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La chirurgia della cataratta è ritenuta indolore per la maggior parte dei pazienti, ma per i pochi che riferiscono disagio durante l’intervento, gli oftalmologi possono prendere precauzioni per limitare il dolore.

La maggior parte dei chirurghi crede che solo il 10% dei pazienti riporti dolore durante l’intervento di cataratta; tuttavia, gli studi hanno dimostrato che il tasso è significativamente più alto, con la maggior parte dei pazienti, se interrogati, che sperimentano un certo livello di dolore durante la procedura, secondo un recente studio su 30 pazienti eseguito da OSN Cataract Surgery Section Editor John A. Hovanesian, MD, FACS.

In uno studio del 2015 pubblicato su Journal of Ophthalmology, i ricercatori hanno scoperto che il 35% dei pazienti di una coorte di 106 pazienti sottoposti a chirurgia della cataratta del primo occhio ha riportato dolore intraoperatorio. In uno studio del 2014 pubblicato su Pain Research and Treatment, Apil e colleghi hanno scritto che il tipo di cataratta può influenzare la percezione del dolore di un paziente. Anche con colliri anestetici topici, la chirurgia della cataratta non è una procedura completamente indolore. Lo studio ha riferito che la maggior parte dei pazienti con cataratta densa hanno maggiori probabilità di sperimentare livelli di dolore gravi o insopportabili durante la chirurgia.

Fonte: Preeya K. Gupta, MD

“Il dolore è una cosa percettiva e molto individuale”, ha detto Hovanesian. “Probabilmente non lo elimineremo mai completamente, ma dovremmo prendere tutte le misure per minimizzarlo. Nella mente del paziente, e lo attribuisco a Eric Donnenfeld, MD, il dolore è considerato dal paziente come una complicazione della chirurgia. Noi chirurghi non lo vediamo in questo modo; lo vediamo come un sottoprodotto talvolta necessario per fare un’operazione. In uno studio del 2015 fatto da MDbackline, abbiamo chiesto ai pazienti cosa temono di più prima dell’intervento, e hanno riferito che temono il dolore più di quanto temano di diventare ciechi”.

Precauzioni preoperatorie

I pazienti hanno una paura esagerata quando si tratta dei loro occhi, quindi è importante per i chirurghi limitare il dolore il più possibile durante tutti gli aspetti della chirurgia della cataratta. I chirurghi devono essere consapevoli di ogni passo della procedura e di ciò che viene fatto al paziente, compresa la prima applicazione di gocce dilatanti, ha detto Hovanesian.

Le gocce dilatanti possono far male, quindi l’uso di proparacaina prima può ridurre il dolore e aiutare le gocce a penetrare meglio e più rapidamente, ha detto.

“All’inizio di un intervento, se si causa dolore in un paziente che è ben sveglio, quel paziente sarà in allerta per ulteriore dolore”, ha detto Hovanesian. “Questo è ciò che si vuole evitare. Ho imparato questo consiglio da Lisa Arbisser, MD.”

L’uso di Omidria (fenilefrina 1% e ketorolac 0,3% iniezione, Omeros) durante la chirurgia della cataratta può anche aiutare a ridurre il dolore.

“Mettere Omidria nella bottiglia di fusione probabilmente riduce la necessità di lidocaina intracamerale o elimina la necessità, e riduce il dolore non solo durante la chirurgia ma anche dopo la chirurgia. Questo è dimostrato nello studio della FDA perché contiene ketorolac, che è un non steroideo. Omidria è un buon prodotto”, ha detto.

Uday Devgan, MD, Healio.com/OSN Section Editor, ha detto che carica i pazienti con FANS preoperatori per diversi giorni prima dell’intervento e poi continua a dare FANS il giorno dell’intervento e nel periodo post-operatorio.

“Durante l’intervento, diamo una combinazione di tetracaina topica e lidocaina intraoculare senza conservanti. La sedazione endovenosa è una parte importante del processo, e l’importanza di un anestesista eccellente non può essere sottovalutata. La scelta degli agenti, così come il loro dosaggio e la tempistica, giocano tutti nel raggiungimento di un’esperienza confortevole”, ha detto Devgan.

