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L’ON emielinizzante (ON) in un adulto è una delle ragioni più comuni per cui un giovane paziente cerca una consultazione con un neuro-oftalmologo. Questa breve guida aiuterà l’oftalmologo generale a capire quanto segue:

1. La ON è una diagnosi clinica, quindi la risonanza magnetica (MRI) del cervello e dell’orbita con gadolinio è utile per documentare il potenziamento del nervo ottico e le lesioni demielinizzanti della materia bianca nel cervello. Anche se nei casi tipici, i test sierologici per eziologie infiammatorie, infiltrative o infettive non sono necessari, nei casi atipici questi test possono aiutare a differenziare l’ON demielinizzante o idiopatica da eziologie alternative. Allo stesso modo, l’analisi cerebrospinale (CSF) non è richiesta per la diagnosi, ma può essere considerata per i casi che sono atipici (ad esempio, perdita visiva marcata all’inizio, ON bilaterale, casi che sono progressivi o non recuperano).

2. Tipico (cioè, acuta, perdita della vista unilaterale, difetto pupillare afferente relativo (RAPD), dolore con il movimento dell’occhio ed esame del fondo normale in un giovane paziente) ON di solito si recupera con una buona prognosi visiva entro poche settimane e funzione visiva normale o quasi normale entro 6-12 mesi. La mancanza di recupero visivo o la perdita visiva progressiva è atipica per la ON.

3. La quantità finale di recupero della vista è indipendente dal trattamento con o senza corticosteroidi, tuttavia nell’ON Treatment Trial (ONTT), gli steroidi endovenosi (IV) hanno accelerato la velocità di recupero ma non il risultato visivo finale rispetto al prednisone orale (1 mg/kg/die) o al placebo. Quindi, anche se la storia naturale e la prognosi della tipica ON è molto favorevole con o senza trattamento steroideo, gli steroidi possono essere considerati per accelerare il tasso di recupero.

4. Prednisone orale da solo in dosi standard (1 mg/kg/giorno) tuttavia non è raccomandato per ON perché nel ONTT c’era un più alto tasso di recidiva rispetto a placebo o steroidi IV seguiti da prednisone orale. Una dose più alta (1250 mg/giorno) di prednisone orale potrebbe comunque essere considerata caso per caso.

5. La risonanza magnetica del cervello è utile dopo un episodio iniziale di ON perché il numero di lesioni viste può stratificare il rischio del paziente di sviluppare una sclerosi multipla (SM) clinicamente definita (CD) dopo una sindrome clinicamente isolata (CIS). La risonanza magnetica del cervello può rilevare la disseminazione radiografica nel tempo e nello spazio come descritto dai criteri di McDonald.

6. Il disturbo neurologico più comune associato alla ON è la SM e l’oftalmologo può svolgere un ruolo vitale per diminuire la morbilità da MS comprendendo il ruolo della diagnosi precoce e il rinvio a neurologia per considerare il trattamento della MS con farmaci modificatori della malattia (DMD).

Questo articolo si concentrerà sugli adulti, 18 anni e più che presentano ON.

Entità della malattia

• Neurite ottica ICD 377.3
• Neurite retrolombare (acuta) ICD 377.32
• Neurite ottica non specificata, ICD 377.30

La malattia

ON è caratterizzata da una diminuzione acuta e unilaterale della vista, disfunzione del nervo ottico (diminuzione della visione centrale e/o periferica, diminuzione della visione dei colori, diminuzione del senso di contrasto/luminosità, RAPD e tende ad essere associata a dolore periorbitale che peggiora con il movimento degli occhi. Il dolore perioculare (62-92%) può precedere la perdita visiva di giorni ed è caratteristicamente precipitato o aggravato dal movimento degli occhi (87%). Quando la storia clinica e l’esame suggeriscono ON e il disco ottico appare normale, si usa il termine ON retrobulbare. Può essere la presentazione iniziale della SM con ovvie implicazioni per la diagnosi, la prognosi e il trattamento futuri. La prevalenza è approssimativamente stimata in 1-5/100.000 a seconda della geografia e dell’etnia.

