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INTRODUCTION

Narcolepsy is a lifelong disorder that usually starts between the age of 10 and 30 years, disturbing the regulation of sleep and wakefulness. La malattia colpisce circa lo 0,02% – 0,05% della popolazione europea.1-4 È caratterizzata da attacchi di sonno ed eccessiva sonnolenza diurna, cataplessia (attacchi di debolezza muscolare/paralisi causati da risate o emozioni improvvise), paralisi del sonno e allucinazioni ipnagogiche, così come una ridotta qualità del sonno e altri sintomi accessori. I criteri diagnostici sono stati specificati e rivisti nel 2005 e comprendono la narcolessia con cataplessia, la narcolessia senza cataplessia e la narcolessia secondaria a condizioni mediche.5

L’ipocretina è prodotta nell’area parafornica laterale dell’ipotalamo e ha proprietà di trasmettitore neuroeccitatorio che promuove la veglia e l’attività motoria.6,7 Gli studi hanno dimostrato ipocretina CSF molto bassa o non misurabile nel 70% al 90% dei pazienti con narcolessia con cataplessia tipica e perdita di neuroni che producono ipocretina.8-12 Nei roditori, le ipocretine sono state suggerite per stimolare il comportamento di ricerca del cibo, indicando la possibile partecipazione a complessi meccanismi omeostatici regolati attraverso l’ipotalamo, oltre al loro effetto principale sulla veglia.13,14

Diversi studi hanno riportato un aumento del BMI e un aumento del rischio di diabete di tipo 2 in pazienti con narcolessia, ma i meccanismi fisiopatologici sottostanti non sono ancora chiari.15-19 Sulla base di esperimenti su animali e rapporti clinici, è stata sostenuta una possibile associazione tra assunzione di cibo, bilancio energetico e funzioni dell’ipocretina.13-15,19-21

Studi precedenti non hanno confrontato la tendenza al sovrappeso in pazienti con narcolessia e deficit di ipocretina con pazienti con narcolessia e normali livelli di ipocretina CSF, per chiarire il possibile ruolo del deficit di ipocretina nello sviluppo dell’obesità nella narcolessia. Il presente studio esplorativo è stato avviato per chiarire la possibile associazione tra sovrappeso, parametri metabolici e carenza di ipocretina nel CSF in una popolazione di pazienti norvegesi ben caratterizzati con narcolessia con e senza carenza di ipocretina, rispetto a pazienti con ipersonnia idiopatica e controlli.

MATERIALI E METODI

Pazienti

Abbiamo usato siero e CSF di una coorte ben definita di pazienti precedentemente descritti.8 Sessantasette pazienti erano idonei per il presente studio. Tutti i pazienti erano stati esaminati e intervistati da un neurologo esperto e diagnosticati secondo i criteri diagnostici internazionali.5 I pazienti con narcolessia avevano anche un’intervista aggiuntiva, con particolare enfasi su una descrizione dettagliata della possibile cataplessia. La polisonnografia, MSLT, e la tipizzazione per HLADQB1*0602 sono stati eseguiti in tutti i pazienti. I livelli di ipocretina 1 nel CSF sono stati misurati mediante radioimmunodosaggio (RIA) su CSF estratto, utilizzando un anticorpo policlonale (Phoenix Pharmaceutical, St Joseph, MO, USA) come descritto in precedenza.8 I valori di ipocretina nel CSF sono stati definiti bassi quando < 135 pg/mL, (un terzo del valore medio dei controlli), come specificato nei criteri diagnostici internazionali.5

I pazienti sono stati divisi in 3 categorie diagnostiche:

1. Narcolepsy with cataplexy and low CSF hypocretin (26 pazienti). Tutti avevano cataplessia tipica ed erano HLADQB1*0602 positivi. La concentrazione media di ipocretina CSF era 85 pg/mL, range 0-135 pg/mL.

