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CARATTERISTICHE CLINICHE

Molte miopatie ereditarie (per esempio, le distrofie muscolari) sono caratterizzate dal coinvolgimento altamente selettivo di muscoli specifici, con muscoli fisicamente adiacenti che mostrano notevolmente diversi gradi di coinvolgimento. Così, nella distrofia muscolare facioscapolo-omerale lo spreco e la debolezza dell’arto superiore prossimale colpisce i muscoli periscapolari e omerali (cioè, bicipiti e tricipiti), ma risparmia il deltoide. Ci può anche essere un coinvolgimento differenziale all’interno di un muscolo, così che in diverse distrofie muscolari del cinto degli arti si possono vedere aree di atrofia e ipertrofia del quadricipite. Questa selettività, che è un potente strumento diagnostico per il clinico adeguatamente esperto, non è una caratteristica della DM o della PM, ma è evidente in molti casi di IBM.

Nella DM e nella PM, come in molte miopatie acquisite (per esempio, le miopatie endocrine e quelle indotte da farmaci), la caratteristica è lo spreco e la debolezza generalizzata dei muscoli prossimali, con la muscolatura del cingolo pelvico quasi sempre colpita più gravemente dei muscoli del cingolo scapolare (la presentazione con debolezza del cingolo scapolare è insolita). I sintomi tipici includono difficoltà a salire le scale e ad alzarsi da una sedia bassa, e difficoltà nei compiti all’altezza delle spalle o al di sopra di esse, come la pulizia personale e il sollevamento di oggetti sugli scaffali. La debolezza distale è una caratteristica tardiva e non è mai così grave come la debolezza prossimale.

Al contrario, l’IBM mostra spesso un coinvolgimento muscolare notevolmente selettivo, con il modello più caratteristico di spreco e debolezza dei quadricipiti (ed è quasi certamente la causa più comune di quella che veniva chiamata “miopatia quadricipitale isolata”) e dei flessori delle dita lunghe. Le conseguenze cliniche sono la caduta, causata dal cedimento delle ginocchia, e la debolezza della presa. In altre parole, le funzioni più fondamentali degli arti inferiori e superiori, rispettivamente, sono compromesse e la malattia può causare una profonda disabilità funzionale. Non abbiamo ancora trovato ausili meccanici soddisfacenti o altri approcci per aiutare con questi problemi.

Oltre a queste osservazioni generali sul modello di coinvolgimento muscolare, ogni malattia ha anche ulteriori caratteristiche cliniche e associazioni.

Dermatomiosite

La DM può colpire tutte le età, ma la malattia nei bambini differisce un po’ da quella degli adulti; l’infelicità generale piuttosto che la debolezza evidente può essere la caratteristica di presentazione, la calcificazione sottocutanea è più comune, il viso può essere arrossato senza le caratteristiche più specifiche del rash visto negli adulti, e l’intestino può essere coinvolto. La malignità associata nell’infanzia è rara.

Negli adulti la malattia di solito si presenta subacutamente con sintomi che evolvono nel corso di diverse settimane, ma meno comunemente l’inizio può essere molto acuto con edema muscolare e sottocutaneo diffuso. I pazienti con malattia grave possono sviluppare insufficienza respiratoria. La disfagia, con il rischio di aspirazione, è anche comune nella malattia grave.

Circa il 20% dei casi, più nella popolazione anziana, sono associati a una neoplasia sottostante e, come con altri disordini paraneoplastici, la neoplasia può non rivelarsi fino a qualche tempo considerevole (possibilmente 2-3 anni) dopo la prima presentazione. A differenza, per esempio, della sindrome miastenica di Lambert-Eaton, non c’è una stretta associazione con un particolare sito o tipo di tumore.

Il rash cutaneo è evidente nella maggior parte dei pazienti ed è spesso il primo sintomo. Può essere assente in tutto (dermatite sine dermatite), la diagnosi si basa quindi sui risultati caratteristici della biopsia muscolare nella DM, essere fugace e piuttosto aspecifico (per esempio, eritema del viso o del torace), o essere difficile da vedere in individui di pelle scura (e si noti che l’incidenza della DM è più alta in quelli di origine afro-caraibica). I dermatologi possono vedere la DM senza apparente debolezza muscolare (dermatomiosite sine miosite), ma nella maggior parte di questi pazienti la biopsia muscolare mostrerà anomalie caratteristiche.