Eziologia

Si ritiene che sia un processo autoimmune, infiammatorio e di demielinizzazione, sono stati proposti molti meccanismi fisiopatologici diversi che rimangono sotto studio.

Fattori di rischio

• Rapporto maschi/femmine 3:2
• Giovane età (20-45 anni)
• Una malattia prodromica simile all’influenza accompagna comunemente l’evento ma non sempre si verifica
• I pazienti con SM hanno spesso ON e fino al 75% dei pazienti con CDMS avranno almeno un episodio di ON nella loro vita. Inoltre, le autopsie dei pazienti con SM mostrano che fino al 90% aveva un coinvolgimento del nervo ottico.

Patologia generale

Demielinizzazione infiammatoria immunitaria del nervo ottico. La mielina viene distrutta, causando una cattiva conduzione degli impulsi da parte degli assoni e gli stessi assoni vengono danneggiati, a seconda del grado di infiammazione all’interno della lesione. Così, gli assoni delle cellule gangliari della retina vengono spesso danneggiati nell’ON.

Patofisiologia

Dopo la distruzione della mielina, gli assoni delle cellule gangliari della retina iniziano a degenerare. I monociti si localizzano lungo i vasi sanguigni e i macrofagi seguono per rimuovere la mielina. Gli astrociti poi proliferano con la deposizione di tessuto gliale dove gli assoni possono essere stati presenti prima. Queste aree gliotiche (sclerotiche) possono essere molteplici in tutto il cervello e il midollo spinale, da cui il termine sclerosi multipla.

Molte teorie diverse sono state proposte per la SM ma nessuna è provata. Una teoria è che un innesco virale possa essere responsabile della risposta infiammatoria autoimmune. Uno studio recente ha trovato DNA virale nel CSF di alcuni pazienti ON, indicando che potrebbe esserci un ruolo associato al virus della varicella zoster e al virus dell’herpes simplex nello sviluppo di questa malattia.26

Diagnosi

ON è una diagnosi clinica che viene fatta quando un paziente presenta

• Acuità visiva diminuita unilaterale (ma può essere bilaterale)
• Dolore con il movimento degli occhi e/o disagio periorbitale
• RAPD se unilaterale o bilaterale e asimmetrico
• Difetto del campo visivo (strato di fibre nervose o perdita centrale)
• Fondo di aspetto normaleIl fondo appare normale (ON retrobulbare) anche se il gonfiore del nervo ottico può essere visto fino al 35% dei casi.

Storia

L’importanza del nervo ottico è nota fin dai tempi dei Greci. Galeno lo riconobbe come un condotto dal cervello all’occhio, ma solo nel periodo rinascimentale il nervo ottico e la retina furono riconosciuti come il vero organo della visione al posto del cristallino. Nonostante i malintesi sull’esatta funzione del nervo ottico, i primi medici medievali tra cui Hunayn ibn Ishaq nell’800 riconobbero che una pupilla dilatata poco reattiva poteva indicare un danno o un’ostruzione a livello del nervo ottico.

Dopo l’introduzione dell’oftalmoscopio alla fine del 1800, fu elaborata una comprensione più chiara delle malattie oculari rispetto all’eziologia. Thomas Allbutt suggerì per primo che la ON potesse essere causata da tossine e agenti infettivi e fece notare che era più spesso associata ad altre anomalie neurologiche.

Interessante, quasi 2000 anni di storia della medicina hanno riconosciuto una qualche associazione tra la cessazione delle mestruazioni e la malattia del nervo ottico, ma non fino a Harvey Cushing nei primi anni del 1900 l’eziologia è stata dimostrata essere tumori pituitari che comprimono il chiasma ottico.27

Sintomi

• Malattia virale prodromica, può essere presente o meno
• Perdita della vista acuta che tende a peggiorare nel corso dei giorni e a raggiungere un nadir intorno alle 2 settimane prima del miglioramento. Malessere o dolore agli occhi, in particolare con il movimento degli occhi (da lieve a grave)
• Possono verificarsi fosfeni (lampi di luce)
• La visione può diventare sfocata quando la temperatura corporea aumenta durante l’esercizio o il bagno in acqua calda o tiepida (fenomeno Uhthoff)
• Visione a colori “slavata”
• Perccezione alterata del movimento (fenomeno Pulfrich)

