EBV e CMV, membri della famiglia degli herpesvirus, stabiliscono un’infezione latente per tutta la vita. Più del 90% degli adulti hanno acquisito questi due virus. I neonati provenienti da famiglie di basso livello socioeconomico tendono a infettarsi un po’ prima rispetto a quelli provenienti da famiglie meglio posizionate. Nei paesi sviluppati, l’infezione primaria da EBV può essere spesso ritardata fino a verificarsi negli adolescenti e nei giovani adulti, mentre nei paesi in via di sviluppo la prevalenza di anticorpi IgG al VCA dell’EBV può arrivare fino all’80% entro i cinque anni di età senza che vengano segnalati sintomi rilevabili. In questo studio c’erano solo 63 bambini (38,4%) sotto i sei anni con infezione primaria o passata di EBV. Il motivo per cui questa percentuale è molto più bassa di quella degli studi precedenti può essere che gli oggetti selezionati per questo studio presentavano alcuni sintomi di IM. Alcuni autori hanno notato che gli anticorpi materni contro l’EBV, la maggior parte dei quali scompare entro i quattro mesi di età, possono servire a prevenire l’infezione durante la prima infanzia. L’infezione primaria da EBV può verificarsi nei neonati 2-3 mesi dopo la scomparsa degli anticorpi materni, il che significa che l’infezione primaria da EBV può verificarsi nei neonati a sei mesi di età. Uno studio del 2001 a Hong Kong ha scoperto che la prima comparsa dell’infezione primaria da EBV si è verificata in alcuni bambini a otto mesi di età, mentre nel nostro studio il più giovane bambino con infezione pregressa da EBV (positivo sia per VCA-IgG che per EBNA-IgG) aveva solo due mesi di età. Questo dovrebbe escludere la possibilità di protezione da parte degli anticorpi materni contro EBV-VCA e EBNA.
Le risposte difensive all’infezione da EBV/CMV possono essere limitate o molto ampie, il che porta a diverse manifestazioni cliniche dell’infezione. La maggior parte dei pazienti con infezioni primarie sono di solito asintomatici, ad eccezione della mononucleosi infettiva acuta che è più comune in Cina nei bambini nella fascia di età 3-6 anni. I nostri risultati hanno mostrato che le uniche differenze significative nei pazienti con infezione primaria da EBV rispetto a quelli con infezione pregressa o senza infezione erano una maggiore incidenza di linfoadenopatia e degenze ospedaliere più lunghe. I pazienti del gruppo con infezione primaria da CMV avevano degenze ospedaliere più lunghe e una maggiore frequenza di petecchie palatali, epatomegalia, splenomegalia, linfociti atipici > 10% e funzione epatica anormale, ma meno eruzioni cutanee rispetto agli altri due gruppi. Ciò ha suggerito che le differenze nelle caratteristiche cliniche tra i gruppi con infezione da CMV si sono verificate molto prima di quelle tra i gruppi con infezione da EBV. Inoltre, in questo studio sette bambini hanno mostrato un’infezione primaria sia da EBV che da CMV. Tutti hanno presentato le manifestazioni tipiche dell’IM e con un’alta incidenza di epatomegalia (57,1%), splenomegalia (57,1%) e anomalie della funzionalità epatica (80,0%). Il tasso di coinfezione con altri patogeni era del 100% (5/5), e la prevalenza dell’infezione multi-patogena era fino all’80% (4/5), che era più alta di quella dei bambini con una singola infezione da EBV o CMV. Alcuni autori hanno riportato casi di bambini con infezione sia da EBV che da CMV e hanno notato che il decorso della malattia in questi bambini era più lungo, ma non si sa ancora se la coinfezione sia da EBV che da CMV può causare altre manifestazioni cliniche più gravi.
Lo spettro di malattia dell’infezione primaria da EBV/CMV è molto vario, e la manifestazione più comune è la IM. Nella maggior parte degli studi pubblicati al di fuori della Cina, circa il 50% dei bambini con infezione da EBV sviluppano IM, e la percentuale di IM vista nel nostro studio era simile (52,5%), che è molto più alta di altri studi in Cina. Nella maggior parte degli studi cinesi, la proporzione di IM nello spettro della malattia è solo circa il 20%, e l’effetto più comune è l’infezione del tratto respiratorio (circa il 40% rispetto al 30% nel nostro studio). Lo spettro di malattia dell’infezione da EBV è più vario di quello dell’infezione da CMV. Oltre all’IM e all’infezione del tratto respiratorio, sono state riportate la malattia di Kawasaki, la porpora anafilattica, la porpora trombocitopenica idiopatica, il morbillo, l’asma, l’artrite reumatoide giovanile e altre complicazioni. Sono state riportate anche altre malattie tra cui l’encefalite virale, la paralisi facciale, la miocardite, il linfoma, la sindrome emofagocitica e il lupus eritematoso sistemico. La complessità delle manifestazioni e la varietà dello spettro di malattia dell’infezione primaria da EBV/CMV suggeriscono che i nostri pediatri dovrebbero fare la diagnosi sulla base di un’analisi completa.
