IMMUNOISTOCHIMICA E DIAGNOSI DIFFERENZIALE
La maggior parte dei tumori ovarici mucinosi sono positivi alla citocheratina (CK) 7 e 20.150,151 La colorazione con CK7 di solito non è così forte e diffusa come quella riscontrata nei tumori sierosi o endometrioidi ovarici, e la colorazione CK20 non è così forte e diffusa come quella riscontrata negli adenocarcinomi del colon. L’immunocolorazione per DPC4 (fattore di trascrizione nucleare inattivato in alcuni carcinomi pancreatici) e MUC5AC (un gene della mucina gastrica) è frequentemente positiva nei tumori ovarici mucinosi primari.152 La colorazione per i recettori degli estrogeni e del progesterone non è tipicamente utile nel distinguere i tumori mucinosi primari dell’ovaio dai tumori metastatici, in quanto la maggior parte dei carcinomi borderline e mucinosi sono negativi per questi marcatori. L’eccezione, ancora una volta, è la variante endocervicale del carcinoma mucinoso primario, che è frequentemente positiva per questi recettori ormonali.153
L’adenocarcinoma mucinoso può essere difficile da distinguere dall’adenocarcinoma endometrioide, dal tumore a cellule di Sertoli-Leydig con elementi eterologhi e dal carcinoma mucinoso metastatico da varie sedi. Anche se i carcinomi endometrioidi possono contenere abbondante mucina, questa è tipicamente extracellulare e di distribuzione apicale. La presenza di differenziazione squamosa supporta fortemente la diagnosi di carcinoma endometrioide. I tumori a cellule di Sertoli-Leydig contengono frequentemente elementi eterologhi, in particolare epitelio mucinoso di tipo gastrointestinale.154 Quando la componente mucinosa è pronunciata, può assomigliare più a tumori benigni o mucinosi borderline che a un carcinoma. La presenza di elementi tipici delle cellule di Sertoli-Leydig aiuta a distinguere questo tumore.
I carcinomi mucinosi metastatici possono essere difficili da distinguere dai tumori mucinosi ovarici primari. I siti primari di origine includono il tratto gastrointestinale,155-157 l’appendice,158,159 la cervice,160 il pancreas,161 e il sistema biliare.162 Le caratteristiche che favoriscono la malattia metastatica alle ovaie includono una concomitante neoplasia extraovarica, coinvolgimento bilaterale delle ovaie, impianti tumorali sulle superfici esterne delle ovaie, coinvolgimento multinodulare del parenchima ovarico e ampia invasione dello spazio linfovascolare.163 Altre caratteristiche microscopiche tipicamente associate ai tumori primari del colon includono un modello di crescita a ghirlanda o cribroso, distruzione segmentale delle ghiandole, necrosi intraluminale “sporca”, assenza di metaplasia squamosa e grado nucleare sproporzionatamente alto rispetto al grado di formazione delle ghiandole.156,157
In casi problematici, può essere utile l’immunocolorazione per CK7 e CK20, così come CDX2. La maggior parte degli adenocarcinomi mucinosi ovarici primari sono immunoreattivi per entrambe le citocheratine, mentre gli adenocarcinomi del colon hanno un immunofenotipo predominante CK7-negativo, CK20-positivo. Gli endometrioidi primari non mucinosi e gli adenocarcinomi sierosi dell’ovaio sono CK7 positivi e CK20 negativi. Il CDX2 è più comunemente positivo nei tumori maligni metastatici gastrointestinali che nei tumori ovarici mucinosi primari.164,165
I tumori ovarici mucinosi che coesistono con lo pseudomixoma peritonei sono solitamente di origine metastatica, più spesso originati da un tumore mucinoso appendicolare. In questo contesto, le piscine di mucina extracellulare possono dissecare attraverso lo stroma ovarico (pseudomixoma ovarii), di solito senza una risposta stromale. All’interno dei pool mucinosi possono essere presenti ghiandole e gruppi fluttuanti di epitelio mucinoso.
Lo pseudomixoma peritoneale può essere separato in due gruppi patologicamente e prognosticamente distinti.166 Il primo, definito adenomucinosi peritoneale disseminata, è caratterizzato da abbondante mucina extracellulare con scarsa quantità di epitelio mucinoso citologicamente insipido (Fig. 39-22A). La seconda, denominata carcinomatosi mucinosa peritoneale, ha depositi di epitelio mucinoso con caratteristiche architettoniche e citologiche maligne che galleggiano nella mucina (vedi Fig. 39-22B). I pazienti con adenomucinosi peritoneale disseminata hanno tassi di sopravvivenza significativamente migliori rispetto ai pazienti con carcinosi mucinosa peritoneale.167 Può essere necessario un ampio campionamento grossolano dei depositi mucinosi intraperitoneali per trovare le cellule epiteliali che producono mucina. I chirurghi dovrebbero essere incoraggiati ad eseguire un’appendicectomia in tutti i casi di pseudomixoma peritonei perché il tumore primario dell’appendice può essere piuttosto piccolo e talvolta può essere apprezzato solo al microscopio.