Segni

• Diminuzione dell’acuità visiva
• Diminuzione della visione dei colori (desaturazione del rosso) e/o diminuzione del senso di contrasto/luminosità
• RAPD a meno che entrambi gli occhi siano interessati o RAPD fosse presente prima nell’occhio controlaterale
• Altre lesioni efferenti possono essere presenti nella SM (es.g., dismetria oculare o oftalmoplegia internucleare)
• Qualsiasi strato di fibre nervose o scotoma centrale sulla griglia di Amsler e/o sui campi visivi di confronto o sui test formali del campo visivo
• Di solito il fundus è normale ma un edema del disco ottico può essere visto fino al 35%. Quindi la mancanza di edema del disco ottico è la regola piuttosto che l’eccezione per ON.
• Guaina vascolare retinica, pars planitis (la periflebite si verifica nel 5-10% dei pazienti con SM)

Esame fisico

• Acuità visiva Snellen con migliore correzione per la visione da lontano e/o da vicino
• Visione a colori e/o misurazione del contrasto (es, Pelli-Robson o VisTech)
• Test della torcia oscillante per RAPD
• Valutazione del movimento extraoculare
• Confronto e campi visivi automatizzati (sebbene la perimetria automatizzata si sia dimostrata estremamente utile nello stabilire la progressione e il recupero della perdita del campo visivo nella ON, i modelli dei difetti del campo visivo non sono particolarmente utili nel distinguere la ON da qualsiasi altra forma di malattia del nervo ottico (per esempio, ischemica, compressiva)).
• Griglia di Amsler con la migliore correzione dei difetti del campo visivo centrale (essere consapevoli che questo test può anche essere anormale nella malattia maculare)
• Biomicroscopia/ oftalmoscopia diretta del nervo ottico e della retina

Diagnosi clinica

La ON è diagnosticata clinicamente dai sintomi di una diminuzione unilaterale acuta della vista, dolore agli occhi (specialmente con il movimento), RAPD (in casi asimmetrici unilaterali o bilaterali), diminuzione della visione dei colori/contrasto/luminosità e un difetto del campo visivo.

Meno comunemente, i pazienti possono presentare assenza di dolore oculare, assenza di disagio orbitale, perdita della vista bilaterale e marcata, e grave gonfiore del disco ottico con emorragie o essudati retinici. Questi casi dovrebbero essere considerati per un ulteriore lavoro per determinare se un processo infiammatorio o infettivo sottostante può essere trovato.

Una risonanza magnetica che mostra l’aumento del nervo ottico dopo la somministrazione di gadolinio è utile ma non necessaria per fare la diagnosi clinica. L’indicazione principale della RM deriva dal suo valore prognostico per la presenza o lo sviluppo futuro della SM. La RM è di gran lunga superiore alla tomografia computerizzata (TC) nella diagnosi di ON. In una serie retrospettiva osservazionale di pazienti con ON acuta che hanno avuto una risonanza magnetica cranica potenziata con gadolinio e soppressa con grasso entro 20 giorni dalla perdita della vista, si è verificato un miglioramento del nervo ottico orbitale nel (94%) dei pazienti. Il potenziamento del nervo ottico non è specifico per l’ON e un aspetto simile alla RM può essere visto in molte altre neuropatie ottiche infiammatorie.

Procedure diagnostiche

La tomografia a coerenza ottica (OCT) dello strato peripapillare delle fibre nervose retiniche (pRNFL) è utile come misura aggiuntiva della funzione nervosa nei pazienti con ON. L’OCT può quantificare l’inizio del pallore del disco ottico che segue 6-8 settimane dopo l’inizio dell’ON. L’atrofia ottica può essere sottile sulla biomicroscopia, quindi OCT è utile per il rilevamento e la quantificazione dell’atrofia ottica. L’OCT del pRNFL serve anche nell’educazione e nella documentazione del paziente. La figura 1 qui sotto mostra un esempio di un’immagine OCT dall’occhio destro di un paziente 2,5 mesi dopo e dall’occhio sinistro 3,5 mesi dopo la presentazione. Nell’ON retrobulbare, tuttavia, l’OCT può essere inizialmente normale e mostrare solo pRNFL o perdita di cellule gangliari maculari a valle dopo il recupero dall’ON acuto.