Le aspettative del paziente

Fissare le aspettative per i pazienti riguardo al dolore è una parte importante del processo chirurgico che è spesso trascurata, ha detto Steve H. Chang, MD, del Nevada Eye Consultants.

“Nove su 10 dei vostri pazienti possono dire di non provare alcun dolore durante un intervento chirurgico, ma l’unico paziente che prova dolore è spesso trascurato”, ha detto.

All’inizio della sua carriera, Chang ha detto che in genere diceva ai pazienti che la chirurgia della cataratta era una procedura indolore.

“Ma quando si fa di più, ci si rende conto che alcune persone hanno effettivamente dolore”, ha detto. Ora dice ai pazienti che la chirurgia della cataratta è “generalmente indolore” e li avvisa che i farmaci aiuteranno a prevenire il dolore, impostando questa aspettativa all’inizio della conversazione sulla chirurgia della cataratta.

Il protocollo di Chang inizia con i pazienti che iniziano con un FANS, in genere BromSite (soluzione oftalmica di bromfenac 0. 075%, Sun Ophthalmic).075%, Sun Ophthalmics), la mattina dell’intervento seguito da ulteriori gocce preoperatorie quando i pazienti arrivano al centro chirurgico.

“Durante l’intervento utilizziamo proparacaina o tetracaina topica insieme alla lidocaina intracamerale. Inoltre, c’è un anestesista o un’infermiera anestesista che sta dando farmaci attraverso una flebo, di solito alcuni farmaci sedativi e di controllo del dolore, niente che li metta completamente fuori gioco, ma per cercare di rilassarli”, ha detto Chang.

Post-operatorio, Chang prescrive BromSite per 2 a 4 settimane, a seconda se la patologia retinica è presente.

Consigli intraoperatori

Oltre all’uso di FANS e anestetici antidolorifici, Hovanesian ha detto che i chirurghi possono usare diverse tecniche intraoperatorie per ridurre il dolore del paziente.

Un problema comunemente trascurato nei pazienti giovani, quelli con miopia elevata o quelli che hanno subito una precedente vitrectomia è il problema della pressione del liquido nell’occhio, ha detto. Quando la sonda di facoemulsificazione viene messa nell’occhio per la prima volta, il fluido nell’occhio può causare pressione e dolore. La camera anteriore si iperprofonda, provocando un blocco pupillare inverso. La pupilla viene spinta indietro nella capsula della lente, e cade all’indietro rapidamente e fermamente, ha detto Hovanesian.

“Questo è un dolore significativo da sperimentare”, ha detto. “È come uno stiramento dell’iride e delle strutture anteriori dell’occhio”.

Per diminuire gli effetti, Hovanesian ha raccomandato di tendere l’iride in questi pazienti prima di infondere il fluido.

“Possiamo infilare uno strumento sotto l’iride mentre c’è del viscoelastico nell’occhio, tendere il bordo dell’iride in modo che non cada così all’indietro, e poi accendere il fluido per infusione. Questo permette al fluido di passare attraverso quell’apertura e si equilibra davanti e dietro l’iride, e quindi il paziente non avrà quel dolore”, ha detto.

I teli usati durante la procedura possono anche causare dolore quando vengono rimossi. Per ridurre il dolore, Hovanesian ha suggerito di mettere un sottile strato di povidone-iodio o di gelatina K-Y sulle guance e sulla fronte per diminuire la viscosità dei teli e renderli più facili da rimuovere.

Infine, quando si sviluppa un’incisione rilassante limbale, lubrificare la cornea in modo che la lama di diamante non causi difetti epiteliali è un altro modo per ridurre il dolore nel periodo post-operatorio, ha detto.

Fattore dell’ansia

Il membro del consiglio di amministrazione dell’OSN Cornea/External Disease Preeya K. Gupta, MD, ha detto che i pazienti con alta ansia o quelli che prendono farmaci ansiolitici hanno bisogno di un’attenzione speciale per aiutare a gestire il dolore durante la chirurgia della cataratta.

In generale, i pazienti con ansia preesistente sono spesso su un farmaco orale che può cambiare i loro recettori, ha detto Gupta. Questi pazienti possono aver bisogno di dosi più elevate di fentanyl o midazolam per trattare il dolore e diminuire l’ansia.

