini netti. Non è stata vista alcuna invasione linfovascolare e la SLNB era negativa per il tumore metastatico. L’immunoistochimica ha dimostrato che il tumore era fortemente positivo per il recettore degli estrogeni (ER) senza amplificazione di HER2. La paziente ha avuto un buon recupero post-operatorio ed è stata sottoposta a un trattamento endocrino adiuvante con tamoxifene. A causa della sua forte storia familiare, gli è stata offerta una consulenza genetica ma ha rifiutato ed è rimasto bene 2 anni dopo l’intervento.
(2) Un signore di 77 anni si è presentato con ND sanguinolento e un nodulo nel seno sinistro per 6 settimane. Non c’era storia di trauma e nessuna storia familiare nota. All’esame, c’era una massa simile a un cordone sotto l’areola che si estendeva nel quadrante esterno superiore del seno sinistro, senza anomalie della pelle o del capezzolo. La paziente è stata sottoposta a una mammografia e a un’ecografia, entrambe altamente suggestive del fatto che la massa fosse maligna. La citologia del ND ha rivelato cellule epiteliali atipiche. La biopsia del nucleo della massa ha rivelato la presenza di un adenocarcinoma invasivo. La paziente è stata trattata con mastectomia e SLNB. L’istologia ha rivelato un carcinoma duttale invasivo di grado 2 con margini netti e nessuna invasione linfovascolare presente. Un singolo linfonodo è stato recuperato al SLNB che era negativo per il carcinoma metastatico. L’immunoistochimica ha mostrato che il tumore era ER positivo. Gli è stato prescritto il tamoxifene adiuvante ed è rimasto bene 4 anni dopo l’intervento.
3. Discussione
Il MBC è spesso diagnosticato in uno stadio più avanzato rispetto alle donne, con più del 40% degli uomini che presentano una malattia in stadio III o IV. Le serie pubblicate hanno anche costantemente riportato lunghi intervalli di tempo mediani tra l’insorgenza dei sintomi e la diagnosi di MBC. La durata prolungata dei sintomi e lo stadio avanzato alla presentazione è importante in quanto è correlato ad una minore sopravvivenza. I ritardi nella diagnosi di MBC sono probabilmente il risultato di una mancanza di consapevolezza del rischio di MBC e dei segni e sintomi che possono indicare una neoplasia sottostante. Anche se la presentazione tipica di MBC nel 75% dei pazienti è un nodulo al seno retroareolare indolore e sodo, è importante riconoscere gli altri segni e sintomi meno evidenti di MBC, tra cui retrazione del capezzolo, ulcerazione, malattia di Paget del capezzolo, linfoadenopatia ascellare, dolore al seno e ND.
La ND da sola è un disturbo non comune negli uomini e i dati pubblicati sono limitati. Morrogh e King del Memorial Sloane Kettering Centre, New York, presentano l’unica serie significativa di pazienti con MBC che presentano ND. Hanno trovato che tra 430 pazienti che hanno presentato alla loro istituzione con ND in un periodo di 10 anni solo il 3% erano maschi. Tuttavia, il 57% di questi uomini che presentavano la ND aveva una malignità sottostante. Questo è in contrasto con la popolazione femminile in cui solo il 16% dei pazienti che hanno presentato con ND aveva una malignità sottostante. Altri studi più piccoli che esaminano la presenza di ND in associazione con una massa palpabile hanno trovato tassi di cancro tra il 15-75%. Pertanto, anche se la ND del seno maschile non è comune, merita una valutazione dettagliata a causa della sua forte associazione con la malignità sottostante.
Morrogh e King hanno anche trovato un ritardo significativo nella presentazione negli uomini che presentano la ND rispetto a quelli che presentano una massa palpabile. L’intervallo di tempo mediano tra l’insorgenza dei sintomi e la diagnosi è stato di 16 settimane per i pazienti che si presentano con ND e 3 settimane per quelli che si presentano con una massa palpabile, sollevando la possibilità che se questo gruppo avesse riconosciuto l’importanza della ND avrebbe potuto presentare in una fase precedente.
