Abstract
La vitamina B12 è essenziale per la funzione neurologica e la sua carenza è associata a molti disturbi neuropsichiatrici. Riportiamo il caso di un paziente maschio di 53 anni, precedentemente sano, che si presentava con delirio e molteplici risultati neurologici. L’analisi completa del sangue ha indicato l’anemia megaloblastica. Tutte le cause infettive sono state escluse a causa delle colture negative (sangue e urina). Anche i test per il virus dell’immunodeficienza umana, la sifilide e il toxoplasma erano negativi. Il workup metabolico ha mostrato una grave carenza di vitamina B12, una diminuzione della conta dei reticolociti e un aumento della bilirubina diretta e della lattato deidrogenasi. L’iniezione intramuscolare di cobalamina è stata iniziata, e il paziente ha mostrato un miglioramento significativo.
1. Introduzione
La carenza di vitamina B12 è comune nei paesi in via di sviluppo. Può provocare manifestazioni neuropsichiatriche come neuropatia periferica, mieloneuropatia, atassia cerebellare, atrofia ottica, delirio, demenza, psicosi o disturbi dell’umore. I rapporti dei pazienti che inizialmente presentano alle strutture psichiatriche senza manifestazioni ematologiche associate sono rari. Qui, segnaliamo un caso della carenza della vitamina B12 che presenta con una storia di due mesi dei sintomi di delirio senza anemia. Il paziente ha risposto drammaticamente alla supplementazione parenterale di cobalamina.
2. Case Report
Un paziente maschio di 53 anni, non noto per avere alcuna malattia medica, è stato portato al pronto soccorso da sua moglie e sua figlia a causa della diminuzione dell’assunzione orale da tre giorni. La diminuzione dell’assunzione orale era associata al vomito. Il paziente aveva uno stato di salute normale fino a 2 mesi prima della sua visita, quando ha iniziato a sviluppare cambiamenti nel suo comportamento. Secondo la moglie, il paziente è diventato più aggressivo, ha ridotto il sonno, ha smesso di andare al lavoro e si è isolato. Aveva anche allucinazioni ed episodi di perdita di memoria a breve termine. I sintomi di cui sopra erano accompagnati da debolezza corporea generalizzata, soprattutto negli arti inferiori. La debolezza corporea era associata a dolore; il paziente era diventato costretto sulla sedia a rotelle. Durante gli ultimi due mesi, il paziente ha visitato molti medici, ma nessuna diagnosi definitiva è stata determinata. Fu esaminato da uno psichiatra e gli fu diagnosticato un disturbo organico dell’umore. Gli furono prescritti quetiapina (antipsicotico), mirtazapina (antidepressivo) e lamotrigina (stabilizzatore dell’umore). Tuttavia, secondo la moglie, non ha mostrato alcun miglioramento dopo l’assunzione dei farmaci.
Tre mesi prima della sua visita, il paziente è stato ricoverato dal team di gastroenterologia a causa di un’ostruzione biliare ed è stata eseguita una colangiopancreatografia retrograda endoscopica (ERCP); è stata osservata una stenosi biliare ed è stato sottoposto a inserimento di stent. In quel momento, gli è stata riscontrata anche una lesione epatica focale. Non aveva alcuna storia psichiatrica passata, una storia suggestiva di diabete mellito, malattie autoimmuni, o qualsiasi intervento chirurgico gastrico o ileale passato. Aveva una breve storia di consumo di alcol, ma aveva smesso di bere 20 anni fa. Non era vegetariano. La sua dieta quotidiana era prevalentemente ricca di carboidrati e conteneva adeguate proteine animali.
Un esame iniziale indicava membrane mucose pallide, ma nessun ittero. Il paziente era cosciente, ma disorientato rispetto a luogo, tempo e persona. Diceva parole irrilevanti, non era in grado di comprendere gli altri e aveva attacchi di pianto. Durante l’esame neurologico, non era in grado di sostenersi in piedi. Tutti i nervi cranici erano intatti. Un sottile tremore a riposo è stato osservato in entrambe le mani. Gli arti superiori avevano dimensioni muscolari normali, una potenza di 5/5, riflessi normali e ipertonia. Il livello sensoriale degli arti superiori non poteva essere valutato. Gli arti inferiori avevano una potenza di 3-4/5 simmetrica, riflessi aumentati e ipertonia. C’era dolore agli arti inferiori al movimento passivo e un segno di Babinski positivo. I sensi di vibrazione e propriocezione non potevano essere valutati. L’esame cerebellare ha indicato un test dito-naso anormale e un test tibia-tacco anormale con disdiadochinesia. Il paziente aveva un punteggio di 8/30 al Mini Mental State Examination. Il resto dell’esame era irrilevante.
