Trattamento
TORSIONE DEL CORDONE SPERMATICO
La deformità “a campana” è una causa di fondo della torsione testicolare nei bambini più grandi. In questa deformità, il testicolo manca di un attacco normale alla tunica vaginale e quindi pende liberamente. Di conseguenza, il midollo spermatico può attorcigliarsi nella tunica vaginale (torsione intravaginale).
Quando l’anamnesi e l’esame fisico suggeriscono fortemente la presenza di una torsione testicolare e la durata del dolore è inferiore a 12 ore, è indicato un intervento chirurgico urgente. Non sono necessari studi di imaging perché potrebbero ritardare il trattamento e quindi compromettere la sopravvivenza del testicolo. Quando il dolore è presente da più di 12 ore o la diagnosi non è chiara, l’esame ecografico color Doppler può essere utile per prendere decisioni cliniche. È importante ricordare che la maggior parte dei pazienti con uno scroto acuto non hanno una torsione testicolare.
La chirurgia viene eseguita per correggere la torsione nel testicolo interessato e per ancorare l’altro testicolo (orchiopexy) per prevenire la torsione futura, che altrimenti si verifica nella maggior parte dei pazienti con torsione controlaterale. L’esplorazione chirurgica può di solito essere realizzata attraverso una singola, piccola incisione mediana nel rafe scrotale. I testicoli chiaramente necrotici devono essere rimossi. I testicoli vitali devono essere fissati con suture non assorbibili.
La torsione testicolare può anche verificarsi perinatalmente se l’intero complesso testicolare non si è ancora fuso allo scroto. In questo tipo di torsione, il testicolo, il midollo spermatico e la tunica vaginale si torcono in blocco (torsione extravaginale). Clinicamente, la torsione extravaginale appare come un gonfiore asintomatico dello scroto. Eritema o una colorazione bluastra dello scroto è anche frequentemente visto.
La gestione della torsione perinatale rimane controversa. Alcuni chirurghi sostengono un approccio non operativo a causa dello scarso potenziale di salvataggio del testicolo. Altri, noi compresi, sostengono che lasciare un testicolo neonatale in posizione può avere effetti negativi sul testicolo controlaterale e notare che sono stati riportati casi di torsione neonatale bilaterale.11 Tuttavia, non eseguiamo un intervento chirurgico urgente a meno che il neonato non abbia una chiara documentazione di un esame normale alla nascita e successivamente subisca una torsione testicolare.
TORSIONE DELLE APPENDICI TESTICOLARI
L’appendice testicolare, un residuo del dotto mülleriano situato al polo superiore del testicolo, è l’appendice più comune a subire una torsione. L’appendice epididimale, situata sulla testa dell’epididimo, è un residuo del dotto wolffiano e può anche subire una torsione. La torsione di entrambe le appendici produce un dolore simile a quello sperimentato con la torsione testicolare, ma l’inizio è più graduale. L’ecografia Color Doppler dimostra un aumento del flusso sanguigno.
La torsione di un’appendice testicolare può essere erroneamente interpretata come epididimite. Tuttavia, se l’analisi delle urine è normale, non è necessaria alcuna terapia antibiotica. La gestione comporta diversi giorni di riposo a letto e l’elevazione dello scroto nel tentativo di minimizzare l’infiammazione e l’edema. La normale attività può sia peggiorare che prolungare i sintomi. I farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS) e gli analgesici in genere non sono utili e quindi non vengono usati di routine. L’infiammazione di solito si risolve entro una settimana, anche se l’esame testicolare può non essere completamente normale per diverse settimane.
EPIDIDIMITE O ORCHITE
L’epididimite negli adolescenti e nei giovani adulti è spesso legata all’attività sessuale e non si presenta con un’infezione del tratto urinario. Nei ragazzi in età prepuberale, tuttavia, l’epididimite è quasi sempre associata a un’anomalia del tratto urinario.12 Qualsiasi episodio di epididimite e infezione del tratto urinario deve essere indagato con un’ecografia renale/vescicale e un cistouretrogramma per escludere problemi strutturali.
Il trattamento comprende una terapia antibiotica empirica fino a quando i risultati di un’urinocoltura sono noti. Se la coltura è negativa, i sintomi sono molto probabilmente dovuti a un’epididimite abatterica causata dal reflusso di urina. Il riposo a letto e l’elevazione dello scroto sono spesso utili. FANS e analgesici possono essere usati per alleviare i sintomi. Come con la torsione appendicolare, il dolore e il gonfiore si risolvono generalmente entro una settimana. La risoluzione dell’indurimento epididimale può richiedere diverse settimane.
TRAUMA SCOLASTICO
Un grave danno testicolare è raro e di solito deriva da un colpo diretto allo scroto o da una lesione a cavallo. Il danno si verifica quando il testicolo viene compresso con forza contro le ossa pubiche. Si può verificare uno spettro di lesioni.
L’epididimite traumatica è una condizione infiammatoria non infettiva che di solito si verifica entro pochi giorni dopo un colpo al testicolo. Il trattamento è simile a quello dell’epididimite non traumatica.
Il trauma scrotale può anche provocare un ematoma intratesticolare, un ematocele o una lacerazione della tunica albuginea (rottura testicolare). L’ecografia Color Doppler è la tecnica di imaging di scelta.13 Il rinvio chirurgico è necessario perché la rottura testicolare richiede un drenaggio e una riparazione immediati. Gli ematomi e gli ematoceli sono gestiti su base individuale.
ALTRE CAUSE
L’edema scrotale idiopatico acuto è un’altra possibile causa di uno scroto acuto. Questa condizione è caratterizzata dall’insorgenza rapida di un edema significativo senza tenerezza. L’eritema può essere presente. Il paziente è solitamente afebbrile e tutti i test diagnostici sono negativi. L’eziologia di questa condizione rimane poco chiara. Il trattamento consiste nel riposo a letto e nell’elevazione dello scroto. Gli analgesici sono raramente necessari.
La porpora di Schönlein-Henoch, una sindrome vasculitica sistemica di eziologia incerta, è caratterizzata da porpora non trombocitopenica, artralgia, malattia renale, dolore addominale, sanguinamento gastrointestinale e, occasionalmente, dolore scrotale.14 L’inizio può essere acuto o insidioso. Può essere presente ematuria. La sindrome non ha un trattamento specifico.
L’ernia inguinale dovrebbe essere sospettata in un bambino che ha una storia di gonfiore inguinale intermittente. Se la diagnosi non è chiara, l’esame ecografico può essere utile. Un’ernia incarcerata o strangolata richiede un intervento chirurgico urgente, mentre un’ernia riducibile deve essere riparata elettivamente.
Un idrocele si verifica a causa di un processo vaginale pervio. L’idrocele può chiudersi, intrappolando il liquido peritoneale intorno al testicolo, oppure può persistere e dilatarsi, causando eventualmente un’ernia intestinale. La maggior parte degli idroceli si risolve spontaneamente. Pertanto, un neonato con un idrocele e nessuna prova di ernia è di solito solo osservato per i primi uno o due anni di vita. Se l’idrocele persiste oltre questo tempo, si raccomanda la riparazione chirurgica attraverso l’inguine.
Occasione, un varicocele causa un disagio scrotale da lieve a moderato. Non si verificano cambiamenti nella pelle scrotale, ma l’emi-scroto interessato può avere un aspetto pieno. All’esame fisico, una varice è palpabile come un “sacco di vermi” sopra un testicolo e un epididimo palpabilmente normali. Il rinvio ad un urologo è prudente perché i varicoceli possono influenzare sia la crescita testicolare che la fertilità.15