Introduzione
Negli ultimi anni, più studi hanno dimostrato l’importanza della derivazione aVR durante l’analisi dell’elettrocardiogramma a 12 derivazioni (ECG) nei pazienti con sindrome coronarica acuta (ACS). Questi studi hanno indicato che il cavo aVR è un forte predittore dell’occlusione dell’arteria coronaria principale sinistra (LMCA) quando è usato da solo o insieme ad altri cavi. Gli studi hanno indicato che la presenza di elevazione simultanea del segmento ST (STE) nelle derivazioni aVR + aVL o la presenza di STE in aVR che supera la quantità di STE nella traccia V1 è altamente specifica per l’occlusione LMCA in pazienti con ACS. Altri studi hanno discusso lo STE nella derivazione aVR in termini meno specifici, citando semplicemente che questo risultato è indicativo di occlusione LMCA o occlusione dell’arteria anteriore sinistra, o indicativo di occlusione LMCA o malattia a tre vasi. L’entità dello STE nell’elettrocatetere aVR che è considerato significativo è incoerente tra questi articoli; alcuni articoli hanno valutato qualsiasi STE in aVR, mentre altri si sono concentrati sullo STE maggiore di 1 mm. Questa differenza può spiegare le diverse specificità per il coinvolgimento di LMCA. Indipendentemente da ciò, la letteratura continua a dimostrare con sempre maggiore coerenza che lo STE nella piombo aVR nei pazienti con ACS è associato a occlusioni coronariche più infauste. I pazienti con occlusioni LMCA, occlusioni dell’arteria anteriore sinistra o occlusioni a tre vasi hanno una prognosi peggiore, richiedendo una terapia immediata più aggressiva e spesso un intervento di bypass. I medici di emergenza che trovano i predittori ECG di una di queste 3 condizioni nei loro pazienti con ACS (sia infarto miocardico con sopraslivellamento del segmento ST o ACS non-STE) sarebbero prudenti a mobilitare le risorse per una rapida terapia invasiva. Inoltre, poiché molti di questi pazienti richiederanno un innesto di bypass coronarico, sembra certamente consigliabile trattenere il clopidogrel. Di seguito è riportato un riassunto di un altro studio che si aggiunge alla letteratura che indica che lo STE nella derivazione aVR predice occlusioni coronariche più pronunciate e una prognosi peggiore.
Admission ST-Segment Elevation in Lead aVR as the Factor Improving Complex Risk Stratification in Acute Coronary Syndromes
Szymanski FM, Grabowski M, Filipiak KJ, Karpinski G, Opolski G
Am J Emerg Med. 2008;26:408-412
Riassunto
Szymanski e colleghi hanno valutato l’associazione di STE in aVR di piombo con la mortalità. Gli investigatori hanno valutato 205 pazienti consecutivi con ACS non-STEMI per STE nell’elettrocatetere aVR di almeno 0,5 mm. I pazienti sono stati divisi in 3 gruppi di rischio sulla base del loro punteggio di rischio TIMI (Thrombolysis in Myocardial Infarction), un sistema di punteggio ACS convalidato che viene utilizzato per valutare il rischio a 14 giorni di esito negativo nei pazienti ricoverati con ACS. I pazienti a basso rischio avevano 0-2 punti; i pazienti a rischio intermedio avevano 3-4 punti; e i pazienti ad alto rischio avevano 5-7 punti sulla scala TIMI. STE in piombo aVR è stato trovato in 114 pazienti. I ricercatori hanno scoperto che la presenza di STE in aVR era un forte e indipendente predittore di mortalità a 30 giorni (odds ratio, 7,8). Durante questo periodo di 30 giorni, 18 pazienti (8,8%) sono morti. Di coloro che sono morti, 16 di 18 (88,9%) avevano STE in aVR contro 98 di 187 (52,4%) dei sopravvissuti che avevano STE in aVR. Anche la mortalità è aumentata con la gravità dello STE in aVR. La mortalità era 2 su 91 (2,2%) per i pazienti senza STE in aVR, 8 su 74 (10,8%) per i pazienti con STE di 0,5 mm, 4 su 29 (13,8%) per i pazienti con STE di 1 mm, 2 su 9 (22,2%) per i pazienti con STE di 1,5-2,5 mm, e 2 su 4 (50%) per i pazienti con STE di ≥ 3 mm. Gli aumenti di mortalità erano statisticamente significativi.
Punto di vista
Considerando i punteggi di stratificazione del rischio TIMI, i ricercatori hanno scoperto che i pazienti con STE in aVR, rispetto ai pazienti senza STE in aVR, avevano tassi di mortalità più elevati nei gruppi a basso rischio (18,5% vs 0%) e a rischio intermedio (15,5% vs 2,6%). Gli autori dello studio hanno concluso che lo STE nella aVR principale nei pazienti con ACS era un buon predittore di mortalità a breve termine e potrebbe essere usato sinergicamente con i punteggi TIMI per la stratificazione precoce del rischio. Il punto di partenza è semplice: Quando i pazienti con ACS, compresi i non-STE ACS, dimostrano la STE nel lead aVR, l’aggressività della gestione precoce deve essere aumentata. Questi pazienti hanno lesioni coronariche più complesse e probabilmente beneficeranno di una terapia invasiva più precoce.
Abstract