È noto che l’ON dimostra una risposta ritardata sui potenziali evocati dalla visione di pattern (P-VEPs), e c’è stato un recente interesse nell’uso dell’ecografia trans-orbitale per migliorare l’accuratezza diagnostica dell’ON misurando le differenze nel diametro della guaina del nervo ottico. Uno studio ha mostrato una sensibilità del 68% e una specificità dell’88% per questo metodo, ma non è stato trovato superiore alla P-VEP. 22,29

Per determinare se l’ON rappresenta una CIS o è legata alla SM, si applicano i criteri di McDonald. Questi criteri mirano a diagnosticare la SM quando un paziente presenta una CIS probabilmente associata alla SM. Le recenti raccomandazioni sono di ottenere una RM in tutti i pazienti per i quali il clinico ha un alto sospetto di SM. La risonanza magnetica del midollo spinale in questi casi non è obbligatoria, ma dovrebbe essere considerata nei pazienti con coinvolgimento spinale, nei pazienti con sintomi progressivi e nei pazienti che provengono da popolazioni atipiche (per esempio, individui non bianchi o anziani). La figura 2 qui sotto riassume i criteri McDonald del 2017.31 I cambiamenti rispetto ai criteri del 2010 includono la stipula che nei pazienti con una sindrome clinicamente isolata ed evidenza clinica o di imaging di disseminazione nello spazio che non soddisfano i criteri del 2010 per la disseminazione nel tempo secondo la RM, l’analisi del liquor che mostra bande oligoclonali fornisce un supporto sufficiente per una diagnosi sicura di SM. È importante che le lesioni del nervo ottico viste all’imaging non siano considerate nella determinazione della disseminazione nello spazio quando si applicano i criteri di McDonald a causa dell’evidenza insufficiente.31

I criteri affermano anche che alla RM, una o più lesioni T2 iperintense nelle regioni periventricolari, corticali o juxtacorticali, infratentoriale o midollare è dimostrativa di disseminazione nello spazio. Nelle linee guida più aggiornate non è necessario differenziare tra lesioni sintomatiche e asintomatiche ai fini diagnostici. La disseminazione nel tempo è dimostrata dalla comparsa simultanea di lesioni potenziate e non potenziate con gadolinio, o dalla comparsa di nuove lesioni su immagini recenti rispetto a quelle più vecchie.31

Il clinico deve tenere presente che le lesioni periventricolari, che possono essere classiche per la SM, sono anche aspecifiche, e possono essere viste come reperti aspecifici negli anziani.

Quando si avvicina un paziente con ON, la maggior parte delle volte si ottiene una risonanza magnetica del cervello e delle orbite.32 L’imaging può mostrare alcune grandi differenze tra le eziologie di ON, che si tratti di glicoproteina mielinica oligodendrocitaria (MOG)-ON, disordine dello spettro della neuromielite optica (NMOSD -ON, o MS-ON. Il coinvolgimento bilaterale dei nervi ottici è più comune in NMOSD-ON e MOG-ON. Il coinvolgimento del nervo ottico retrobulbare è visto più spesso in MOG-ON, e il coinvolgimento intracranico è visto più spesso in NMOSD-ON. MOG-ON può essere associato a un aumento della guaina del nervo ottico e del grasso orbitale circostante. Figura 3 riassume le caratteristiche di imaging di ON.33

Figura 1

Figura 2: Criteri McDonald del 2017 per la diagnosi di sclerosi multipla in pazienti con un attacco all’esordio31