La scoperta notevole nel nostro studio è stata la presenza di coinfezione di più altri agenti con EBV/CMV in più del 60% dei bambini. Nei gruppi con anticorpi CMV rilevabili senza EBV, questa proporzione era dell’81,3%. La combinazione più frequente era la coinfezione con due agenti. La ricerca sulle infezioni multiple che accompagnano l’infezione da EBV/CMV è relativamente rara. La prevalenza dell’infezione mista negli studi precedenti è inferiore al 10% nei bambini piccoli con IM, con la combinazione più frequente di coinfezione con altri due agenti patogeni. Al contrario, abbiamo trovato un’incidenza molto più alta di coinfezione con più di due agenti.
Le differenze nell’incidenza di coinfezione possono essere dovute ai diversi tipi di agenti eziologici coinvolti o ai diversi metodi diagnostici applicati. Tutti i 12 agenti patogeni respiratori rilevati nel nostro studio sono attivi in ambienti freddi e secchi. È possibile che questi agenti siano associati a EBV/CMV perché circolano più frequentemente nello stesso periodo dell’anno. L’uso del metodo IIF per rilevare gli anticorpi ai patogeni respiratori può essere un’altra causa del più alto tasso di coinfezione nel nostro studio. L’IIF è solo un metodo qualitativo per rilevare gli anticorpi, e l’esistenza di anticorpi IgM non può garantire che il bambino sia stato infettato da più patogeni allo stesso tempo. Nella maggior parte degli studi, gli anticorpi IgM possono essere rilevati in più del 70% dei bambini con un’infezione acuta del tratto respiratorio entro una settimana dall’inizio dell’infezione, dopo di che il livello di IgM diminuisce gradualmente e diventa non rilevabile tre mesi dopo l’inizio dell’infezione. Quindi, il metodo IIF per rilevare gli anticorpi può semplicemente indicare che un bambino è stato infettato da un patogeno respiratorio tra una settimana e tre mesi prima che il campione fosse ottenuto.
Nei pazienti con infezioni multi-patogene, EBV/CMV può essere un patogeno primario, co-primario o secondario. Può essere riattivato nel corso dell’infezione con un altro agente o, eventualmente, può precipitare l’infezione con qualche altro organismo sopprimendo la funzione immunitaria. Noi preferiamo quest’ultima ipotesi. L’immunosoppressione transitoria secondaria all’infezione da EBV/CMV è stata ben descritta. Durante la fase iniziale dell’IM acuta EBV-correlata, sono state rilevate drammatiche espansioni clonali di linfociti T CD8 guidate dall’antigene con un rapporto CD4+/CD8+ anormalmente basso. Inoltre, la funzione delle cellule B era compromessa e la produzione di anticorpi contro altri patogeni era inibita, ma queste anomalie sono scomparse durante la fase di convalescenza. Questo dimostra che l’infezione da EBV può influenzare sia l’immunità cellulo-mediata che quella umorale, e causa un’immunosoppressione transitoria ad ampio raggio. Questa immunosoppressione può essere abbastanza grave da causare infezioni secondarie in alcuni individui infettati da EBV, come illustrato dalla segnalazione di gravi casi di morbillo e gravi polmoniti da RSV in pazienti infettati da EBV. Tuttavia, se sia l’infezione da EBV/CMV a causare un’infezione mista, o se l’infezione da EBV/CMV coesista con queste malattie è degna di ulteriore esplorazione.
In questo studio, i sintomi e i segni fisici sembravano essere più gravi nei pazienti con infezione primaria da EBV/CMV e patogeni multipli. Anche se non ci sono rapporti simili, i pazienti coinfettati con EBV/CMV e un singolo altro patogeno come CP o RSV sono stati segnalati per soffrire di sintomi più gravi. Nei pazienti con infezione multipla, la distribuzione dei 12 patogeni aggiuntivi non è casuale (Tabella 6). La coinfezione con certi patogeni si verifica più frequentemente del previsto nei pazienti con infezione primaria da EBV/CMV: CP e PIV 3 sono stati visti più frequentemente e, al contrario, tutti e tre i batteri erano più rari. Non ci sono stati rapporti precedenti di risultati simili.
