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Introduzione

L’insufficienza cardiaca è il percorso finale comune per molte malattie cardiache croniche. Con l’invecchiamento della popolazione e i progressi nel trattamento delle malattie cardiache, il numero di pazienti con insufficienza cardiaca continua ad aumentare. Anche se la maggior parte dei pazienti rimarrà stabile per diversi anni con i farmaci standard e la chirurgia, un numero crescente svilupperà sintomi di insufficienza cardiaca avanzata e può essere indirizzato alla valutazione per il trapianto di cuore. Per pazienti selezionati che sono troppo malati per aspettare un donatore di cuore o che non sono idonei per un trapianto di cuore a causa dell’età o di altri problemi medici, i dispositivi di assistenza ventricolare (VAD) offrono una terapia salvavita. Inizialmente progettati come supporto temporaneo per fare da ponte tra i pazienti e il trapianto di cuore, questi dispositivi sono ora disponibili e sempre più utilizzati come supporto a vita o terapia di destinazione. I miglioramenti nella progettazione del dispositivo, insieme ai progressi nella gestione chirurgica e medica, hanno permesso ai pazienti VAD di tornare a casa, al lavoro e alle loro comunità, con una qualità di vita eccellente. Allo stesso tempo, tuttavia, sono state incontrate sfide uniche. Questa pagina del paziente di cardiologia discuterà i fondamenti dei VAD, compresa la selezione del paziente, il design della pompa, il trattamento chirurgico e medico, i benefici previsti e i rischi a lungo termine, e l’approccio di squadra alla cura.

Che cos’è l’insufficienza cardiaca avanzata?

L’insufficienza cardiaca è una condizione cardiaca comune in cui il cuore non è in grado di pompare il sangue ad una velocità sufficiente per soddisfare le esigenze del corpo. Ci sono 2 tipi principali di insufficienza cardiaca: uno è associato a un riempimento anomalo del cuore (a volte chiamato insufficienza cardiaca diastolica o insufficienza cardiaca con frazione di eiezione conservata), e l’altro è associato a uno svuotamento anomalo del cuore (chiamato anche insufficienza cardiaca sistolica o insufficienza cardiaca con frazione di eiezione ridotta). La maggior parte dei pazienti che sviluppano l’insufficienza cardiaca hanno avuto una lesione precedente o uno stress sul cuore che ha causato l’indebolimento del cuore. Gli esempi includono un attacco di cuore, pressione alta, problemi alle valvole cardiache e ritmi cardiaci irregolari. Anche l’esposizione a tossine come l’alcol e la chemioterapia possono causare insufficienza cardiaca. Un numero minore di pazienti nasce con un difetto cardiaco o una mutazione genetica che porta all’insufficienza cardiaca in età adulta. Altre condizioni mediche comuni, come il diabete, l’obesità e le malattie polmonari o renali croniche, possono peggiorare l’insufficienza cardiaca.

I sintomi principali dell’insufficienza cardiaca includono affaticamento, mancanza di respiro e ritenzione di liquidi. Nella maggior parte dei pazienti, questi sintomi possono essere alleviati o stabilizzati con farmaci come gli inibitori dell’enzima di conversione dell’angiotensina, i β-bloccanti e i diuretici (o pillole di liquidi), insieme ai cambiamenti nello stile di vita e nella dieta. Dispositivi cardiaci impiantabili, come pacemaker e cardioverter-defibrillatori, sono anche disponibili per migliorare sia la qualità che la durata della vita. Tuttavia, si stima che circa 250.000 dei 7 milioni di pazienti con insufficienza cardiaca che vivono negli Stati Uniti svilupperanno sintomi di insufficienza cardiaca avanzata (Tabella 1). Per i pazienti accuratamente selezionati, il trapianto di cuore offre una terapia salvavita. Tuttavia, data la carenza di donatori di organi (ci sono solo ≈2200 cuori donatori disponibili ogni anno negli Stati Uniti), la stragrande maggioranza dei pazienti con insufficienza cardiaca avanzata progredirà verso lo stadio finale della malattia. Per alcuni, il supporto circolatorio meccanico o i VAD sono disponibili per assumere la funzione del cuore malato.