Per un uomo che presenta una ND, il percorso diagnostico segue gli stessi principi per il cancro al seno nelle donne che si basa su una tripla valutazione. Il sospetto clinico di malignità è confermato dall’esame clinico. Circa la metà degli uomini con un reclamo primario di ND hanno una massa sottostante palpabile. Ulteriori indagini come la mammografia e l’ecografia mirata possono aiutare nella diagnosi. Tuttavia, la diagnosi definitiva si basa sulla valutazione patologica o con la citologia del liquido del capezzolo, la citologia da aspirazione con ago sottile, o la biopsia del nucleo di una massa.
L’uso della citologia del liquido del capezzolo per distinguere tra i pazienti con cancro e quelli con una ND benigna è stato oggetto di un dibattito continuo. I dati attuali suggeriscono che l’esame citologico della ND è utile solo se positivo e può avere un tasso di falso negativo per il cancro fino al 50%. Nei nostri due pazienti, entrambi sono stati sottoposti a citologia ND, con citologia rilevando sospette cellule epiteliali maligne in uno dei due pazienti. Anche se ci sono casi che descrivono la diagnosi di MBC sulla base della sola citologia del capezzolo, l’utilità clinica complessiva di questa indagine è discutibile.
Anche se un’alta percentuale di pazienti maschi che presentano la ND avrà una malignità sottostante, circa il 43% ha una causa benigna per la loro ND. Un certo numero di cause benigne per la ND maschile sono state descritte in letteratura. L’ectasia del dotto è una dilatazione benigna e un accorciamento dei dotti terminali entro 3 cm dal capezzolo. È una causa comune di ND nelle donne che aumenta di incidenza con l’età, ma è rara nel seno maschile. Tedeschi e McCarthy hanno riportato il primo caso maschile nel 1974 da quando solo una manciata di casi sono stati riportati in letteratura. Recentemente, l’ectasia del dotto è stata riportata in un uomo in associazione con l’infezione da virus dell’immunodeficienza umana e la malattia di Bechet, suggerendo un possibile meccanismo immunitario responsabile. I papillomi sono caratterizzati dalla formazione di fronde epiteliali che hanno sia uno strato di cellule epiteliali luminali che uno strato di cellule mioepiteliali esterne sostenute da un nucleo fibrovascolare. La componente epiteliale può essere soggetta a uno spettro di cambiamenti morfologici che vanno dalla metaplasia all’iperplasia atipica intraductal hyperplasia, e al carcinoma in situ. I papillomi sono di nuovo comuni nella popolazione femminile e la causa più comune di ND sanguinanti, ma solo una manciata di casi che si verificano negli uomini sono stati riportati in letteratura. Più recentemente, sono stati riportati due casi di papilloma intracistico che causano ND in maschi in trattamento a lungo termine con fenotiazina per la schizofrenia ed elevati livelli di prolattina. Altre cause più rare per la ND benigna negli uomini includono il cambiamento fibrocistico, la ginecomastia e vari tipi di tumori annessiali cutanei che sorgono nel tessuto mammario.
In conclusione, la ND negli uomini è rara ma quando è presente comporta un’alta probabilità di malignità sottostante. In assenza di una mammografia di screening, ci si basa sulla presenza di sintomi clinici per rilevare il MBC. La prognosi è in gran parte determinata dallo stadio alla diagnosi; quindi, qualsiasi ritardo nella presentazione o nella diagnosi può ridurre la sopravvivenza. Riconoscendo le sottili caratteristiche cliniche della malattia precoce come la ND, ci può essere una finestra di opportunità per migliorare gli esiti per i pazienti maschi. Una maggiore consapevolezza del significato della ND come sintomo importante negli uomini deve quindi essere evidenziata sia ai medici che ai pazienti.