Per gli scopi di questa revisione, abbiamo considerato le misure conservative come terapie quali i farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS), la terapia fisica e l’acetaminofene con codeina. L’amitriptilina è l’opzione meglio supportata per il trattamento del mal di testa cronico quotidiano per quei pazienti che non sono stati trattati con misure conservative (forza della raccomandazione: A, basata su una meta-analisi di studi randomizzati controllati).1
Per i pazienti che fanno un uso eccessivo di farmaci sintomatici per il mal di testa, la sospensione dei farmaci è efficace (SOR: B, basata su una revisione sistematica di coorte e studi caso-controllo).2 Altre terapie includono altri antidepressivi triciclici (TCA), inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina (SSRI) e trattamenti profilattici per l’emicrania (SOR: B).3
Riassunto delle prove
La cefalea cronica quotidiana è un disturbo eterogeneo di cefalea primaria, spesso definito come una durata del mal di testa superiore a 4 ore e una frequenza di più di 15 al mese; colpisce meno del 5% della popolazione statunitense. Quattro sottotipi di cefalea inclusi nella definizione di cefalea cronica quotidiana sono l’emicrania cronica (trasformata), la cefalea di tipo tensivo cronica, la nuova cefalea persistente quotidiana e l’emicrania continua. Ogni sottotipo può essere associato a un uso eccessivo di farmaci.4
La cefalea cronica quotidiana è impegnativa da classificare e difficile da gestire, e le prove scientifiche per guidare il trattamento sono scarse. Nonostante questo, alcuni studi offrono alcune alternative di speranza a quei pazienti che hanno visto fallire le misure conservative (Tabella).
Una meta-analisi del 2001 ha esaminato 38 RCT di antidepressivi come profilassi per la cefalea cronica. Diciannove studi hanno esaminato i TCA, 18 i bloccanti della serotonina e 7 gli SSRI. I pazienti che assumevano antidepressivi avevano il doppio delle probabilità di riportare un miglioramento della cefalea (rate ratio =2,0; intervallo di confidenza al 95%, 1,6-2,4), con una media di miglioramento considerata ampia (differenza media standard=0,94; 95% CI, 0,65-1,2). I bloccanti della serotonina, la maggior parte dei quali non sono disponibili o comunemente usati negli Stati Uniti, e i TCA erano tutti efficaci nel diminuire il carico di mal di testa, mentre i risultati per gli SSRI erano meno chiari. I dosaggi dell’amitriptilina variavano da 10 a 150 mg al giorno; la maggior parte degli studi ha utilizzato da 60 a 100 mg al giorno.1
La terapia di sospensione dei farmaci è una strategia di trattamento del mal di testa cronico quotidiano associato all’induzione paradossale di mal di testa da parte dell’uso frequente e a lungo termine di farmaci di sollievo immediato come l’aspirina, i FANS, l’acetaminofene, la caffeina, la codeina, l’ergotamina e il sumatriptan. Uno studio retrospettivo ha monitorato 101 uomini e donne che si sono sottoposti a un ritiro ambulatoriale controllato dei loro farmaci troppo usati. I diari delle cefalee tenuti da 1 a 3 mesi riflettevano che il 56% dei pazienti aveva almeno una riduzione del 50% dei giorni di mal di testa dopo la rimozione dei farmaci usati in eccesso. Ventidue pazienti che non hanno avuto successo con la sospensione e hanno continuato ad avere mal di testa sono stati trattati con amitriptilina. Successivamente, 10 di questi pazienti hanno sperimentato una riduzione del 50% della frequenza del mal di testa.5
Una revisione sistematica degli approcci terapeutici al mal di testa indotto da farmaci ha esaminato 18 studi dal 1966 al 1998. Sebbene la maggior parte fossero piccoli studi non controllati, gli autori raccomandano la sospensione monitorata di tutti i farmaci sintomatici per la cefalea. Non sono disponibili confronti a lungo termine tra le strategie di sospensione.2
Altre terapie per il trattamento della cefalea cronica quotidiana includono il rilassante muscolare scheletrico tizanidina (Zanaflex), che è stato studiato in uno studio sponsorizzato dall’industria, in doppio cieco e controllato con placebo su 92 pazienti. Il farmaco è stato usato come profilassi, titolando fino a una dose di 8 mg 3 volte al giorno. L’indice generale del mal di testa (una misura dell’intensità, della frequenza e della durata del mal di testa) è diminuito significativamente. L’indice di cefalea è diminuito nel gruppo tizanidina da 2,6 a 1,2, e nel gruppo placebo da 2,6 a 2,1 (P =.0025). Le diminuzioni della frequenza e dell’intensità del mal di testa erano meno drammatiche ma comunque significative. Questo studio è durato solo 12 settimane, quindi i risultati a lungo termine non sono disponibili.6
La gestione dello stress, l’agopuntura, la tossina botulinica, la terapia comportamentale compresa la terapia di rilassamento, il biofeedback e persino l’auto-aiuto basato su Internet sono stati tutti studiati, ma la maggior parte di queste terapie non hanno un supporto significativo basato sull’evidenza.