2. Narcolessia con cataplessia e valori di ipocretina CSF normali (23 pazienti). Tutti avevano ≥ 2 SOREM e latenza media del sonno < 5 min su MSLT. Avevano anche la cataplessia, ma gli attacchi cataplettici erano generalmente meno frequenti e coinvolgevano meno gruppi muscolari che nei pazienti con ipocretina CSF bassa. Il settantacinque per cento erano HLADQB1*0602 positivi.8 La concentrazione media di ipocretina nel CSF era di 460 pg/mL, range 221-595 pg/mL.

3. Ipersonnia idiopatica (11 pazienti). Trentasei per cento erano HLADQB1*0602 positivo. La concentrazione media di ipocretina nel CSF era di 487 pg/mL, range 393-613 pg/mL. Avevano latenze medie del sonno < 5 min su MSLT, ma nessun periodo SOREM.

I pazienti con narcolessia senza cataplessia non sono stati inclusi nello studio, poiché il numero era troppo piccolo per la valutazione statistica.

Controlli

Tre controlli sani di pari età e sesso sono stati reclutati consecutivamente tra i donatori di sangue della banca del sangue di Oslo, per la misurazione del BMI e le analisi della leptina nel plasma. Non si può escludere qualche errore di campionamento sconosciuto nei donatori di sangue, anche se si suppone che rappresentino la popolazione generale.

Analisi della leptina nel siero e nel CSF

La leptina è stata misurata utilizzando un test radioimmunologico competitivo (RIA) (Millipore Corp, Billerica, Ma, USA) con 125I-leptina come ligando radioattivo, separando l’anticorpo dal tracciante con l’uso di IgG di capra-anti-rabbit e polietilenglicole (PEG). L’anticorpo contro la leptina non ha mostrato alcuna reazione incrociata con insulina, proinsulina, C-peptide o glucagone. La sensibilità inferiore era di 0,03 ng/L; la precisione dei test per le misurazioni intra- e inter-saggio era rispettivamente del 3% e del 10%. I campioni sono stati ottenuti tra le 09:00 e le 12:00. L’ora del prelievo è stata annotata e rapportata al materiale di controllo utilizzato nel Dipartimento di Biochimica Medica dell’Ospedale Universitario di Oslo, tenendo conto che i valori più alti di leptina sierica si trovano da mezzanotte fino alle prime ore del mattino.

Misurazioni di HbA1C nel sangue

HbA1C è stata misurata nel sangue utilizzando un metodo basato su HPLC secondo i produttori, (Tosoh Corporation, Tokyo, Giappone), utilizzando 1 mL di sangue intero. L’HbA1C è stata misurata come parte delle analisi di routine effettuate presso il Dipartimento di Biochimica Medica, Oslo University Hospital, Ullevaal. L’intervallo normale di HbA1C era da 4,0% a 6,0%. La variazione intra- e inter-saggio è stata del 3,5% e del 6%, rispettivamente.

Statistica

SPSS versione 18 è stato utilizzato per eseguire l’analisi statistica. Il test Mann-Whitney non parametrico è stato utilizzato per confrontare i valori di BMI e leptina. Per confrontare i numeri con obesità e sovrappeso in ogni gruppo, abbiamo usato il test χ2 a 2 facce. Un livello di significatività del 5% è stato utilizzato in tutto.

Etica

Lo studio è stato approvato dal Comitato Regionale di Etica Medica, Health Region South East, in conformità con le leggi e i regolamenti norvegesi, compreso il consenso informato verbale e scritto dei pazienti e delle persone di controllo.

RESULTATI

Indice di Massa Corporea (BMI) (Tabella 1)