	Numero di lesioni con evidenza clinica oggettiva	Ulteriori dati necessari per la diagnosi di sclerosi
≥2 attacchi clinici	≥2	Nessuno
≥2 attacchi clinici	1 (più chiara evidenza storica di un attacco precedente con una lesione in una sede anatomica distinta)	Nessuna
≥2 attacchi clinici		Disseminazione nello spazio dimostrata da un ulteriore attacco clinico che implica un sito diverso del SNC o dalla risonanza magnetica
1 attacco clinico	≥2	Disseminazione nel tempo dimostrata da un ulteriore attacco clinico o dalla risonanza magnetica O dimostrazione di bande oligoclonali
1 attacco clinico		Disseminazione nello spazio dimostrata da un ulteriore attacco clinico che implica un diverso sito del SNC o mediante RM E Disseminazione nel tempo dimostrata da un ulteriore attacco clinico o mediante RM o dimostrazione di bande oligoclonali specifiche nel liquorbande oligoclonali specifiche

Figura 3: Indizi di diagnostica per immagini nella ON33

	NMOSD-ON	MOG-ON	MS-ON
Distribuzione delle lesioni ON	Bilaterale	Bilaterale	Unilaterale
Coinvolgimento del segmento	Intracranico, chiasmale, tratto ottico	Retrobulbare	Retrobulbare e canalicolare
Lunghezza delle lesioni	Longitudinalmente esteso	Longitudinalmente esteso	Segmento corto/focale
Grado di gonfiore ON	Lieve	Grave	Lieve
Posizione di miglioramento postcontrasto	Nervo ottico	Nervo ottico e perineurale	Nervo ottico
Presenza di lesioni cerebrali MRI	Comunemente osservato	Raramente osservato	Frequentemente osservato
Posizione/caratteristiche delle lesioni cerebrali	Lesioni ipotalamiche più comuni di MOG-ON e MS-ON; Fossa posteriore e grigio periaqueduttale	Lesioni grandi, tumefatte; lesioni corticali e sottocorticali	Lesioni periventricolari, ovoidali; lesioni sottocorticali e juxtacorticali

Una puntura lombare non è necessaria per la diagnosi di ON. Una puntura lombare può anche aiutare ad escludere un’elevata pressione intracranica nei casi di ON bilaterale atipica con edema discale anteriore bilaterale. Il CSF può anche essere esaminato per condizioni infettive e infiammatorie nei casi atipici di neurite ottica.

Test di laboratorio

L’ON bilaterale con scarso recupero visivo è atipico e ulteriori test con esami del sangue per NMOSD, MOG e altre malattie infettive e infiammatorie e neuroimaging del cervello e della spina dorsale possono essere considerati.

Se la perdita della vista si è verificata in un giovane maschio con una storia familiare significativa di maschi legati alla madre con perdita della vista bilaterale, la consultazione genetica e il test dovrebbero essere presi in considerazione per la neuropatia ottica ereditaria di Leber (LHON). I pazienti con LHON hanno molte meno probabilità di recuperare la vista, e l’occhio controlaterale è spesso colpito entro settimane o mesi dal primo occhio.

Diagnosi differenziale

Diagnosi differenziale per la neurite ottica retrobulbare (aspetto normale del nervo ottico e perdita della vista)

• Da notare, le condizioni sotto indicate tendono ad essere di natura indolore, mentre il 92% dei pazienti con ON demielinizzante presentano una qualche forma di dolore agli occhi e/o dolore agli occhi con il movimento.

Con un relativo difetto pupillare indifferente

• Lesioni compressive come meningioma o mucocele del seno sfenoidale
• Corioretinopatia sierosa centrale (OCT della macula può aiutare ad escludere l’eziologia maculare)
• Incipiente occlusione dell’arteria retinica centrale
• Neuropatia ottica ischemica posteriore
• Tossico/metabolico o farmaco-indottoindotta da farmaci (etambutolo,23 linezolid,24 imatinib28 – queste si presentano precocemente senza atrofia ottica e tendono ad essere più simmetriche)
• Maculopatia media acuta paracentrale

