Allen Ali Nasseh, DDS, MMSc; James Bahcall, DMD, MS; e Anne Koch, DMD
Dr. Questo numero varia leggermente in base allo stato pulpare e periapicale del dente al momento del trattamento. Per esempio, le polpe necrotiche con lesioni apicali hanno un tasso di successo leggermente inferiore rispetto alle polpe vitali. Tuttavia, queste definizioni di successo si basano principalmente sull’analisi radiografica, utilizzando i criteri più rigorosi. In totale, e quando la ritenzione dei denti è stata scelta come criterio principale (simile agli studi sugli impianti), studi epidemiologici su larga scala hanno dimostrato un tasso di ritenzione a 8 anni del 97% per i denti trattati endodonticamente. Questo dimostra che la terapia endodontica è altamente efficace nel conservare un dente naturale. Ma cos’è il successo?
Il successo clinico si basa sul trattamento efficace delle malattie pulpari e apicali e sulla conservazione del dente rispetto alla sua estrazione. Tuttavia, un adeguato restauro di un dente trattato endodonticamente è altrettanto importante, se non più critico, per il successo a lungo termine. Di conseguenza, anche la qualità del restauro dovrebbe essere considerata in questa equazione endodontica, poiché la terapia endodontica è solo un anello della catena endodontico-restaurativa. Il trattamento endodontico più efficace fallirà inevitabilmente se il dente non viene restaurato in modo corretto ed efficiente. Pertanto, mentre il successo endodontico dipende solo dal successo della pulizia, sagomatura e otturazione del sistema radicolare-canalare, un restauro coronale ben sigillato rimane un fattore critico per il successo complessivo del caso a lungo termine. Questo perché la terapia endodontica può rimuovere efficacemente i microbi dallo spazio canalare al momento del trattamento, ma la prevenzione della ricontaminazione di questo spazio è possibile solo in presenza di un restauro coronale ben sigillato. In assenza di un sigillo coronale ottimale che porti a microinfiltrazioni, il fallimento della ricontaminazione si manifesterà come un fallimento endodontico piuttosto che un fallimento restaurativo.
Quindi, il successo del trattamento endodontico dipende dalla qualità della terapia canalare a breve termine e dalla qualità del successivo restauro coronale nel tempo. Sì, le preparazioni minimamente invasive, l’irrigazione, la disinfezione, il restauro e la corretta occlusione giocano tutti un ruolo durante il trattamento; tuttavia, in generale, il controllo microbico durante e dopo il trattamento rimane la principale fonte di successo a lungo termine per i denti trattati endodonticamente.
Per quanto riguarda la durata di un dente trattato endodonticamente, possiamo affermare che un dente trattato con canale radicolare può potenzialmente durare tutta la vita, purché sia adeguatamente decontaminato durante il trattamento e rimanga pulito grazie alla presenza di un adeguato restauro coronale e un sigillo apicale. Pertanto, l’aderenza a restauri di qualità e materiali di otturazione/restauro che mantengono l’integrità apicale/marginale sono i fattori chiave per garantire il successo a lungo termine.
Dobbiamo anche considerare l’obiettivo dell’endodonzia come campo. Tradizionalmente, l’obiettivo principale dell’endodonzia è stato definito come prevenzione e trattamento delle malattie pulpari e periapicali per salvare il dente. Mentre i miglioramenti nella qualità e nell’efficienza delle procedure endodontiche sono stati eccellenti, non ci siamo concentrati abbastanza sulla prevenzione della malattia pulpare. La prevenzione è chiaramente il modo migliore per migliorare la salute pubblica e dovrebbe essere una priorità assoluta insieme al miglioramento delle terapie. Esorto i miei colleghi sia nel campo endodontico che in quello restaurativo a concentrarsi sullo sviluppo di soluzioni restaurative che siano minimamente invasive per la polpa e che possano aiutare a mantenere la vitalità della polpa. Abbiamo successo come professione quando miriamo a preservare le proprietà biologiche naturali del corpo quando possibile.
