Domanda
Qual è la probabile eziologia e il trattamento di una nuova cefalea persistente giornaliera (NDPH) dopo la mononucleosi?
Risposta di Orly Avitzur, MD, MBA
La seconda edizione della classificazione dell’International Headache Society (IHS) riconosce la NDPH come un’entità separata dalla cefalea cronica di tipo tensivo – è descritta come unica in quanto la cefalea è giornaliera e incessante dal momento dell’esordio e si verifica in genere in individui senza una storia di cefalea. Può avere caratteristiche sia dell’emicrania che della cefalea di tipo tensivo.
La domanda posta descrive un paziente con precedente mononucleosi infettiva (IM), ma non menziona i tempi di sviluppo della cefalea in relazione alla malattia. Tra un sottogruppo di pazienti con NDPH, l’evidenza di una passata infezione da virus di Epstein-Barr (EBV) non è insolita. EBV, un herpesvirus linfotropo che causa IM, causa anche varie infezioni del sistema nervoso centrale (CNS). La letteratura medica sulla NDPH è piuttosto limitata. Tuttavia, Li e Rozen hanno eseguito una revisione retrospettiva delle cartelle da un database computerizzato presso il Jefferson Headache Center, Philadelphia, Pennsylvania, dall’agosto 1997 al maggio 2000 e hanno identificato 40 donne e 16 uomini; l’insorgenza di NDPH si è verificata in relazione a un’infezione o a una malattia simile alla flotta nel 30%. Neuroimaging e test di laboratorio in tutti i pazienti erano negativi, tranne che per gli anticorpi EBV – positivi nel 71% dei 7 pazienti testati – che rappresentavano un’infezione passata.
La letteratura scientifica descrive una vasta gamma di associazioni neurologiche a EBV. Luchi e colleghi hanno esaminato i casi di coinvolgimento neurologico durante l’IM e li hanno trovati nell’1%-5% dei casi. I ricercatori hanno sottolineato l’importanza di riconoscere che l’EBV può causare una miriade di malattie neurologiche con o senza una storia clinica di IM. Fujimoto e colleghi hanno studiato i pazienti con sindromi del SNC, compresi i sintomi di IM e sierologia positiva. Tra il 1984 e il 2002, hanno trovato 10 pazienti con infezioni del SNC legate all’EBV. Diaz-Mitoma e Vanast hanno descritto uno studio caso-controllo in cui 27 (84%) di 32 pazienti con NDPH e 8 (25%) di 32 controlli avevano prove di un’infezione “attiva” da EBV, come dimostrato dall’escrezione di EBV e/o un titolo di antigene precoce superiore a 1:32. Hanno ipotizzato che la riattivazione di EBV può essere importante nella patogenesi di NDPH, o, in alternativa, i pazienti con NDPH possono essere insolitamente inclini alla riattivazione di EBV. Il Dr. Randolph Evans ha ipotizzato una possibile eziologia infettiva per NDPH in un sottogruppo di pazienti, forse causata da una risposta autoimmune attivata che potrebbe precipitare l’infiammazione neurogenica persistente.
La classificazione IHS afferma che quando si considera NDPH, le cefalee secondarie, come la cefalea a basso volume di liquido cerebrospinale (CSF), la cefalea post-traumatica e la cefalea attribuita a un’infezione (in particolare un’infezione virale), dovrebbero essere escluse. Inoltre, bisogna considerare una storia di uso eccessivo cronico di farmaci. Questo paziente è stato trattato con un eccesso di analgesici durante l’episodio di IM? Evans avverte che la NDPH assomiglia molto alla cefalea postmeningite, NDPH con rimbalzo farmacologico, neoplasie, arterite temporale, meningite cronica, ematoma subdurale cronico, cefalee post-traumatiche, sinusite sfenoidale, ipertensione, emorragia subaracnoidea, sindrome da bassa pressione del CSF, dissezioni dell’arteria cervicale, pseudotumor cerebri senza papilledema, e trombosi venosa cerebrale. Certamente, una valutazione approfondita di eziologie alternative dovrebbe essere eseguita, tra cui:
-
MRI del cervello con gadolinio;
-
analisi del CSF per eziologie infettive, compresa la reazione a catena della polimerasi EBV; e
-
Indagini di laboratorio, compreso il tasso di sedimentazione eritrocitaria titolo di Lyme, screening della vasculite, emocromo completo, ecc.)
Da notare che Evans
sottolinea anche che episodi di tosse esplosiva durante una malattia possono causare perdite spontanee di CSF da lacerazioni durali a seguito di eventi ripetitivi Valsalva, anche se le cefalee posizionali possono essersi risolte. Una recente analisi dei sintomi primari nell’infezione da EBV rivela che la tosse è il secondo sintomo più comune, presente nel 14,2%.