Tabella
Opzioni di trattamento per la cefalea cronica quotidiana
| Opzione di trattamento | Disegno dello studio, numero di studi | Numero totale di studi. arruolati | Outcome |
|---|---|---|---|
| Amitriptilina | Doppio cieco, 7 | 257 | ↓ nella gravità del mal di testa, frequenza e/o durata |
| Fluoxetina | Doppio cieco, 2 | 92 | nei giorni senza mal di testa, miglioramento dell’umore;↓ nella gravità del mal di testa |
| Gabapentin | Doppio cieco, 1 | 26 | ↓ nella frequenza del mal di testa |
| Botulinum toxin A | Double-blind, 1 | 16 | ↓ nell’intensità, frequenza e durata del mal di testa |
| Tizanidina | Doppio cieco, 1 | 45 | ↓ nell’intensità del mal di testa, frequenza e uso giornaliero di analgesici |
| Sumatriptan | Doppio cieco,1 | 42 | Nessun cambiamento statisticamente significativo nell’intensità del mal di testa |
| Valproato | Open, 5 | 191 | Risultati misti |
| Adattato da Redillas e Solomon 2000.3 | |||
Raccomandazioni di altri
La nostra ricerca nella letteratura e la revisione dei principali libri di testo non hanno trovato linee guida o raccomandazioni formalmente organizzate sul trattamento della cefalea cronica quotidiana.
Un’anamnesi dettagliata e la valutazione di possibili condizioni di comorbilità è fondamentale
Pouran Yousefi, MD
Baylor College of Medicine, Houston, Tex
Avere un’anamnesi dettagliata e la valutazione di possibili condizioni di comorbilità come disturbi psichiatrici, insonnia e fattori di stress esistenti è fondamentale per fare la diagnosi di cefalea cronica quotidiana e scegliere la terapia. Un diario della cefalea fornisce ai medici informazioni utili come la durata e la frequenza delle cefalee, i possibili fattori scatenanti, la classe e il numero di analgesici usati. I pazienti che hanno più di 2 episodi di emicrania a settimana sono candidati appropriati per il trattamento preventivo.
La possibilità di un uso eccessivo di analgesici deve essere considerata per i pazienti che usano farmaci per il mal di testa più di due volte a settimana. I farmaci preventivi per il mal di testa non funzionano se si fa un uso eccessivo di analgesici. Una volta fatta la diagnosi, la disintossicazione deve essere discussa con il paziente.
Come paziente con emicrania cronica, ho trovato molto utile l’esercizio di stretching, la gestione dello stress e le modifiche della dieta. Gli alimenti più comuni da evitare sono la caffeina, il cioccolato, l’alcol, la carne stagionata o salata, le banane e gli alimenti contenenti glutammato monosodico o tiramina.3