Tipi di VAD

Sono stati sviluppati molti dispositivi meccanici diversi per sostenere il cuore in crisi, che vanno dal cuore artificiale totale ai VAD. Lo scopo principale di un VAD è quello di scaricare il cuore in crisi e aiutare a mantenere il flusso di sangue agli organi vitali. I VAD sono stati originariamente sviluppati per servire come un ponte temporaneo per il recupero del cuore, e poi come un ponte per il trapianto. Negli ultimi 10 anni, tuttavia, i VAD sono stati approvati dalla US Food and Drug Administration per fornire un supporto permanente o per tutta la vita ai pazienti con insufficienza cardiaca allo stadio terminale. Sono disponibili anche VAD temporanei che possono essere posizionati da cardiologi nel laboratorio di cateterizzazione cardiaca o da chirurghi in sala operatoria. Questi dispositivi forniscono un supporto a breve termine mentre altri problemi medici (es. infezione, insufficienza renale) possono essere trattati e la prognosi del paziente può essere meglio definita.

Ponte al trapianto o terapia di destinazione I VAD sono in genere posizionati attraverso un’incisione sul petto dopo che il paziente è stato messo su una macchina di bypass cuore-polmoni. Ci sono 3 componenti principali del VAD (Figura 1): la cannula di afflusso, la cannula di deflusso e la pompa stessa. La cannula di afflusso è un grande tubo che drena il sangue dal cuore alla pompa; la cannula di deflusso restituisce il sangue all’aorta (in un dispositivo di assistenza ventricolare sinistro o LVAD) o all’arteria polmonare (in un dispositivo di assistenza ventricolare destro). Una minoranza di pazienti con ventricoli sinistri e destri in crisi ha bisogno di dispositivi di assistenza biventricolare o di un cuore artificiale totale per fare da ponte verso il trapianto.

Le pompe di prima generazione erano pulsatili, contenevano valvole cardiache artificiali ed espellevano il sangue a velocità tipicamente comprese tra 80 e 100 volte al minuto con l’uso di aria forzata o elettricità. Le pompe di seconda generazione fanno circolare il sangue in modo continuo grazie a un rotore interno che gira fino a 15 000 volte al minuto (gamma tipica, 8000-10 000 rpm). I principali vantaggi delle pompe a flusso continuo sono che sono più piccole, più silenziose, più facili da impiantare e durano più a lungo delle vecchie pompe pulsatili. I VAD attualmente approvati sono impiantati appena sotto il diaframma nell’addome, o possono essere collocati all’esterno del corpo sopra l’addome. Pompe più piccole che possono essere impiantate adiacenti al cuore nella cavità toracica o fornire solo un supporto cardiaco parziale sono in fase di sviluppo. Una linea di trasmissione che contiene i cavi di alimentazione esce dalla pelle, di solito sul lato destro dell’addome, e si collega a un controller che viene indossato su una cintura. Questo controller è poi collegato a un’unità basata sull’alimentazione che si collega al muro o a grandi batterie che possono essere indossate in una fondina o in un gilet per l’uso portatile. Il controller è il cervello della pompa e fornisce importanti informazioni al paziente, agli assistenti e al team medico sul funzionamento del VAD e sulla durata della batteria. Le pompe meno comunemente usate che si trovano all’esterno del corpo si collegano direttamente a un driver portatile su ruote che può essere tirato come una piccola valigia.

Perché vengono impiantati i VAD?

I VAD sono tipicamente usati per una delle 3 ragioni: come un ponte verso il recupero, ponte verso il trapianto, o terapia di destinazione (Tabella 2). Bridge to recovery è per i pazienti che hanno bisogno solo di un supporto temporaneo (ad esempio, da giorni a settimane), durante il quale il cuore si riprende da una lesione acuta e il VAD viene poi rimosso. Gli esempi includono pazienti con un grande attacco di cuore o una grave infiammazione del cuore a seguito di una malattia virale. Nei database nazionali, questi pazienti costituiscono <5% della popolazione totale di VAD. Il bridge to transplant è il gruppo più numeroso che riceve i VAD. Questi pazienti sono eleggibili per un trapianto di cuore, ma sono troppo malati per aspettare che un cuore donatore sia disponibile. Infine, i pazienti con terapia di destinazione non sono idonei al trapianto di cuore a causa dell’età avanzata (ad esempio, >70 anni) o di altri problemi medici cronici, e ricevono un VAD permanente per trattare l’insufficienza cardiaca allo stadio terminale. Un altro termine che a volte viene usato è ponte verso la candidatura per i pazienti che potrebbero essere idonei al trapianto, ma hanno bisogno di un periodo di supporto VAD per vedere se la funzione vitale dell’organo, la nutrizione e la forza possono migliorare per consentire il successo del trapianto di cuore. In rari casi di pazienti con malattia cardiaca di lunga data, il supporto VAD può portare alla completa inversione dell’insufficienza cardiaca e consentire la rimozione della pompa.