Il BMI medio dei pazienti e dei controlli è mostrato nella Tabella 1. Le persone con BMI > 30 kg/m2 sono generalmente considerate obese, mentre BMI tra 25 e 29,9 kg/m2 significa sovrappeso. I pazienti di sesso femminile e maschile con narcolessia e carenza di ipocretina nel CSF avevano il più alto BMI medio, ma non erano statisticamente diversi dai pazienti narcolettici con valori normali di ipocretina (Figura 1) o dai controlli. Tuttavia, tutti i gruppi di narcolessia, indipendentemente dai valori di ipocretina e dal sesso, avevano un numero maggiore di pazienti obesi rispetto ai controlli, più marcato nelle femmine, raggiungendo la significatività sia per le pazienti donne con deficit di ipocretina che con livelli normali di ipocretina CSF (p = 0,003 e 0,005, rispettivamente). Il numero di pazienti obesi tra i pazienti maschi con deficit di ipocretina era anche statisticamente significativamente più alto rispetto ai controlli (p = 0,005), ma senza differenza statisticamente significativa dai pazienti maschi narcolettici con livelli normali di ipocretina. I pazienti con ipersonnia idiopatica avevano un BMI medio più basso rispetto ai controlli, ma non raggiungendo la significatività statistica (p = 0,29) con nessun obeso e solo 2 pazienti donne in sovrappeso.

Concentrazioni di leptina nel siero

Le concentrazioni di leptina nel siero (Figura 2A e B) hanno mostrato marcate differenze di genere, con valori più bassi nei maschi, e un aumento di circa 5 volte superiore per unità di BMI nelle femmine che nei maschi. Questo è stato trovato anche nei nostri controlli e pazienti. La leptina sierica e i rapporti leptina/BMI sono stati quindi valutati separatamente per ogni sesso (tabella 1). La leptina sierica media moderatamente più alta nella narcolessia con bassi valori di ipocretina rispetto ai pazienti con valori normali di ipocretina non era statisticamente significativa (p = 0,25), ma correlata al più alto BMI. Il rapporto medio leptina/BMI era più basso in entrambi i gruppi di narcolessia femminile rispetto ai controlli (p = 0,44), e leggermente più alto nei pazienti maschi di narcolessia con deficit di ipocretina, ma non ha raggiunto la significatività statistica. I pazienti con ipersomia idiopatica avevano valori più bassi di leptina nel siero e rapporti leptina/BMI rispetto ai controlli, avvicinandosi alla significatività statistica per la leptina nel siero (p = 0,057) nei pazienti di sesso femminile.

Concentrazioni di leptina nel CSF

Il rapporto tra le concentrazioni di leptina nel CSF e nel siero è mostrato nelle figure 3A e B. Il rapporto medio CSF/siero era simile in tutti i gruppi di pazienti, con un rapporto medio di 0,017, tranne nei pazienti con valori di leptina > 25 ng/mL, che avevano un rapporto CSF/siero in diminuzione. Non c’era alcuna differenza nel rapporto leptina CSF/siero tra i pazienti con deficit di ipocretina e quelli con normali concentrazioni di ipocretina CSF o ipersonnia idiopatica.

HbA1C

Le concentrazioni di HbA1C erano entro i limiti normali in tutti i pazienti e nei controlli, senza differenze significative tra i gruppi (Tabella 1).

DISCUSSIONE

Il BMI medio nei pazienti con narcolessia non differiva significativamente da quello dei controlli, ma un numero significativamente maggiore di pazienti con narcolessia era obeso rispetto ai controlli. Questo può indicare che alcuni pazienti con narcolessia sono particolarmente inclini a sviluppare l’obesità, anche se questa potrebbe non essere una tendenza generale nei pazienti narcolettici. L’obesità era più prevalente nei pazienti di sesso femminile con carenza di ipocretina CSF nella narcolessia, ma un numero maggiore con obesità è stato trovato anche nel gruppo corrispondente di pazienti maschi e nei pazienti di narcolessia femminile con valori di ipocretina normali. La prevalenza di sovrappeso nella narcolessia non differiva significativamente dai controlli.

Le pazienti donne con ipersonnia idiopatica avevano un BMI inferiore ai controlli. Il rapporto medio leptina/BMI era anche leggermente più basso che negli altri gruppi. I pazienti maschi con ipersonnia idiopatica erano troppo pochi per la valutazione statistica, e le pazienti donne erano meno numerose e più giovani degli altri gruppi di pazienti, rendendo incerta l’interpretazione di questi risultati; ma i risultati sono in accordo con le osservazioni di altri studi.19,22 Anche se il tempo totale di sonno nei nostri pazienti non era incluso nello studio, sia i pazienti con narcolessia che quelli con ipersonnia idiopatica soffrivano di ipersonnia come parte del loro disturbo. Pertanto, i nostri risultati indicano una tendenza al sovrappeso e all’obesità nella narcolessia con cataplessia che non è correlata all’ipersonnia in generale o alla carenza di ipocretina nel CSF, ma può essere collegata alla condizione narcolettica da altri meccanismi.

