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Panoramica

Crediti CE: 1

Obiettivi di apprendimento: Dopo aver letto questo articolo, i candidati CE saranno in grado di:

1. Discutere la ricerca che suggerisce che alcuni fornitori di assistenza sanitaria hanno pregiudizi impliciti verso vari gruppi di pazienti.
2. Discutere come certe combinazioni di medici e pazienti portino a interazioni peggiori.
3. Descrivere possibili interventi per migliorare le interazioni medico-paziente.

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La teoria del razzismo aversivo, posta per la prima volta negli anni ’70, comprende alcune delle idee più ampiamente studiate in psicologia sociale. Secondo gli sviluppatori della teoria Samuel L. Gaertner, PhD, dell’Università del Delaware, e John F. Dovidio, PhD, dell’Università di Yale, le persone possono avere sentimenti negativi non coscienti o automatici e credenze sugli altri che possono differire dai loro atteggiamenti coscienti, un fenomeno noto come bias implicito. Quando c’è un conflitto tra gli atteggiamenti espliciti e impliciti di una persona – quando le persone dicono di non avere pregiudizi ma danno segnali sottili che lo sono, per esempio – chi li riceve può rimanere ansioso e confuso.

Studi di laboratorio hanno a lungo testato queste idee in relazione a decisioni di lavoro, decisioni legali e altro.

Nel 2003, i concetti hanno ricevuto una spinta empirica da “Unequal Treatment”, un rapporto di un panel dell’Institute of Medicine (IoM) composto da scienziati comportamentali, medici, esperti di salute pubblica e altri professionisti della salute. Il rapporto ha concluso che anche quando le barriere di accesso alle cure come l’assicurazione e il reddito familiare sono stati controllati, le minoranze razziali ed etniche hanno ricevuto una peggiore assistenza sanitaria rispetto alle non minoranze, e che sia i pregiudizi espliciti che impliciti hanno giocato un ruolo potenziale.

Psicologi e altri stanno ora costruendo sui risultati dell’IoM esplorando come fattori specifici, compreso l’uso da parte dei medici di un linguaggio condiscendente e le esperienze passate dei pazienti con la discriminazione, influenzano la percezione dei pazienti dei fornitori e delle cure. La ricerca sta anche iniziando a guardare come i pregiudizi impliciti influenzano le dinamiche delle relazioni medico-paziente e la successiva cura per i pazienti con particolari malattie, come il cancro e il diabete.

Affrontare questo argomento può essere difficile a causa delle sfide del mondo reale di ottenere professionisti medici per impegnarsi in questi studi, dicono i ricercatori. Un altro problema è che la misura principale utilizzata per valutare i pregiudizi impliciti, l’Implicit Association Test (IAT), è stata sotto tiro negli ultimi anni per ragioni che includono la scarsa affidabilità del test-retest e l’argomento che i punteggi IAT più alti non necessariamente predicono un comportamento prevenuto.

Mentre questo disaccordo deve ancora essere risolto, i ricercatori stanno iniziando a utilizzare altre misure e tecniche per valutare i pregiudizi impliciti, così come nuove metodologie per tracciare gli atteggiamenti e i risultati dei pazienti. E mentre il potere predittivo dello IAT può essere relativamente piccolo, nel complesso, anche piccoli effetti possono avere grandi conseguenze per i pazienti di minoranza (vedi Journal of Personality and Social Psychology, Vol. 108, No. 4, 2015).

Il bias implicito è chiamato implicito per una ragione – non è facile da catturare o da correggere, dice Michelle van Ryn, PhD, un professore dotato presso la Oregon Health & Science University (OHSU). Ma vale la pena un’immersione più profonda a causa delle sue implicazioni per il trattamento dei pazienti sia a livello personale che sanitario, dice.

“Il pregiudizio implicito crea disuguaglianze attraverso molti percorsi difficili da misurare, e di conseguenza, la gente tende a sottovalutare il suo impatto”, dice van Ryn. “Questo tipo di ricerca è essenziale per fare progressi reali verso l’uguaglianza nell’assistenza sanitaria.”

Come gioca il bias

Uno dei primi psicologi ad applicare le teorie del razzismo aversivo e del bias implicito in un ambiente medico reale è lo psicologo sociale Louis A. Penner, PhD, scienziato senior al Karmanos Cancer Institute della Wayne State University. Insieme a Dovidio, Gaertner e altri, ha chiesto a pazienti e medici prima di un appuntamento medico circa i loro atteggiamenti relativi alla razza, e ha misurato i pregiudizi impliciti dei medici. I ricercatori hanno anche videoregistrato i pazienti e i medici durante l’appuntamento e hanno chiesto loro di completare dei questionari in seguito.