Il rash ha molte somiglianze con quello visto nel lupus eritematoso sistemico, e infatti ci sono caratteristiche patologiche in comune, compresa la presenza di tubuli ondulati nelle cellule endoteliali capillari. Entrambi mostrano fotosensibilità. Le caratteristiche cutanee tipiche del DM includono l’eritema sulle guance esposte alla luce (distribuzione malare), sul petto anteriore superiore (segno V), sul petto posteriore superiore (segno dello scialle) e sulle nocche. Le palpebre possono essere edematose e mostrare una decolorazione viola (eliotropio), ma questa è una caratteristica meno costante dell’eritema meno specifico e dei segni delle mani. Oltre all’eritema ci può essere un’eruzione squamosa (segno di Gottron) sulle nocche, ma le falangi sono risparmiate. Capillari dilatati possono essere visti alla base delle unghie. Un aspetto secco e screpolato delle mani è chiamato “mani del meccanico”; è spesso, ma non invariabilmente, associato alla presenza di anticorpi anti-sintetasi, incluso l’anti-Jo-1.

La malattia polmonare interstiziale è vista in circa il 10% ed è occasionalmente il problema di presentazione. Qui c’è una forte associazione con la presenza di anticorpi anti-sintetasi, in particolare anti-Jo-1. Può essere potenzialmente confusa con la polmonite indotta da metotrexato quando questo farmaco è usato per trattare la miosite. La miocardite e le anomalie di conduzione possono essere viste, in particolare nella malattia acuta grave. La morbilità e la mortalità nella DM riguardano principalmente la malattia polmonare interstiziale, il coinvolgimento miocardico e le complicazioni dell’insufficienza respiratoria secondaria alla debolezza dei muscoli respiratori.

Polimiosite

L’evoluzione della debolezza è più lenta che nella DM, tipicamente in mesi, ma generalmente più veloce che nella IBM. La disfagia e la debolezza facciale sono poco frequenti. È una malattia della vita adulta. Non è certo che la PM sia associata alla malignità, ma se lo è il legame è meno forte che per la DM, e sulla base delle prove attuali la ricerca estensiva di una malignità sottostante non è giustificata. L’incertezza è dovuta al fatto che gli studi precedenti hanno usato criteri obsoleti per distinguere tra PM e DM.

La PM non è mai associata alle caratteristiche cutanee della DM. Come nella DM, la malattia polmonare interstiziale è associata agli anticorpi anti-Jo-1 e ad altri anticorpi specifici della miosite. Il coinvolgimento miocardico può verificarsi.

La PM “pura” è rara, ma come notato di seguito la PM può essere associata ad altre manifestazioni della malattia del tessuto connettivo. Una diagnosi di PM è spesso fatta per errore (box 3). La PM “resistente al trattamento” è di solito il risultato di una diagnosi errata, più spesso IBM, e infatti molti pazienti con IBM sono stati finalmente diagnosticati correttamente solo dopo la mancata risposta all’immunosoppressione. La mancata diagnosi di IBM all’inizio è tipicamente dovuta al non apprezzare il modello specifico di debolezza muscolare, in particolare la debolezza da flessione delle dita, e non riuscire ad apprezzare le caratteristiche patologiche specifiche, in particolare i vacuoli cerchiati e le inclusioni filamentose. La distrofia muscolare può essere scambiata per PM, più spesso quando la durata dei sintomi sembra essere breve. Il modello di debolezza può essere molto utile per fare una distinzione. Infiltrati infiammatori secondari possono causare confusione patologica, specialmente nella disferlinopatia e nella distrofia muscolare facioscapolomerale. Nelle miopatie endocrine sono solitamente evidenti altre caratteristiche dell’endocrinopatia. La miopatia indotta da statine è sempre più comune con l’uso più ampio di questi farmaci. Il deficit di maltasi acida è spesso inizialmente diagnosticato erroneamente come distrofia muscolare degli arti o PM, a meno che non sia presente il caratteristico coinvolgimento precoce del diaframma. La malattia di McArdle, specialmente se è presente una debolezza prossimale fissa e non si ottiene una chiara storia di esacerbazione indotta dall’esercizio, può essere erroneamente diagnosticata come PM. I disturbi neurogenici possono causare confusione se non si apprezza che la denervazione attiva può essere accompagnata da un aumento della creatinchinasi sierica (SCK) e che i risultati neurofisiologici possono essere confusi.