Nessun difetto relativo della pupilla indifferente

• Difetti del campo visivo da lesioni oltre il corpo genicolato laterale.
• Degenerazione retinica come retinite pigmentosa
• Malattia maculare (OCT della macula utile)
  • Degenerazione maculare legata all’età
  • Edema maculare (post chirurgia della cataratta, diabetico)
  • Corioretinopatia sierosa centrale
  • Foro maculare (traumatico, idiopatico)
  • Membrana epiretinica/maculopatia rugosa superficiale
  • Neuroretinopatia maculare acuta (AMNR)

Diagnosi differenziale di neurite ottica (edema unilaterale del disco ottico, perdita della vista)

• NMOSD (malattia di Devic)
• MOG immunoglobulin G-associated disorder (MOGAD)20,30
• Meningoencefalomielite della proteina acida fibrillare gliale (GFAP)30 (spesso visivamente asintomatica con edema del disco bilaterale e imaging che mostra un aumento radiale periventricolare lineare)
• Neuropatia ottica ischemica anteriore (tende ad essere indolore in natura)
• Neuroretinite (all’inizio prima della formazione della stella maculare)
• Neuropatia ottica infiammatoria cronica recidivante (CRION) (dolorosa)
• Occlusione della vena retinica centrale in corso (indolore)
• Papillite ottica in paziente con uveite (es.g. sindrome di Vogt-Koyanagi-Harada (VKH), sarcoidosi)
• Papillopatia diabetica (indolore)
• Lesione compressiva lungo la via anteriore del nervo ottico (fino al chiasma ottico incluso)
• Drusen del disco ottico (edema pseudodiscale, difetti del campo visivo comuni a causa dell’affollamento del disco, indolore)
• ON infettivo (es.g. sifilide, Lyme, Herpes virus (HSV, VZV); Bartonella – spesso con stella maculare nella neuroretinite)
• Vasculite (es. lupus eritematoso sistemico, granulomatosi con poliangioite)
• Ipertensione maligna (tende ad essere bilaterale)
• Neoplastica (es. leucemia del SNC, linfoma del SNC, lesione metastatica)
• Sclerite posteriore (dolore con il movimento dell’occhio, diminuzione della vista, B-scan con coroide ispessita e fluido-“T-sign”)
• Neuropatia ottica ereditaria di Leber (indolore, vasi del disco telangiectatici)
• Lesione vascolare (es. emangioblastoma juxtapapillare, amartoma combinato della retina e dell’epitelio pigmentato retinico)
• Neuropatia ottica indotta da radiazioni
• Sindrome dei punti bianchi multipli evanescenti (MEWDS) (indolore, “

Gestione

L’ONTT è stato un importante studio clinico multicentrico, randomizzato, prospettico e controllato progettato per valutare l’efficacia e la sicurezza del prednisone orale rispetto al metilprednisone endovenoso. metilprednisolone endovena seguito da prednisone orale rispetto al placebo orale per il trattamento dell’ON acuta. I pazienti sono stati reclutati da luglio 1988 a giugno 1991. 457 pazienti (85% caucasici, età compresa tra 18 e 60 anni) in 15 diversi centri medici con presentazione di sintomi di diminuzione della vista a 8 giorni o meno senza precedenti episodi di ON, non attualmente sotto prednisone, e senza alcuna malattia sistemica significativa sono stati randomizzati a: 1) placebo orale, 2) 250mg IV solumedrol q6hrs per 3 giorni poi 1mg/kg di prednisone per 11 giorni, o 3) 1mg/kg di solo prednisone PO per 14 giorni. Le misure di risultato primarie erano la sensibilità al contrasto e il campo visivo e le misure secondarie erano la visione e il colore. I pazienti sono stati seguiti per un minimo di 6 mesi.

Risultati OTT

1. I pazienti trattati con steroidi hanno recuperato più velocemente nelle prime 4-6 settimane dopo l’insorgenza. Tuttavia a 6 mesi e 10 anni di distanza, non c’era alcuna differenza statistica nel risultato visivo finale tra i pazienti trattati con steroidi endovena e placebo.
2. Gli steroidi orali in dosi convenzionali da soli sono controindicati per l’ON acuta a causa del più alto tasso di recidive di ON

Praticamente parlando, i medici dovrebbero considerare le varie cause di ON e avere un alto sospetto per ON come una sindrome clinicamente isolata associata alla SM.