Dr. Bahcall
Per definizione, il successo è la realizzazione di un obiettivo o di uno scopo. Se applicato al trattamento endodontico clinico, il successo è stato discusso per più di 50 anni. Durante questo periodo, la valutazione clinica del successo endodontico si è basata sulla guarigione radiografica del tessuto osseo e/o l’eliminazione di segni e sintomi avversi, come il dolore spontaneo, la sensibilità alla temperatura, alla masticazione, alla palpazione e/o alla percussione. Altri segni clinici di successo del trattamento endodontico sono l’eliminazione di un tratto di seno e/o di tasche parodontali di origine endodontica. Molti studi classici sul successo endodontico pubblicati durante gli anni ’60 mostrano che lo standard di successo è inferiore a quello che la letteratura più recente suggerisce a causa di definizioni più rigorose. Se si considera la mancanza di conoscenze cliniche e accademiche in endodonzia, è facile capire perché i risultati riportati durante questo periodo dimostravano un successo di trattamento inferiore.
Negli ultimi 20 anni, la ricerca endodontica ha riportato alte percentuali di successo nei risultati di trattamento delle terapie endodontiche sia convenzionali che chirurgiche. La base di questo aumento del successo del trattamento deriva dai progressi nelle tecniche e nei materiali di trattamento attraverso la pratica basata sull’evidenza, l’uso della tomografia computerizzata a fascio conico (CBCT), la comprensione del successo clinico attraverso la letteratura implantologica, la corretta diagnosi del caso, il trattamento di fase e la correlazione del trattamento endodontico e restaurativo.
Il trattamento endodontico basato sull’evidenza è la base clinica del successo dei risultati del trattamento endodontico convenzionale e chirurgico. Come in ogni professione sanitaria, i progressi della scienza e della tecnologia continuano a migliorare i risultati del trattamento. I progressi nella conoscenza endodontica, nelle tecniche cliniche e nei materiali, come riportato dalla letteratura, sono stati associati a migliori risultati di trattamento.
L’uso della CBCT in endodonzia ha fatto per la radiologia endodontica ciò che il microscopio e l’endoscopio hanno fatto per il progresso della visualizzazione in endodonzia clinica. La CBCT fornisce al clinico una visione radiografica più tridimensionale di quella che era una valutazione bidimensionale limitata da una tradizionale radiografia periapicale o bitewing endodontica. Studi recenti hanno dimostrato che l’uso della CBCT è stato più efficace nel rilevare le lesioni periapicali rispetto alle radiografie periapicali tradizionali. Queste informazioni possono migliorare l’identificazione dell’eziologia e consentire un trattamento endodontico più mirato, portando così a migliori risultati di trattamento.
La maggior parte della letteratura sugli impianti utilizza la sopravvivenza come unico criterio di “successo”. Quando questo viene applicato al successo endodontico, rende automaticamente il criterio dichiarato nella letteratura meno rigoroso e, quindi, migliora i risultati del trattamento endodontico.
Altri fattori che hanno aumentato il successo del trattamento endodontico sono la corretta diagnosi del caso, il trattamento di fase e la correlazione del trattamento endodontico e restaurativo. La diagnosi endodontica è il punto di partenza per ottenere risultati di successo nel trattamento. È anche importante capire che un fattore importante nel fallimento del trattamento endodontico è la persistenza dell’infezione microbica nel sistema radicolare-canalare e/o nell’area periradicolare. Inoltre, capire che una pulpite è un’infiammazione e non un’infezione è altrettanto cruciale. Attraverso una corretta informazione diagnostica in entrambi i casi, un clinico può migliorare il successo del trattamento scegliendo l’armamentario e la tecnica di trattamento endodontico corretti per ottenere uno sbrigliamento canalare chemomeccanico completo e una corretta otturazione.
Il trattamento della fase endodontica può consistere e progredire dalla terapia canalare iniziale al ritrattamento canalare e/o alla chirurgia apicale. Un esempio è un caso in cui il paziente si è presentato con una polpa necrotica e una rarefazione periapicale preoperatoria. Dopo il trattamento endodontico convenzionale, il paziente è tornato per gli appuntamenti di richiamo a 6 mesi e a 1 anno, ma la lesione radiografica non era cambiata. Invece di considerare questo un fallimento del trattamento, i dentisti del paziente hanno eseguito un intervento chirurgico endodontico per rimuovere la lesione. Ad un richiamo di 6 mesi dopo l’intervento, la lesione era completamente guarita. Pertanto, è stato un risultato di successo.