Le indagini di laboratorio iniziali del paziente hanno indicato una normale conta dei globuli bianchi, un’emoglobina leggermente diminuita (12,4 g/dl), un elevato volume corpuscolare medio (MCV) (102 fL) e una normale conta piastrinica ( U/L). C’erano livelli non rilevabili di vitamina B12 (meno di 83 pg/mL). I suoi livelli di aspartato aminotransferasi (AST) e alanina aminotransferasi (ALT) erano leggermente elevati, rispettivamente 36 U/L e 44 U/L. Il paziente aveva un livello di lattato deidrogenasi (LDH) di 264 U/L, bilirubina totale di 1,6 mg/dL e bilirubina diretta di 0,48 mg/dL. Il livello di ferro nel siero era di 6 μmol/L e la conta dei reticolociti era dello 0,2%. I livelli di creatinina, elettroliti sierici e ceruloplasmina e il test di funzionalità tiroidea erano normali. La tabella 1 mostra i risultati di tutte le indagini di laboratorio al momento della presentazione del paziente. I test per il virus dell’immunodeficienza umana e la sifilide e i test di screening delle droghe erano negativi. La risonanza magnetica (MRI) dell’intera colonna vertebrale è stata eseguita e ha mostrato lesioni osteofitiche ai livelli C3-C4, C5-C6, e C6-C7. Per il resto, la risonanza magnetica della spina dorsale era normale. La risonanza magnetica cerebrale con contrasto ha mostrato cambiamenti cerebrali involutivi diffusi e un’ischemia cronica della materia bianca. Un’endoscopia superiore è stata eseguita ed era normale. Inoltre, le biopsie non hanno mostrato alcuna prova di atrofia o di malignità.
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Durante il ricovero del paziente, è stato consultato il team di neurologia, che inizialmente ha consigliato di interrompere tutti i farmaci. Hanno anche richiesto una tomografia computerizzata (TC) del cervello e una risonanza magnetica dell’intera colonna vertebrale. Più tardi, quando la diagnosi di carenza di vitamina B12 è stata stabilita, il team neurologico ha consigliato che non c’è bisogno di ulteriori indagini neurologiche. Una TAC dell’addome e del bacino con contrasto è stata eseguita per un’ulteriore valutazione della lesione epatica focale e ha mostrato lesioni cistiche epatiche focali multiple con enzimi epatici normali. Il paziente è seguito dal team di gastroenterologia.
Il paziente è stato iniziato con 1 mg di metilcobalamina per via endovenosa (1.000 mcg) ogni giorno per due settimane. Il dosaggio è stato poi cambiato a 1 mg una volta alla settimana per iniezione intramuscolare per un altro mese dopo la dimissione. Il paziente è stato poi passato a 500 mcg di cobalamina orale tre volte al giorno per tutta la vita. Tornò per il follow-up tre mesi dopo.
Due mesi dopo aver iniziato il trattamento, il paziente tornò per un follow-up. C’era un cambiamento importante nel suo comportamento. Era completamente orientato e aveva miglioramenti significativi nella memoria, ma non ricordava quando era stato ricoverato. La forza negli arti inferiori era 3/5 e aveva un’andatura instabile. Cinque mesi dopo aver iniziato il trattamento, il paziente tornò per un secondo follow-up e aveva marcati miglioramenti nell’andatura, nella potenza muscolare e nelle funzioni cognitive. Sei mesi dopo aver iniziato il trattamento, il paziente era in grado di camminare da solo, guidare la sua auto e aveva una potenza degli arti inferiori di 5/5. Il punteggio Mini Mental è stato rivalutato ed era 30/30. Il paziente ha fornito il consenso informato per la segnalazione del suo caso.
3. Discussione
Presentiamo il caso di un uomo di mezza età, senza precedenti di malattia psichiatrica, che si è presentato con demenza acuta e paraparesi da due mesi con livelli di emoglobina normali. Ha visitato molti medici durante questo periodo e gli è stato diagnosticato un disturbo organico dell’umore. Al paziente è stato prescritto un farmaco antipsicotico, ma non ha mostrato alcun miglioramento. La presentazione acuta del paziente con delirio e profonda neuropsicosi è stata l’ostacolo principale per una diagnosi precoce. Un ulteriore workup diagnostico ha indicato una carenza di vitamina B12 con evidenza di eritropoiesi inefficace. Il paziente ha avuto una risposta notevole alla sostituzione della vitamina B12, e tutti i farmaci antipsicotici sono stati interrotti.