Il team ha scoperto che i pazienti neri si sentivano più negativamente verso i medici che erano bassi in pregiudizi espliciti ma alti in pregiudizi impliciti, dimostrando la validità della teoria dei pregiudizi impliciti nelle interazioni mediche del mondo reale, dice Penner (Journal of Experimental Social Psychology, Vol. 46, No. 2, 2010).

I ricercatori stanno anche esaminando i modi in cui i fornitori possono inavvertitamente dimostrare tali pregiudizi, anche attraverso il linguaggio. In uno studio in Social Science & Medicine (Vol. 87, 2013), Nao Hagiwara, PhD, alla Virginia Commonwealth University, e colleghi hanno scoperto che i medici con punteggi più alti di pregiudizi impliciti hanno comandato una porzione maggiore del tempo di conversazione paziente-medico durante gli appuntamenti rispetto ai medici con punteggi più bassi. Questi risultati sono coerenti con la ricerca di Lisa A. Cooper, MD, della Johns Hopkins University School of Medicine e colleghi, che hanno scoperto che i medici con un alto livello di pregiudizi impliciti erano più propensi a dominare le conversazioni con i pazienti neri rispetto a quelli con un basso livello di pregiudizi impliciti, e che i pazienti neri si fidavano meno di loro, avevano meno fiducia in loro e valutavano la loro qualità delle cure come più scarsa (American Journal of Public Health, Vol. 102, No. 5, 2012).

Le singole parole che i medici usano possono anche segnalare pregiudizi impliciti, Hagiwara ha trovato. Ha esaminato la tendenza dei medici a utilizzare pronomi plurali in prima persona come “noi”, “nostro” o “noi” quando interagiscono con i pazienti neri. Secondo le teorie di psicologia sociale legate alle dinamiche di potere e al dominio sociale, le persone al potere usano tale verbosità per mantenere il controllo sugli altri di minor potere. In linea con queste teorie, ha trovato che i medici che hanno ottenuto un punteggio più alto nel pregiudizio implicito hanno parlato di più di queste parole rispetto ai colleghi con un pregiudizio implicito più basso, usando un linguaggio come: “Prenderemo la nostra medicina, giusto? (Health Communication, Vol. 32, No. 4, 2017).

Malattie e popolazioni specifiche

Un’altra linea di ricerca sta studiando gli atteggiamenti di medici e pazienti tra i pazienti con malattie specifiche. Questo lavoro sta facendo più luce sul ruolo che i pazienti possono giocare nella cattiva comunicazione e nei risultati delle relazioni, e alla fine mira a dimostrare se la cattiva comunicazione influisce sui risultati di salute.

In uno studio sui pazienti neri affetti da cancro e i loro medici, Penner, Dovidio e colleghi hanno scoperto che, nel complesso, i fornitori con un alto livello di pregiudizi impliciti erano meno favorevoli ai loro pazienti e passavano meno tempo con loro rispetto ai fornitori con basso livello di pregiudizi impliciti. E i pazienti neri hanno colto questi atteggiamenti: Hanno visto i medici ad alto pregiudizio implicito come meno centrati sul paziente rispetto ai medici con un basso livello di questo pregiudizio. I pazienti avevano anche più difficoltà a ricordare ciò che i loro medici hanno detto loro, avevano meno fiducia nei loro piani di trattamento e pensavano che sarebbe stato più difficile seguire i trattamenti raccomandati (Journal of Clinical Oncology, Vol. 34, No. 24, 2016).

In un altro studio, Penner e colleghi hanno esaminato più specificamente come la discriminazione passata può influenzare la percezione dei pazienti neri con cancro e le loro reazioni ad essa. I pazienti che hanno riportato alti tassi di discriminazione passata e sospetto generale della loro assistenza sanitaria hanno parlato di più durante le sessioni, hanno mostrato meno emozioni positive e hanno valutato i loro medici più negativamente di quelli che hanno riportato meno discriminazione passata e sospetto inferiore (Social Science & Medicine, Vol. 191, 2017).

“Individualmente e congiuntamente, gli atteggiamenti legati alla razza sia dei medici non neri che dei loro pazienti neri influenzano negativamente ciò che traspare durante le loro interazioni mediche e gli esiti che li seguono”, dice Penner.

Intanto, Hagiwara si sta concentrando sui pazienti neri con diabete di tipo 2 come parte di uno studio quadriennale finanziato dal National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases (BMJ Open, Vol. 8, e022623, 2018). Lei e i colleghi valuteranno il ruolo dei comportamenti di comunicazione dei medici in relazione alla fiducia e alla soddisfazione dei pazienti nei loro fornitori, e poi vedranno come queste interazioni si riferiscono ai risultati di salute.