Il collegamento tra il trattamento endodontico e l’odontoiatria restaurativa è fondamentale per il successo del trattamento endodontico. La perdita coronale è stata documentata come una causa di fallimento del trattamento endodontico. Tuttavia, la letteratura ha anche riportato che un dente trattato endodonticamente che non è stato restaurato dopo la terapia canalare aveva quattro volte più probabilità di subire un’estrazione rispetto a un dente restaurato.
I risultati del trattamento endodontico continueranno a mostrare un miglioramento rispetto ai precedenti rapporti in letteratura. Con i progressi della nuova tecnologia, dei materiali e delle modalità di trattamento, i clinici saranno in grado di pulire e otturare meglio i canali, oltre a fornire migliori materiali di restauro per ridurre la perdita coronale, migliorando così le percentuali di successo del trattamento endodontico.
Dr. Koch
Che cos’è il successo endodontico? Questa è l’essenza di ciò che facciamo come specialisti endodontici, e si può rispondere in vari modi. Tuttavia, credo che il successo endodontico significhi mantenere la dentizione naturale. Questo è un po’ personale per me, dato che ho lavorato per 14 anni in prostodonzia prima della mia formazione endodontica. L’endodonzia non riguarda la radiografia o l’immagine; le nostre pratiche non dovrebbero essere dettate dalla radiodonzia. Certamente, tutti noi vogliamo che i nostri casi siano “belli da vedere”, ma è più importante l’esperienza del paziente e la ritenzione a lungo termine del dente. Un risultato radiografico soddisfacente non ha importanza se perdiamo il dente qualche anno dopo per una frattura radicolare. L’ho visto molto spesso nella mia carriera, quando i denti trattati endodonticamente sono stati carotati nel terzo coronale della radice, per adattarsi alle tecniche di otturazione. Questo indebolimento del dente, dovuto all’eccessiva rimozione di dentina, diventa problematico, in particolare se viene posizionato un perno o se il dente è soggetto a forti forze occlusali.
Dobbiamo pensare al successo endodontico come collegato a un “continuum endo-restaurativo”, in cui esiste una relazione intima tra l’endodonzia e la protesi. Non si tratta di entità separate; il dentista che mette un perno in un dente si trova nello stesso spazio della persona che ha eseguito il canale radicolare. La migliore fresa per perni possibile, secondo me, è l’ultima lima rotante utilizzata. Questo è il motivo per cui sono entusiasta della disponibilità di nuovi strumenti endodontici che, grazie al loro design unico, hanno la capacità di pulire lo spazio del canale radicolare in tre dimensioni, rimuovendo una quantità minima di struttura del dente. L’uso degli strumenti, se impiegati con una tecnica di otturazione in bioceramica, è un approccio veramente biologico alla terapia endodontica. Ancora più importante, questa combinazione nel suo semplice approccio ci permetterà di mantenere e salvare i denti in un modo molto più prevedibile di quanto non si sia visto in precedenza in endodonzia.
Nel 1975, quando ero uno studente di odontoiatria all’Università della Pennsylvania a Philadelphia, ho eseguito tre canali radicolari su un paziente (tutti in una sola visita). Quanto successo hanno avuto? Ha conservato questi denti fino alla sua morte, 35 anni dopo. Un’endodonzia ben eseguita può sicuramente durare tutta la vita. La chiave è non distruggere il dente nel processo di esecuzione del canale radicolare. Fortunatamente, ora abbiamo la capacità di mantenere prevedibilmente la dentizione attraverso l’uso di strumenti innovativi e una tecnica di otturazione bioceramica. Questa combinazione sarà un cambio di gioco.
Mantenere un dente invece di estrarlo e mettere un apparecchio? Questo è quello che io chiamo successo endodontico.
Allen Ali Nasseh, DDS, MMSc
Presidente, RealWorldEndo™
Wilmington, Delaware
Istruttore clinico
Dipartimento di odontoiatria restaurativa e scienze biomateriali
Scuola di medicina dentale dell’Università di Harvard
Boston, Massachusetts
Privato
Boston, Massachusetts
James Bahcall, DMD, MS
Professore associato clinico
Dipartimento di Endodonzia
University of Illinois-Chicago School of Dentistry
Chicago, Illinois
Diplomato
American Board of Endodontics
Anne L. Koch, DMD
Assistente professore aggiunto
Dipartimento di Endodonzia
Università della Pennsylvania Scuola di Medicina Dentale
Philadelphia, Pennsylvania
Senior Fellow
Penn Medicine
Philadelphia, Pennsylvania