La leptina è prodotta nei tessuti grassi ed è stato dimostrato che ha un effetto di riduzione dell’appetito, probabilmente influenzando i neuroni produttori di ipocretina.23,24 I primi studi hanno riportato una riduzione della leptina sierica nei pazienti con narcolessia,25,26 ma i risultati non hanno potuto essere confermati in studi successivi su ampie popolazioni di pazienti.22,27 Non è stato confermato nemmeno nel presente studio, in cui i pazienti narcolettici con concentrazioni di ipocretina liquida normali e basse avevano rapporti leptina/BMI simili, non statisticamente diversi dai controlli. Inoltre, non c’era alcuna differenza nelle concentrazioni di leptina che raggiungono il SNC nei pazienti con bassi e normali livelli di ipocretina nel CSF, poiché il rapporto CSF/serum della leptina è lo stesso in entrambi i gruppi di narcolessia. Una possibile ridotta sensibilità alla leptina dovuta a neuroni difettosi che producono ipocretina non può spiegare l’obesità nella narcolessia, poiché la tendenza all’obesità è stata trovata sia nei pazienti con deficit di ipocretina nella narcolessia che nei pazienti con valori normali di ipocretina.

Nel presente studio, l’HbA1C media era nei limiti normali nei pazienti e nei controlli e non ha rivelato alcun aumento del rischio di diabete di tipo 2. In un altro studio recente,14 tuttavia, i risultati hanno indicato la presenza di sindrome metabolica in più della metà dei pazienti con narcolessia con cataplessia, nonostante la minore assunzione giornaliera di cibo rispetto ai pazienti con ipersonnia idiopatica. Nessun paziente con narcolessia e valori normali di ipocretina sono stati esaminati per il confronto, quindi il possibile ruolo della carenza di ipocretina non poteva essere determinato. Altri studi recenti hanno indicato una tendenza a lievi disturbi alimentari, per lo più classificati come EDNOS (eating disorder not otherwise specified), in pazienti con narcolessia.28,29 Questo non ha potuto, tuttavia, essere confermato in uno studio più ampio su 116 pazienti con narcolessia.30 Una possibile relazione tra disturbi alimentari e sovrappeso nella narcolessia rimane quindi ancora poco chiara.

Altri studi precedenti hanno indicato una relazione tra breve durata del sonno e aumento del rischio di diabete 2, ipertensione e sovrappeso.31-33 Diversi processi metabolici e ormonali sono alterati durante il sonno e strettamente connessi al ciclo sonno-veglia. Sebbene sia l’ipersonnia idiopatica che la narcolessia siano caratterizzate da ipersonnia, la narcolessia è spesso caratterizzata da sonno frammentato durante la notte e attacchi di sonno diurno di breve durata, mentre lunghi periodi di sonno e maggiori quantità di sonno NREM profondo sono caratteristici dell’ipersonnia idiopatica.34,35 Il sonno frammentato e interrotto nella narcolessia potrebbe avere un effetto sul peso corporeo e sui processi metabolici, ma questo non è stato valutato nel presente studio e potrebbe richiedere ulteriori indagini.

In conclusione i nostri risultati indicano una tendenza al sovrappeso e all’obesità nella narcolessia con cataplessia, che non è correlata alla carenza di ipocretina CSF o ai livelli di leptina, e non all’ipersonnia in generale, ma può essere collegata alla condizione narcolettica da altri meccanismi.

Dichiarazione di riservatezza

Questo non era uno studio sostenuto dall’industria. Gli autori hanno indicato nessun conflitto di interessi finanziari.