Finalmente, la diagnosi di PM è spesso fatta erroneamente nella situazione piuttosto comune di un paziente con dolore, debolezza sintomatica ma non oggettiva, e modesto innalzamento dell’SCK. La biopsia muscolare può mostrare piccole “anomalie” che vengono erroneamente prese per confermare la diagnosi di PM. Gli steroidi possono offrire un breve periodo di luna di miele di miglioramento. Osservando questi pazienti più attentamente, si nota che il loro dolore non è interamente nei muscoli, ma colpisce anche le loro articolazioni e talvolta la loro pelle e le loro ossa. Ciò che descrivono come debolezza è più una difficoltà a sostenere lo sforzo. L’esame iniziale può suggerire debolezza, ma con l’incoraggiamento e le prove funzionali come alzarsi da uno squat diventa evidente che non c’è vera debolezza. La maggior parte dei laboratori citano una concentrazione normale superiore di SCK che è troppo bassa. I valori sono più alti negli uomini che nelle donne e nei neri che nei bianchi. Un uomo normale che svolge una modesta attività fisica può avere concentrazioni fino a 600 UI/l. Una persona che svolge un’attività fisica più vigorosa, e in particolare se di colore, può avere valori fino a 1000 UI/l. La difficoltà, naturalmente, è sapere se una concentrazione di, diciamo, 450 UI/l in qualcuno che lamenta un dolore muscolare è rilevante o no. I pazienti con questo tipo di problema non dovrebbero mai essere messi sotto steroidi senza una biopsia muscolare. Ma lo fanno, e quando i loro sintomi continuano e poi hanno una biopsia può essere impossibile interpretare i risultati. La diagnosi corretta in questo gruppo di pazienti piuttosto comune può rivelarsi sfuggente. I reumatologi li mandano dai neurologi con una diagnosi di “polimiosite”, e vengono rimandati indietro con un’etichetta di sindrome simile alla polimialgia, “fibromialgia”, o sindrome da fatica cronica.

Miosite da corpo inclusivo

Questa è la miopatia acquisita più comune in coloro che hanno più di 50 anni. È sostanzialmente più comune negli uomini, una caratteristica insolita per una malattia autoimmune e un altro fattore che ha messo in dubbio che si tratti di una vera miopatia infiammatoria primaria. Raramente, può presentarsi già nella terza decade. Sono stati registrati casi familiari. È più correttamente designata come IBM sporadica per distinguerla dalla IBM ereditaria, molto più rara. Questo include le forme dominanti e recessive, che condividono le caratteristiche cliniche e patologiche con l’IBM sporadica, con la notevole eccezione dell’assenza di infiltrati infiammatori.

Le principali caratteristiche cliniche dell’IBM sono già state discusse, ma merita di essere ripetuto per sottolineare che la presenza di debolezza distale che è altrettanto grave o più pronunciata della debolezza prossimale nello stesso arto è altamente caratteristica. Questo è di solito più evidente per i flessori delle dita, ma anche la debolezza della dorsiflessione della caviglia può essere pronunciata. Un’altra caratteristica dell’IBM, ma non della PM o della DM, è il coinvolgimento muscolare asimmetrico, a volte pronunciato. Una debolezza facciale lieve può essere osservata anche quando la debolezza degli arti è relativamente lieve (rara nella DM e nella PM), e la disfagia può essere una caratteristica precoce o tardiva.

Il tasso di progressione è in genere più lento che nella PM. I pazienti anziani spesso non possono facilmente datare l’inizio del problema, poiché attribuiscono i primi sintomi ai normali effetti dell’invecchiamento. Un notevole spreco e debolezza dei quadricipiti è spesso evidente alla prima presentazione. Un importante problema pratico è la caduta causata dall’incapacità di bloccare le ginocchia.

Gli anticorpi specifici della miosite sono molto meno frequenti nella IBM rispetto alla DM e alla PM. Allo stesso modo, le condizioni associate sono meno frequenti, ma ci sono rapporti di IBM in associazione con la sindrome di Sjögren, epatite C, infezione HTLV-1 e sarcoidosi.

Sindromi sovrapposte/associate

Piuttosto che cercare di definire associazioni specifiche (“scissione”), sulla base delle nostre attuali conoscenze un po’ limitate, è forse meglio notare semplicemente che i pazienti con miosite possono anche avere caratteristiche di altri disturbi del tessuto connettivo (“lumping”). Molte di queste associazioni sono state descritte sopra. La DM può essere associata a caratteristiche della sclerodermia (spesso con anticorpi circolanti anti-PM-Scl) e della malattia mista del tessuto connettivo. La PM è associata a molte malattie autoimmuni sistemiche e infatti la PM isolata è rara. La DM e la PM possono essere associate a sintomi non specifici come febbre e artralgia, e al fenomeno di Raynaud. Questi vari fenomeni, insieme alla malattia polmonare interstiziale, quando associati agli anticorpi anti-sintetasi, formano i componenti principali della sindrome anti-sintetasi. In tali pazienti, la componente miositica può essere lieve e inizialmente trascurata. Infine, per evitare confusione diagnostica, vale la pena notare che la DM è spesso associata alla presenza di anticorpi anti-nucleo (ANA), spesso a titolo sostanziale, ma senza altre caratteristiche cliniche o reperti immunologici specifici associati al LES. D’altra parte, i pazienti con LES possono avere una miosite associata.