Oltre a utilizzare sondaggi e registrazioni video delle interazioni medico-paziente, il team cercherà di ottenere una comprensione più profonda delle reazioni dei pazienti rispetto agli studi precedenti. Lo faranno prima facendo vedere ai pazienti i video senza interruzioni mentre il team raccoglie le loro risposte fisiologiche, tra cui la frequenza cardiaca, la conduttanza cutanea e lo sguardo degli occhi. Poi, i pazienti guarderanno il video una seconda volta, fermeranno i video ogni volta che avranno una reazione positiva o negativa ad essi, e spiegheranno perché. Il team fermerà anche i video nei punti in cui hanno registrato le risposte fisiologiche dei pazienti e farà ulteriori domande ai pazienti per accertare possibili risposte non coscienti. Sei mesi più tardi, il team esaminerà come questi risultati influenzano i comportamenti di salute e gli esiti esaminando i valori di laboratorio dei pazienti, le complicanze del diabete e l’aderenza al trattamento auto-riferito – il primo studio per valutare direttamente tali risultati di salute.

Focalizzandosi intensamente su una malattia “aiuterà la nostra comprensione del ruolo del bias implicito negli esiti clinici,” dice Hagiwara.

Studenti di medicina e non solo

Mentre la maggior parte degli studi sui pregiudizi impliciti nel trattamento sanitario sono stati condotti con pazienti neri e fornitori non neri, altri ricercatori stanno studiando i pregiudizi impliciti in relazione ad altri gruppi etnici, persone con obesità, minoranze sessuali e di genere, persone con disturbi di salute mentale e uso di sostanze, adulti anziani e persone con varie condizioni di salute.

La scuola medica è un’arena dove questo lavoro sta avendo luogo. Van Ryn della OHSU, che è fondatore e capo di una società di ricerca traslazionale chiamata Diversity Science a Portland, Oregon, è ricercatore principale in uno studio a lungo termine di studenti di medicina e residenti che esamina se e come la scuola medica e gli ambienti di formazione degli specializzandi potrebbero influenzare i pregiudizi razziali e di altro tipo dei futuri medici. Negli ultimi otto anni, lei, Dovidio e colleghi hanno intervistato un gruppo di 4.732 studenti di medicina che frequentano 49 delle 128 scuole di medicina allopatica della nazione, che sono entrati per la prima volta nella scuola di medicina nel 2010.

Lo studio, finanziato da una serie di fonti, tra cui il National Institutes of Health, chiede agli studenti su base regolare circa i loro atteggiamenti impliciti ed espliciti verso la razza e altre minoranze, e come queste opinioni potrebbero cambiare nel tempo.

In diversi studi che utilizzano questo set di dati, il team ha scoperto che i rapporti degli studenti sul clima organizzativo, il contatto con docenti e pazienti di minoranza e il role-modeling della facoltà erano più fortemente correlati ai cambiamenti nei pregiudizi impliciti ed espliciti rispetto alle loro esperienze con curricula formali o formazione formale (Journal of General Internal Medicine, Vol. 30, No. 12, 2015). Questi includono studi guidati dal ricercatore di servizi sanitari Sean Phelan, PhD, della Mayo Clinic, che esaminano le reazioni degli studenti di medicina ai pazienti che sono obesi e che si identificano come LGBT. In studi prospettici della coorte iniziale di studenti di medicina, ha trovato risultati simili a quelli che coinvolgono la razza: per esempio, che gli studenti con punteggi più bassi di implicit-bias avevano maggiori probabilità di avere avuto frequenti contatti con docenti, residenti, studenti e pazienti LGBT, e che quelli con punteggi più alti avevano maggiori probabilità di essere stati esposti a docenti che mostravano comportamenti discriminatori (Journal of General Internal Medicine, Vol. 32, No. 11, 2017).

In termini di razza, il team di van Ryn ha anche scoperto che gli studenti che sono entrati nella scuola di medicina con punteggi più bassi di implicit-bias e molte esperienze positive con persone di razze diverse erano propensi a costruire su quelle esperienze durante la scuola di medicina, dice Dovidio.

“È come un effetto a catena”, dice. “Arrivano alla scuola di medicina con atteggiamenti razziali più positivi, quindi durante la scuola di medicina sentono meno ansia interrazziale e interagiscono in modo più positivo con i pazienti”. E queste esperienze di contatto nella scuola di medicina hanno un effetto additivo che va oltre le loro precedenti esperienze di contatto.”

Come intervenire

Data la natura inconscia ed emotiva del pregiudizio implicito, non è facile da superare. Di conseguenza, progettare interventi è difficile, dice Dovidio. Per esempio, lui, van Ryn e i loro colleghi hanno scoperto che la formazione formale sulla diversità nella scuola medica ha poco o nessun effetto sui livelli di pregiudizi impliciti degli studenti nel tempo. “Non fa male, ma non fa nemmeno qualcosa di positivo”, dice.