“Questi sono pazienti che possono aver bisogno di dosi più elevate per ottenere lo stesso effetto terapeutico di quelli senza ansia”, ha detto.

La sedazione orale con MKO Melt (Imprimis Pharmaceuticals) è un altro modo per alleviare l’ansia prima della chirurgia della cataratta, da solo o in combinazione con la sedazione IV, ha detto William F. Wiley, MD, della Cleveland Eye Clinic. La troche composta di midazolam, ketamina e ondansetron viene somministrata per via sublinguale.

“Usiamo un MKO Melt e/o, a seconda del paziente, useremo la sedazione endovenosa con Versed (midazolam, Roche) e ketamina”, ha detto Wiley. “

Per i pazienti che hanno anche bisogno di un accesso IV, la troche può essere “un bel modo per iniziare il processo” perché sono più comodi quando vengono portati in sala operatoria, hanno meno ansia e non sperimentano il punto di dolore di una puntura d’ago IV, ha detto.

Chirurgia del secondo occhio

Le strategie di gestione del dolore devono cambiare quando un paziente viene sottoposto a un intervento chirurgico nel secondo occhio. In uno studio del 2016 pubblicato su International Ophthalmology, Akkaya e colleghi hanno riferito che i pazienti sottoposti a facoemulsificazione per la cataratta nel secondo occhio hanno provato più dolore e hanno mostrato una peggiore cooperazione durante l’intervento rispetto alla procedura del primo occhio.

“È un fenomeno affascinante”, ha detto Chang. “Me lo dicono spesso quando faccio un secondo occhio. I pazienti dicono, ‘Oh, non ricordo questa parte. Questa volta era un po’ più scomoda”.”

Chang attribuisce in parte il fenomeno agli effetti amnesici dei sedativi.

“Molto è anche psicologico. Non sanno cosa aspettarsi quando si tratta del loro primo intervento”, ha detto Chang. “La seconda volta, il corpo è preparato per l’intervento agli occhi e si aspetta certe cose.”

Nonostante le due procedure siano le stesse, i pazienti riportano esperienze diverse tra loro.

“Quando non accadono esattamente le stesse cose o non come ricordano, il paziente pensa che qualcosa sia strano o diverso, anche se tutto è esattamente lo stesso”, ha detto Chang. “La mia strategia non è perfetta, ma quando parlo ai pazienti prima dell’intervento, quando li preparo, dico loro che questo può sembrare diverso dal primo occhio. Si dimenticano le cose del primo occhio. Il mio anestesista conosce la procedura. Se hanno bisogno di dare un po’ più di farmaci la seconda volta, lo faranno.”

Devgan ha anche notato gli effetti amnesici dei sedativi e ha detto che è importante misurare attentamente e calcolare la quantità necessaria per una seconda procedura di cataratta.

“Molti degli agenti sistemici come le benzodiazepine inducono amnesia nel momento della somministrazione. Questo può alterare la percezione del paziente dell’intervento, e se una dose minore viene data per il secondo intervento agli occhi, il paziente può percepire di più. Guardare le note del primo intervento ci aiuta a fornire un livello coerente di anestesia e una grande esperienza del paziente per entrambi gli occhi”, ha detto.

Più dolore vs. più consapevolezza

I pazienti possono anche diventare più “tolleranti” ad alcuni dei sedativi comuni utilizzati nella chirurgia della cataratta, ha detto Hovanesian, il che può comportare più dolore nel secondo intervento chirurgico, pur ricevendo la stessa quantità di sedativo.

“Nel secondo intervento … i pazienti non sono ingenui al farmaco di sedazione. Lo sentiamo incredibilmente spesso. I pazienti dicono: ‘Ero molto più addormentato nella prima procedura’, quando in realtà hanno avuto la stessa dose o addirittura una dose più alta di sedativo con la seconda procedura. In qualche modo, in particolare con il Versed (midazolam), uno dei sedativi più comuni, i pazienti sviluppano una ‘tolleranza’. Sono più coscienti la seconda volta che lo ricevono, circa un mese dopo o qualche settimana dopo. Credo che questo guidi la percezione di più dolore in gran parte nella seconda procedura. Ci possono essere anche altri fattori”, ha detto.