In conclusione, abbiamo trovato frequenti infezioni multi-patogene nei bambini ricoverati con infezione da EBV/CMV, e la distribuzione di questi patogeni non era casuale. Nonostante questo, poiché la maggior parte dei bambini con coinfezione da EBV/CMV e patogeni multipli sono gravemente colpiti, la diagnosi è molto importante da fare. Sono necessari ulteriori studi per chiarire la patogenesi e le interazioni coinvolte nella coinfezione da diversi patogeni.
Disegno dello studio
Selezione dei casi
Cento novanta pazienti, compresi 120 ragazzi e 70 ragazze con età compresa tra 1-164 mesi (media 43,5 ± 35,4 mesi), sono stati arruolati per lo studio retrospettivo. Tutti sono stati ammessi all’ospedale Zhongnan dell’Università di Wuhan, in Cina, tra agosto 2008 e settembre 2009 con sospetto IM perché hanno presentato o (1) almeno tre dei sintomi EBV-correlati di febbre, rash, linfoadenopatia, faringite, petecchie palatali, epatomegalia o splenomegalia, o (2) febbre di durata superiore a sette giorni. Inoltre, sono state escluse tutte le malattie maligne associate all’EBV, come il linfoma maligno e l’infezione cronica attiva da EBV.
Definizione del caso
Pazienti infettati da EBV
Infezione primaria: la presenza di IgM all’antigene del capside virale (VCA) è convenzionalmente usata per diagnosticare l’infezione acuta da EBV. Tuttavia, VCA-IgM è solitamente transitorio e scompare rapidamente, e il test potrebbe non essere sufficientemente sensibile. Pertanto, nel nostro studio, abbiamo utilizzato un approccio alternativo per definire l’infezione primaria da EBV come rilevamento di IgG positive all’antigene precoce (EA) o di anti-VCA-IgG a bassa affinità o di entrambi.
Infezione pregressa: positività alle IgG verso VCA e alle IgG verso l’antigene nucleare di Epstein-Barr (EBNA), oppure rilevamento di anti-VCA-IgG ad alta affinità senza VCA-IgM e EA-IgG.
Non infetto: nessun anticorpo verso EBV rilevato.
Pazienti infettati da CMV
Infezione primaria: positivo per CMV-IgM.
Infezione passata: rilevamento di CMV-IgG senza CMV-IgM.
Non infettati: nessun anticorpo a CMV rilevato.
Procedure
In questo studio, un campione di sangue periferico è stato ottenuto da tutti i bambini entro le prime 24 ore di ammissione al reparto pediatrico. Gli anticorpi specifici contro EBV e CMV (IgM e IgG contro VCA, IgG contro EA e EBNA di EBV, IgM e IgG contro CMV) sono stati rilevati mediante immunofluorescenza indiretta (IIF). Novantatre bambini sono stati sottoposti a un test aggiuntivo per l’affinità delle IgG contro VCA di EBV (EUROIMMUN, Lübeck, Germania). Inoltre, anticorpi specifici (IgM, IgG) contro altri 12 patogeni respiratori (virus respiratorio sinciziale (RSV), adenovirus (Adv), virus dell’influenza (Flu) tipi A e B, virus della parainfluenza (PIV) tipi 1, 2 e 3, Chlamydia pneumoniae (CP) e Mycoplasma pneumoniae (MP), Haemophilus influenzae, Klebsiella pneumoniae e Legionella pneumophila) sono stati rilevati utilizzando un kit commerciale di immunofluorescenza indiretta (IIF) (EUROIMMUN, Lübeck, Germania) seguendo le istruzioni del produttore.
Per ogni paziente, sono stati raccolti e analizzati l’anamnesi, l’età di insorgenza, i segni premonitori, i sintomi, le complicazioni e i dati di laboratorio al momento della diagnosi.
Analisi statistica
I dati generali sono presentati come percentuale o media ± deviazione standard (SD). Tutte le analisi statistiche sono state eseguite utilizzando il software SPSS (versione 13; Chicago, IL, USA). Il test del chi-quadro è stato utilizzato per confrontare le differenze tra i gruppi nelle percentuali. Le differenze tra i valori medi della conta dei globuli bianchi, dell’emoglobina e delle piastrine sono state analizzate utilizzando un ANOVA a una via. p < 0,05 è stato considerato significativo.