La normale zona di trasformazione
Il rivestimento della cervice è costituito da due tipi di cellule. L’epitelio colonnare riveste il canale endocervicale ed è composto da un singolo monostrato di cellule produttrici di muco che formano fronde epiteliali o strutture “a grappolo” visibili attraverso il colposcopio. Quando l’epitelio colonnare si estende sull’ectocervice, appare come una zona rossa che circonda l’os e viene chiamata ectropion o ectopia. L’epitelio squamoso, d’altra parte, è liscio, di colore rosa pallido, e consiste in uno strato stratificato spesso fino a 20-30 cellule. L’epitelio squamoso della vagina e della cervice è non cheratinizzato. La giunzione tra i tipi di cellule colonnari e squamose è chiamata giunzione squamocolonnare (SCJ), che nelle donne più giovani è solitamente visibile sull’ectocervice. L’aspetto colposcopico di un normale epitelio squamoso e colonnare e della SCJ è mostrato in Fig. 1A e B.
Fig. 1. (A) e (B) Cervice normale, paziente nullipara. Lo speculum aperto ha esposto l’epitelio colonnare che circonda l’os ed è nel canale endocervicale. Un ingrandimento maggiore mostra la giunzione tra epitelio colonnare e squamoso. La linea bianca debole è la zona di trasformazione, che è abbastanza stretta in questa paziente. (C) Epitelio acetoso che circonda una zona di epitelio colonnare. Il confine con l’epitelio squamoso circostante è irregolare. (D) Zona di trasformazione atipica che mostra un’area di punteggiatura al centro della fotografia e un’isola separata di mosaico nell’angolo superiore destro. Si noti la dimensione variabile delle tessere del mosaico, ma la dimensione uniforme dei vasi punteggiati. La biopsia ha mostrato CIN 2. (E) Zona di trasformazione atipica che mostra tessere di mosaico. Il confine è distinto, ma irregolare. La biopsia ha mostrato CIN 1. (F) Grande lesione acetogena che mostra prevalentemente cambiamenti a mosaico. Si noti il bordo distinto in alto a destra così come le distanze intercapillari variabili e i vasi punteggiati all’interno delle tessere del mosaico (“umbilication”). La biopsia ha mostrato CIN 3. La paziente ha rifiutato la terapia. Il carcinoma microinvasivo fu diagnosticato 4 anni dopo.
La zona di trasformazione (TZ) è l’area tra l’epitelio squamoso maturo distalmente e l’epitelio colonnare prossimalmente, ed è il sito della metaplasia squamosa attiva. In qualsiasi momento, la TZ può avere epitelio colonnare, metaplasia squamosa ed epitelio squamoso presente. Il TZ si sposta verso il lato cefalico man mano che una donna invecchia. Nelle donne più giovani, il TZ si trova di solito circonferenzialmente all’os cervicale esterno, mentre nelle donne più anziane può essersi ritirato all’interno del canale endocervicale. Così, nelle donne in postmenopausa, la presenza di ectropion è rara. Quando una donna rimane incinta, la cervice aumenta notevolmente di dimensioni e di peso. In concomitanza con l’aumento delle dimensioni, c’è di solito un’estroflessione dell’epitelio endocervicale (colonnare).
Oltre il 90% delle neoplasie cervicali si verifica nella TZ cervicale. Le ragioni della suscettibilità del TZ alla trasformazione neoplastica non sono note, ma possono essere legate all’aumento della proliferazione cellulare e al rimodellamento del tessuto secondario alla metaplasia squamosa nel TZ, alla propensione del TZ ad essere infettato dal papillomavirus umano (HPV) e all’alta concentrazione di cellule infiammatorie e immunitarie nel TZ.3
Dato che la TZ è il “punto caldo” per la trasformazione neoplastica, l’obiettivo della colposcopia è quello di identificare la TZ, valutare se può essere vista nella sua interezza, identificare eventuali aree anormali, e ottenere campioni appropriati per la valutazione istologica. L’obiettivo generale è quello di identificare il più alto grado di malattia presente al fine di determinare la necessità e il tipo di trattamento.