I pazienti che sperimentano o percepiscono più dolore nel secondo intervento agli occhi è un “fenomeno universale”, ha detto Gupta. Si discute se i pazienti provino più dolore durante la seconda procedura o se siano più consapevoli e ansiosi di ciò che sta succedendo la seconda volta.

“Credo che se si chiede alla maggior parte dei chirurghi della cataratta, non è che i pazienti provino più dolore nel secondo occhio; è solo che sono più consapevoli nonostante abbiano lo stesso dosaggio di farmaci. È più difficile per loro rilassarsi, più difficile sentire che tutto va bene perché è così diverso dalla loro esperienza iniziale. Ho sempre detto ai pazienti che probabilmente non sono così nervosi la seconda volta perché ci sono passati e sanno com’è, ma saranno più consapevoli ed essere più consapevoli potrebbe renderli più nervosi mentre sono lì dentro”, ha detto.

I chirurghi dovrebbero dire ai pazienti che il loro secondo intervento potrebbe essere un’esperienza diversa dal primo, ha notato.

“È molto importante per un paziente sentire dal loro medico che va bene se sono più svegli la seconda volta e va bene se sono più consapevoli. Riconosce il fatto che sappiamo che succederà e che non è anormale. Se sappiamo che succederà e che non è anormale, se un paziente sa che non è anormale, sarà più incline a stare comodo e a non allarmarsi”, ha detto Gupta.

Il dolore deve essere preso sul serio dai chirurghi. I chirurghi dovrebbero essere consapevoli di quando causano costantemente dolore durante una procedura di cataratta e discutere le strategie con i colleghi per ridurre l’esperienza dolorosa per i loro pazienti, ha detto Hovanesian.

“Il dolore è reale. Il mondo ha abbastanza dolore da solo, e noi come chirurghi dovremmo essere impegnati, proprio come lo siamo per il nostro mestiere, a ridurre al minimo il dolore per i nostri pazienti”, ha detto. – di Robert Linnehan

• Akkaya S, et al. Int Ophthalmol. 2017;doi:10.1007/s10792-016-0295-3.
• Apil A, et al. Pain Res Treat. 2014;doi:10.1155/2014/827659.
• Jiang L, et al. J Ophthalmol. 2015;doi:10.1155/2015/383456.
• Wiley WF. Hustead Memorial Lecture: Uso di MKO Melt in chirurgia oftalmica. Presentato a: Ophthalmic Anesthesia Society annual meeting; Sept. 22-24, 2017; Chicago.
• Yu, JG, et al. J Ophthalmol. 2016;doi:10.1155/2016/6521567.

• Per ulteriori informazioni:
• Steve H. Chang, MD, può essere raggiunto presso Nevada Eye Consultants, 5420 Kietzke Lane, Suite 103, Reno, NV 89511; email: [email protected].
• Uday Devgan, MD, può essere raggiunto presso Devgan Eye, 11600 Wilshire Blvd, Suite 200, Los Angeles, CA 90025; email: [email protected].
• Preeya K. Gupta, MD, può essere raggiunto presso Duke University Eye Center, Department of Ophthalmology, Box 3802, Durham, NC 27710; email: [email protected].
• John A. Hovanesian, MD, FACS, può essere raggiunto presso Harvard Eye Associates, 24401 Calle De La Louisa, Suite 300, Laguna Hills, CA 92653; email: [email protected].
• William F. Wiley, MD, può essere raggiunto presso Cleveland Eye Clinic, 2740 Carnegie Ave, Suite MW, Cleveland, OH 44115; email: [email protected].

Discussioni: Chang riferisce di essere un relatore per Sun Pharmaceuticals. Devgan e Gupta non riportano alcuna divulgazione finanziaria rilevante. Hovanesian riferisce di essere un consulente per Omeros e il fondatore di MDbackline. Wiley riferisce di essere un consulente di Imprimis Pharmaceuticals.

Clicca qui per leggere il , “Quali sono le differenze tra i protocolli di gestione del dolore per il primo e il secondo intervento di cataratta dell’occhio?”