Tali risultati suggeriscono l’importanza di utilizzare metodi psicologici per affrontare i problemi psicologici, aggiunge Penner. “L’obiettivo degli interventi non dovrebbe essere quello di affrontare i medici con i loro pregiudizi impliciti e farli cambiare”, dice, “ma piuttosto quello di renderli meno importanti nelle loro interazioni.”

Le strategie promettenti includono quelle volte a far vedere ai medici un paziente come un individuo piuttosto che come un membro stereotipato di un gruppo, aiutando i pazienti a diventare più impegnati con il loro trattamento e favorendo il senso dei pazienti di essere “nella stessa squadra” del loro medico (Journal of General Internal Medicine, Vol. 28, No. 9, 2013).

Il ricercatore Jeff Stone, PhD, professore di psicologia presso l’Università dell’Arizona, sta usando alcune di queste idee nei workshop che ha sviluppato per gli studenti di medicina. “Per loro, si tratta di come migliorare le loro competenze come medico o infermiere”, dice. “

Per esempio, il workshop utilizza la strategia di individualizzazione dei pazienti per incoraggiare gli studenti di medicina a mettere in discussione gli stereotipi sul gruppo etnico di un paziente, come l’idea che gli ispanici non aderiscono ai consigli medici. Invece, a uno studente di medicina può essere detto di fare a tutti i pazienti domande specifiche sull’aderenza, come se hanno finito tutti i loro farmaci o hanno preso un appuntamento per un rinvio. Stone ha appena completato uno studio legato a questo lavoro e ora sta esaminando se i cambiamenti nei pregiudizi impliciti corrispondono a un migliore trattamento dei pazienti nella clinica.

Un altro intervento promettente, il prejudice habit-breaking intervention, è basato su una teoria sviluppata da Patricia G. Devine, PhD, e William T.L. Cox, PhD, della University of Wisconsin-Madison. L’intervento, che adotta la premessa che il pregiudizio, implicito o esplicito, è un’abitudine che può essere superata con la motivazione, la consapevolezza e lo sforzo, include componenti esperienziali, educativi e di formazione. Uno studio di Patrick S. Forscher, PhD, dell’Università dell’Arkansas, e colleghi ha scoperto che rispetto ai controlli, le persone che hanno ricevuto l’intervento erano più propense, dopo 14 giorni, a provare preoccupazione per gli obiettivi del pregiudizio e a etichettare i pregiudizi come sbagliati, sebbene tale consapevolezza sia poi diminuita. Tuttavia, in un sottocampione di partecipanti originali due anni dopo, coloro che hanno ricevuto l’intervento erano più propensi dei controlli a opporsi a un saggio online che approvava gli stereotipi razziali, il team ha trovato (Journal of Experimental Social Psychology, Vol. 72, 2017).

Cosa c’è dopo?

Gli psicologi che studiano i pregiudizi impliciti nell’assistenza sanitaria riconoscono che c’è ancora molto da imparare. Ciò include la scoperta di modi in cui le interazioni tra paziente e medico potrebbero portare a risultati di salute più scadenti lungo la strada, e condurre ricerche su altre popolazioni oltre ai pazienti neri e ai medici non neri. Ad un livello più discreto, include il raggiungimento di una migliore comprensione di come fattori situazionali come lo stress e i vincoli di tempo potrebbero attivare i pregiudizi e influenzare le decisioni di trattamento.

I ricercatori riconoscono anche che gli interventi individuali sono solo un modo per ridurre i pregiudizi impliciti dei fornitori. Altrettanto importanti sono gli interventi sistemici, la missione della società di van Ryn, Diversity Science. L’azienda aiuta le organizzazioni ad applicare i migliori risultati e interventi sui pregiudizi impliciti per creare culture inclusive. I modi in cui lo fanno includono la conduzione di valutazioni del clima utilizzando strumenti e questionari basati sull’evidenza, dando ai leader un feedback su quei dati, e fornendo una formazione continua per tutti i dipendenti, tra cui dimostrazioni di casi e aggiornamenti.

Anche importante è condurre questo lavoro con altre discipline e riconoscere che i fattori ambientali come l’accesso ai trasporti e la vicinanza ad ambienti tossici possono giocare ruoli significativi nelle disparità di salute, dice Dovidio.

“Quando si mettono insieme i pregiudizi impliciti dei medici, la geografia, gli atteggiamenti dei pazienti, l’interazione paziente-medico e i fattori organizzativi, storici e strutturali”, dice, “si ottiene un quadro olistico di ciò che può causare disparità di salute e percorsi specifici per porvi rimedio. Capire come questi processi contribuiscono congiuntamente alle disparità sanitarie”, aggiunge, “è necessario per affrontare un problema così persistente e complesso, con conseguenze di vita o di morte”.