La zona di trasformazione atipica
In una paziente con citologia anormale, la colposcopia viene eseguita per identificare le aree anormali nella TZ che corrispondono ai risultati citologici. La maggior parte dei cambiamenti neoplastici non sono visibili ad occhio nudo, ma sono visibili sotto ingrandimento binoculare dopo l’applicazione di una soluzione di acido acetico al 3-5%. Anche se l’esatto meccanismo d’azione dell’acido acetico non è noto, qualsiasi area con un aumentato rapporto nucleare/citoplasmatico come la CIN rifletterà più luce al colposcopio e quindi apparirà bianca dopo l’applicazione di acido acetico diluito.
Quando si osserva un’area bianca sulla cervice prima dell’applicazione dell’acido acetico, si chiama leucoplachia. Queste aree rappresentano un’ipercheratosi e possono essere associate a un’infezione da HPV, un trauma cronico o una cicatrice. Si raccomanda generalmente di eseguire la biopsia di almeno un’area rappresentativa di leucoplachia durante un esame colposcopico.
Epitelio bianco
Le aree che appaiono bianche dopo l’applicazione di acido acetico sono chiamate epitelio bianco acetico (Fig. 1C, 1E). Queste aree possono essere osservate sia all’interno che all’esterno della TZ. Poiché la metaplasia squamosa ha un aumentato rapporto nucleare/citoplasmatico, anch’essa apparirà debolmente bianca. Tuttavia, l’acetosbiancatura della CIN è solitamente molto più distinta di quella della metaplasia squamosa. Se l’SCJ completo può essere visto, la colposcopia è considerata soddisfacente. Se l’epitelio acetogeno si estende nel canale cervicale, uno strumento chiamato speculum endocervicale può essere usato per identificare l’estensione della lesione e per visualizzare l’SCJ (Fig. 2E, 2F). Se l’SCJ non può essere visto, la colposcopia è definita insoddisfacente.
Fig. 2. (A) Vasi atipici. La lesione sul labbro anteriore della cervice presenta grandi vasi che corrono orizzontalmente alla superficie. Il bordo è molto distinto e il bordo è sollevato. Il colore della lesione è più giallo che bianco. La biopsia ha rivelato un carcinoma squamoso invasivo ad una profondità di 4 mm. La conizzazione era coerente e l’isterectomia radicale non ha trovato alcuna prova di diffusione della malattia. La paziente è viva e sta bene 17 anni dopo. (B) Rete normale di capillari sotto l’epitelio normale, che è trasparente. (C) Vaginosi batterica. Si noti l’offuscamento dei margini dei vasi subepiteliali. L’epitelio squamoso rimane trasparente. (D) Cervicovaginite da Trichomonas. Le “macchie di fragola” sono in realtà vasi dilatati. Non mostrano ramificazioni anormali. (E) Epitelio bianco sul labbro posteriore della cervice. L’esame è insoddisfacente perché non è possibile vedere l’intera zona di trasformazione e non si conosce l’estensione della lesione. (F) Uno speculum endocervicale viene utilizzato per esporre l’estensione superiore della lesione. Anche se vista interamente, si suggerisce una procedura escissionale piuttosto che ablativa a causa dell’estensione endocervicale.
L’epitelio bianco deve essere valutato colposcopicamente per la presenza di pattern vascolari, bordi con i tessuti circostanti, colore, contorno superficiale e captazione dello iodio. Sono stati ideati numerosi sistemi di punteggio per aiutare il colposcopista a classificare le lesioni in base a queste caratteristiche.4, 5, 6 L’attenzione a ciascuna di queste qualità aiuterà il colposcopista a selezionare le anomalie più significative per la biopsia. L’aspetto dei bordi e dei modelli vascolari spesso può essere migliorato dall’uso del filtro verde.
Modelli vascolari
La CIN risulta in cambiamenti nella vascolarizzazione epiteliale. I vasi normali sono confinati nello stroma sotto l’epitelio e possono essere visibili come un sottile modello reticolare (Fig. 2B). Il tessuto neoplastico produce fattori angiogenici come il fattore di crescita endoteliale vascolare, che promuove la crescita di nuovi vasi (neovascolarizzazione).7
Nelle lesioni CIN, i vasi possono essere trovati all’interno dell’epitelio stesso piuttosto che confinati all’area sottostante l’epitelio. I vasi intraepiteliali che formano anse verso la superficie epiteliale appaiono colposcopicamente come macchie rosse sulla superficie dell’epitelio acetoso. Questo modello è chiamato punteggiatura. Può essere fine o grossolana, a seconda delle dimensioni dei vasi all’interno del nucleo fibrovascolare.