Il trattamento prevede 1000 mg di metilprednisolone per via endovenosa al giorno per 3 giorni, seguiti da 11 giorni di prednisone orale. Questo trattamento ha dimostrato di accelerare il recupero visivo, ma non di migliorare i risultati a lungo termine. Esistono anche formulazioni orali che approssimano la biodisponibilità della formulazione IV.33 L’ormone adrenocorticotropo è stato approvato anche in iniezioni sottocutanee o intramuscolari per il trattamento. A seconda dell’eziologia e della risposta alla terapia della ON (NMOSD-ON, MOG-ON, MS-ON ecc.) può esserci un ruolo per lo scambio di plasma (PLEX) e la terapia con immunoglobuline IV a seconda del giudizio del medico. Sono necessari ulteriori studi per determinare la tempistica del trattamento e i benefici di queste modalità.33

Terapia medica

• Gli effetti collaterali degli steroidi per via endovenosa dovrebbero essere pienamente discussi, specialmente nei diabetici.
• Steroidi orali a basse dosi (60 mg/die) sono controindicati nei pazienti che hanno un’ON acuta, specialmente nei pazienti che portano una diagnosi di SM
• Alcuni specialisti della SM e neuroftalmologi stanno usando un frullato di metilprednisolone (Solumedrol). Invece di somministrare 1 grammo di Solumedrol per via endovenosa, diluiscono la polvere in una bevanda frullata e il paziente ne beve una dose al giorno per 3 giorni. La bevanda frullata camuffa il gusto amaro. Non è generalmente disponibile nelle farmacie locali in questa forma. Inoltre, l’iniezione di corticotropina (intramuscolare/sottocutanea) a 80 unità/1 ml è stata usata per trattare l’ON acuta.

Seguito medico

Test di acuità visiva (la visione a colori e/o il contrasto possono chiarire i sottili cambiamenti non visti sul test di acuità Snellen).

Se la neuroretinite non può essere esclusa come causa, un esame dilatato 4 settimane dopo dovrebbe mostrare la stella maculare se la neuroretinite fosse effettivamente la causa. Una figura di stella maculare non sarebbe comunque attesa nella SM e suggerisce una ON atipica.

Un angiogramma con fluoresceina può essere eseguito per escludere un vero edema del nervo ottico se si sospetta la LHON o altre eziologie non-MS.

Test del campo visivo all’esordio se possibile (campo visivo di Humphrey o campo visivo di Goldmann) e ripetere al follow up dei campi visivi a 3, 6, e 12 mesi.

TOCT del pRNFL all’esordio, alla visita di 6-8 settimane e al follow-up di 6 mesi per la quantificazione dell’atrofia ottica.

Tutti i pazienti con sospetta ON dovrebbero avere una risonanza magnetica a contrasto aumentato al momento della presentazione per scopi diagnostici e prognostici.

Complicazioni

La prognosi visiva è eccellente con recupero normale o quasi normale. I pazienti possono ancora lamentare una diminuzione del senso di luminosità, deficit di contrasto e perdita di stereopsi. È importante avvertirli all’inizio che anche se il recupero visivo è la norma, hanno ancora la possibilità di:

• Perdita visiva permanente da lieve (20/30) a grave (20/200 o peggio)
• Scotomi permanenti che possono limitare la guida
• Ricadute

Steroidi IV ad alti dosaggi per il trattamento della ON secondo l’ONTT possono causare insonnia, cambiamenti di umore, dispepsia, aumento di peso, vampate, nausea, vomito e pressione sanguigna elevata. Ai pazienti dovrebbe essere consigliato di prendere un inibitore della pompa protonica come l’omeprazolo e potrebbe essere necessario consultare un medico per ansia e insonnia. I diabetici possono essere a rischio di episodi di iperglicemia e anche di chetoacidosi diabetica. La co-gestione con il medico di base del paziente, l’internista o l’endocrinologo è un must. I pazienti tendono ad avere più effetti collaterali dal taper del prednisone orale. Alcuni medici abbreviano il taper o non prescrivono alcun taper, altri prescrivono un taper prolungato per un mese. Si consiglia di prescrivere calcio e vitamina D durante l’assunzione dei corticosteroidi.