La carenza di vitamina B12 è solitamente il risultato di un assorbimento inadeguato, come nei casi di anemia perniciosa, malattia gastrica, o assunzione inadeguata. È ampiamente noto per le sue manifestazioni ematologiche e neurologiche, ma di solito non si presenta con manifestazioni prevalentemente psichiatriche, come in questo caso. Le manifestazioni neuropsichiatriche della carenza di vitamina B12 includono demenza, delirio, atassia cerebellare, psicosi, neuropatia e disturbi dell’umore. Il delirio acuto è raramente l’unico sintomo presente. Nel nostro caso, il delirio acuto ha preceduto i risultati ematologici e neurologici tipici osservati nella carenza di vitamina B12. I pazienti che presentano sintomi neuropsichiatrici dovuti alla carenza di vitamina B12 hanno una presentazione meno grave di anemia megaloblastica. L’anemia megaloblastica grave è raramente accompagnata da sintomi o segni neurologici. La ragione sottostante a questo rapporto inverso rimane poco chiara. La vitamina B12 agisce come coenzima per la L-metilmalonil-coenzima A mutasi e la metionina sintetasi. Così, i difetti enzimatici derivanti dalla carenza di vitamina B12 portano all’accumulo di acido metilmalonico e omocisteina, che sembrano essere proporzionalmente correlati alla gravità delle anomalie neurologiche e psichiatriche associate.
Ci sono molteplici fattori che portano a diagnosi errate di carenza di vitamina B12. La maggior parte dei medici non sono consapevoli del fatto che i sintomi psichiatrici possono a volte essere gli unici sintomi presenti nella carenza di vitamina B12. La maggior parte dei medici dipende dai valori MCV e MCH per diagnosticare la carenza di vitamina B12. Tuttavia, le perturbazioni di MCV e MCH sono segni tardivi di carenza di vitamina B12. Inoltre, il test della vitamina B12 nel siero non è molto sensibile o specifico. Allo stesso tempo, i livelli sierici di vitamina B12 non devono essere molto bassi per produrre sintomi psichiatrici. È stato dimostrato che i livelli di vitamina B12 diventano carenti nel tessuto neuronale prima che la carenza sia evidente nel siero. In questi casi, il dosaggio dell’omocisteina e dell’acido metilmalonico aumenta la specificità della diagnosi di carenza di B12. Tuttavia, poiché questi test di laboratorio non sono disponibili nel nostro ospedale, abbiamo confermato la nostra diagnosi utilizzando la risposta al trattamento. Il paziente ha avuto un miglioramento clinico drammatico e l’MCV è sceso a 79 fL.
È vitale per i medici avvicinarsi ad ogni paziente con un senso di ragionamento clinico. In letteratura c’è stata una discussione in evoluzione sulla teoria del doppio processo del ragionamento clinico. La teoria del doppio processo consiste di due componenti: intuizione e pensiero analitico. Questo caso giustifica l’uso dell’intuizione e del “pensiero veloce”. Non solo ci ha portato a pensare fuori dagli schemi, ma anche a riconsiderare la diagnosi iniziale del paziente. D’altra parte, l’uso del pensiero analitico o “pensiero lento” ci ha permesso di raccogliere informazioni su tutte le caratteristiche del paziente e di determinare una diagnosi differenziale. Il nostro paziente è stato esaminato da molti medici di molte specialità che erano tutti concentrati su una diagnosi senza considerare le alternative nonostante la mancanza di risposta al trattamento. È facile etichettare un paziente con una diagnosi specifica, ma la sfida è giustificare questa diagnosi e confermarla. Questo può essere ottenuto seguendo un modello rigoroso nel ragionamento clinico.
Anche se la carenza di vitamina B12 è comune, a volte può essere trascurata. La manifestazione nota più comune della carenza di vitamina B12 è l’anemia megaloblastica. Lo scopo di questo caso è di mostrare che se la carenza di vitamina B12 rimane non diagnosticata, possono verificarsi gravi sequele. La valutazione dei livelli di B12 dovrebbe essere inclusa come valutazione standard nei pazienti che presentano un nuovo inizio di disturbi depressivi, delirio acuto, demenza o psicosi. Pertanto, la prevenzione, la diagnosi precoce e la gestione di questo stato reversibile sono di profonda importanza.
Interessi concorrenti
Gli autori non dichiarano alcun conflitto di interessi riguardo alla pubblicazione di questo articolo.