In altri casi, i vasi intraepiteliali non formano semplici anse alla superficie epiteliale ma corrono lungo la superficie e comunicano tra loro, apparendo colposcopicamente come un pattern di linee rosse intorno ad un nucleo epiteliale. Questo modello è chiamato mosaicismo (Figg. 1D, 1E e 1F). Come per la punteggiatura, il mosaicismo può essere classificato come fine o grossolano a seconda del diametro dei vasi. Un pattern di vasi grossolano può indicare una lesione di grado superiore rispetto ad un pattern fine.
Quando è presente un tumore microinvasivo o invasivo, il pattern vascolare spesso include la presenza di “vasi atipici” (Fig. 2A).8 Questo termine non dovrebbe essere usato per descrivere la punteggiatura o il mosaicismo. I vasi atipici hanno tipicamente un calibro irregolare allargato, formano modelli e forme bizzarre come spirali o virgole, e non seguono i tipici schemi di ramificazione descritti sopra. Il ritrovamento di vasi atipici giustifica la biopsia per determinare se è presente un cancro invasivo. I vasi atipici possono anche essere più friabili dei vasi normali, quindi le aree di franca emorragia sono sospette di cancro.
Confini
Istologicamente, c’è una netta demarcazione tra le lesioni CIN e l’epitelio normale adiacente. Quindi le lesioni acetabolari con un bordo netto e ben delimitato su tutti i lati (360°) hanno maggiori probabilità di essere di alto grado rispetto alle lesioni acetabolari con bordi indistinti. Le aree di metaplasia squamosa possono mostrare bordi diffusi e poco definiti perché il processo di maturazione è un processo continuo, e la metaplasia squamosa si fonde con il normale epitelio squamoso al margine distale. I bordi possono essere lisci e netti o frastagliati, piumosi e angolari. In generale, più il bordo è netto e liscio, più è probabile che sia presente una lesione di alto grado.
Contorno superficiale
Un contorno superficiale liscio e regolare è normale nell’epitelio squamoso maturo. Le verruche cervicali possono avere un contorno superficiale papillare, simile a un cavolfiore. Nelle aree di carcinoma invasivo, il contorno superficiale può essere grossolanamente irregolare con aree nodulari in rilievo o crescita esofitica. Un’area di franca ulcerazione è anche suggestiva di cancro invasivo e viene definita erosione (Fig. 2A).
Colore
La qualità del colore dell’epitelio acetoso può essere utile per valutare la gravità della lesione. La metaplasia squamosa è di solito un bianco più opaco del bianco più spesso di una lesione CIN di alto grado. Le verruche cervicali sono solitamente di un colore bianco puro e brillante rispetto ai toni grigi o giallastri del cancro invasivo.
Lugol’s uptake
Lugol’s è una soluzione concentrata di iodio che reagisce con il glicogeno nel normale epitelio squamoso per farlo apparire marrone scuro. Le lesioni CIN di alto grado hanno basse quantità di glicogeno perché l’epitelio è scarsamente differenziato, e quindi non diventano marroni con la soluzione di Lugol. Questo è definito non colorazione di Lugol o negativo di Lugol. Storicamente, ci si riferiva a questo come al test di Schiller. Il Lugol può essere utile per determinare se un’area colposcopicamente equivoca giustifica la biopsia: le aree con colorazione di Lugol sono molto probabilmente epitelio normale, mentre le aree senza colorazione di Lugol possono essere CIN, metaplasia o infiammazione.
Infiammazione
La presenza di infezione o infiammazione può complicare l’esame colposcopico. Quando è presente una vaginosi batterica, tricomoniasi o candidosi, c’è spesso una notevole perdita, così come una certa iperemia che può rendere difficile la valutazione della cervice (Fig. 2C). La tricomoniasi può causare anse capillari dilatate (macchie di fragola) che possono essere interpretate come mosaicismo grossolano (Fig. 2D). Se possibile, la cervicovaginite dovrebbe essere trattata prima di eseguire la colposcopia.