Prognosi

La grande maggioranza (94%) dei pazienti recupera la vista a 20/40 o meglio a 5 anni. Solo il 3% dei pazienti aveva 20/200 o risultati visivi peggiori a 5 anni (basati sull’ONTT).

Il recupero visivo tende a verificarsi entro 1 mese dall’inizio e la maggioranza recupera entro 1-3 mesi. A 6 mesi, i pazienti tendono ad avere risultati visivi simili, indipendentemente dal fatto che siano stati trattati con steroidi per via endovenosa o placebo. Il miglioramento della vista può richiedere fino a un anno. Il dolore prolungato con il movimento dell’occhio, la mancanza di recupero, la recidiva entro 2 mesi dovrebbe allertare il medico a rivalutare le cause atipiche di ON come la sarcoidosi, la sifilide o una ON idiopatica autoimmune steroido-responsiva.

Come detto sopra, fino al 28% dei pazienti ha sviluppato ON ricorrente associata al prednisone orale. Di conseguenza, gli steroidi orali alla dose di 1 mg/kg/die sono controindicati nella gestione della ON acuta.

Siccome la ON è comune tra i pazienti che hanno la SM, (fino al 75% hanno almeno un episodio di ON nella loro vita), questi pazienti sono a rischio di sviluppare la CDMS. L’ONTT ha mostrato che anche senza lesioni presenti sulla RM, c’era ancora il 16% di possibilità di sviluppare la SM in 5 anni, il 22% in 10 anni e il 25% in 15 anni. Uno studio recente in Corea del Sud ha mostrato che il tasso di conversione in SM a 7 anni era del 10,6%.25

A 10 anni, il rischio complessivo di SM era del 38% dopo un primo episodio di ON. Tale rischio è del 56% se la RM aveva una o più lesioni. Il rischio è più basso se il paziente è maschio, se è presente il gonfiore del disco, se il dolore è assente, se il paziente non ha percezione visiva della luce, se si vede un grave gonfiore del disco ottico con emorragie, o se si verificano essudati maculari come un modello a stella della retina. Nei pazienti con CDMS, il tempo mediano alla diagnosi è stato di 3 anni e il 34% delle diagnosi sono state fatte nei primi 2 anni, mentre il 72% sono state fatte entro 5 anni.

A 15 anni, il rischio complessivo di SM era del 50% dopo un episodio iniziale di ON e fortemente correlato alla presenza di lesioni su un baseline non-contrast-enhanced MRI del cervello. Venticinque per cento dei pazienti senza lesioni su baseline MRI del cervello sviluppato MS durante il follow-up rispetto al 72% dei pazienti con 1 o più lesioni. Fattori basali associati con un rischio più basso per la SM includevano il sesso maschile, grave gonfiore del disco ottico, e le caratteristiche atipiche di ON.

I pazienti con segni e sintomi di un CIS come ON richiedono una rapida risonanza magnetica del cervello per le lesioni per determinare se i pazienti sono ad alto rischio per lo sviluppo di CDMS. Il ruolo dell’inizio dei DMD per la SM al momento del primo episodio di ON dovrebbe essere considerato a seconda dei risultati della risonanza magnetica cerebrale e dell’esame neurologico.

Risorse aggiuntive

• www.nanos-web.org
• Boyd K, Rizzuto PR. Neurite ottica. Accademia Americana di Oftalmologia. EyeSmart® Salute degli occhi. https://www.aao.org/eye-health/diseases/optic-neuritis-list. Accessed March 21, 2019.

1. Miller NR, Newman NJ, et al, eds. Walsh & Hoyt’s Clinical Neuro-ophthalmology. 6a ed. Lippincott Williams & Wilkins; 2005:3460-3497.

2. Neuro-Oftalmologia, Sezione 5. Basic and Clinical Science Course, AAO, 2003.

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