Valutazione del paziente

I candidati all’impianto di un VAD sono sottoposti a un’ampia valutazione medica e psicosociale prima della decisione finale sul trattamento. In genere, questa valutazione avviene durante un ricovero per insufficienza cardiaca e comprende test cardiovascolari come un ecocardiogramma (ecografia cardiaca), test da sforzo e cateterismo cardiaco, e test della funzione di altri organi vitali, tra cui la funzione renale, polmonare ed epatica. Viene anche eseguita una valutazione medica generale, compreso un aggiornamento degli screening di routine per il mantenimento della salute (per esempio, mammografia, esame della prostata e test del colesterolo) e lo screening delle malattie infettive (come epatite, HIV e tubercolosi). Vengono somministrati i vaccini appropriati. Inoltre, i pazienti sono valutati di routine da un nutrizionista VAD, un fisioterapista e un farmacista, e sono sottoposti a un esame dentale.

Un obiettivo importante della valutazione è determinare il potenziale della terapia VAD per migliorare la qualità della vita, educando i pazienti e le famiglie sui benefici e sui rischi dei VAD. Durante questo processo si verifica un ampio insegnamento. I candidati devono comprendere il regime VAD prima dell’impianto del VAD, e devono dimostrare di avere un supporto adeguato e identificare i caregiver da addestrare all’uso del dispositivo. Questi supporti devono essere disponibili per il paziente VAD fino a quando non sono in grado di prendersi cura autonomamente del VAD. Un assistente sociale e uno psichiatra del VAD svolgono ruoli chiave in questa valutazione, e tutti i pazienti devono firmare un modulo di consenso informato che accetta il processo. Inoltre, ai pazienti viene chiesto di partecipare a un database nazionale di pazienti VAD che è richiesto per tutti i programmi approvati da Medicare negli Stati Uniti. I dati vengono raccolti alla valutazione di base, durante tutto il ricovero chirurgico, e su base regolare durante il follow-up ambulatoriale.

Recupero dall’intervento, preparazione alla dimissione dall’ospedale e ritorno a casa

L’operazione VAD richiede tra le 6 e le 10 ore. Dopo l’intervento, i pazienti trascorrono in media da 4 a 6 giorni nell’unità di terapia intensiva cardiochirurgica prima di essere trasferiti all’unità di step-down. Questo primo periodo è incentrato sull’ottimizzazione del flusso della pompa e sul monitoraggio del recupero della funzione renale, epatica e polmonare. I diuretici per via endovenosa sono spesso utilizzati per sbarazzarsi del liquido in più che può essersi accumulato a causa dell’insufficienza cardiaca o che è stato somministrato durante l’operazione per sostenere la pressione sanguigna. Dopo che il paziente si sveglia ed è in grado di respirare da solo, il supporto del ventilatore viene rimosso. Le linee chirurgiche e i tubi di drenaggio vengono rimossi e il paziente può iniziare a mangiare e ad assumere farmaci per via orale. Le chiavi del successo chirurgico sono la mobilizzazione precoce, una buona nutrizione e la terapia fisica, e anche la cura meticolosa delle ferite. Per la maggior parte dei pazienti con VAD, il sangue deve essere accuratamente diluito con farmaci endovenosi e poi orali per evitare la formazione di coaguli di sangue.

Preparare il paziente e gli assistenti alla dimissione a casa è la responsabilità principale del coordinatore VAD. Il coordinatore è in genere un infermiere o un assistente medico specializzato nella cura dei pazienti con VAD. Queste persone sono estremamente competenti su tutti gli aspetti della cura del VAD, compreso il trattamento chirurgico e medico e la tecnologia e il supporto della pompa. Assistono nell’ottenere le attrezzature e le forniture necessarie e lavorano a stretto contatto con gli altri membri del team VAD per garantire un esito positivo (Figura 2). Centrale per il loro ruolo è la formazione adeguata del paziente, della famiglia e della comunità per consentire una transizione a casa senza problemi. Se l’istruzione e la formazione hanno successo (Tabella 3), la qualità della vita con il VAD sarà massimizzata. I seguenti componenti sono critici per questo processo:

Esercizio fisico

Una volta che i pazienti si sono ripresi dall’intervento, ci si aspetta che lavorino per recuperare la forza e aumentare la tolleranza all’esercizio. In ospedale, questo processo è coordinato da un fisioterapista. Dopo la dimissione, alcuni pazienti possono sentirsi a proprio agio nell’iniziare un programma di esercizi a casa. Per altri, l’iscrizione a un programma ambulatoriale di riabilitazione cardiaca (spesso affiliato a un ospedale comunitario) fornisce supporto e aiuta a costruire la fiducia. L’obiettivo a lungo termine è 30 minuti di esercizio aerobico submassimale, come camminare o andare in bicicletta, ogni giorno.

Nutrizione

A causa della malattia cronica e dell’ospedalizzazione ricorrente, molti pazienti con insufficienza cardiaca sono malnutriti al momento dell’impianto del VAD. Una cattiva alimentazione può ritardare la guarigione delle ferite e aumentare il rischio di infezioni; pertanto, la valutazione da parte di un nutrizionista è fondamentale per recuperare forza ed energia. Durante l’ospedalizzazione e talvolta dopo la dimissione, il nutrizionista tiene un registro dell’assunzione giornaliera e fa raccomandazioni per l’integrazione di calorie e vitamine. Anche gli esami del sangue di routine aiutano a seguire i progressi.

Autocura del VAD

In ospedale, il personale infermieristico e medico è responsabile della cura e del corretto funzionamento del VAD. Una volta a casa, i pazienti e gli assistenti devono assumersi questo compito, che include la pulizia e il controllo dell’attrezzatura, il cambio della medicazione della driveline con l’uso di tecniche sterili, il monitoraggio delle infezioni, la registrazione dei segni vitali e dei dati del VAD, e l’assicurazione che le batterie funzionino correttamente. Le docce sono consentite con un’adeguata copertura dell’attrezzatura, ma fare il bagno e nuotare non è possibile con gli attuali VAD. Gli infermieri in visita possono assistere nella cura del VAD durante le prime 1 o 2 settimane dopo la dimissione, con particolare attenzione ai cambi di medicazione, alle regolazioni dei farmaci e ai prelievi di laboratorio.

Restrizione sulle attività

I pazienti con VAD devono evitare situazioni o ambienti che possono aumentare il rischio di infezione, come contatti malati o asili, ma non sono esclusi da incontri pubblici. Una buona igiene e il regolare lavaggio delle mani sono fondamentali per chiunque tocchi l’attrezzatura del VAD o la medicazione della driveline. Sebbene l’esercizio fisico sia incoraggiato, sono sconsigliate le attività faticose o gli sport di contatto che potrebbero inavvertitamente provocare danni al dispositivo o traumi al sito della driveline. Anche l’esposizione prolungata al freddo o al caldo dovrebbe essere evitata. Le restrizioni sulla guida sono specifiche dei singoli programmi VAD e possono essere soggette alle leggi statali; i pazienti sono incoraggiati a parlare con il loro team VAD sulla sicurezza e sui tempi di ripresa della guida.

Fonte di alimentazione costante e sicura

Prima della scarica, l’alimentazione elettrica a casa deve essere confermata e sottoposta a un controllo di sicurezza per garantire la corretta messa a terra per la ricarica della batteria. Inoltre, la compagnia elettrica viene avvisata per mettere il paziente VAD in una lista per il ripristino prioritario della corrente in caso di interruzione elettrica. Le interruzioni di corrente pianificate sono evitate, e la compagnia è invitata a non staccare l’elettricità in caso di ritardo o mancato pagamento. Un consulente finanziario del VAD è disponibile per aiutare a risolvere i problemi di fatturazione se si verificano.

Follow-Up nella clinica VAD

Dopo un intervento chirurgico non complicato, i pazienti saranno in genere dimessi a casa per il follow-up nella clinica VAD in 1 o 2 settimane, e in seguito mensilmente. Le prime visite prevedono un’anamnesi e un esame fisico da parte del medico del VAD, e la revisione dei farmaci e del funzionamento del dispositivo (per esempio, allarmi, durata della batteria) da parte del coordinatore del VAD. La medicazione della driveline può essere cambiata per consentire l’esame del sito della driveline, specialmente se c’è il rischio di infezione (sotto). In alcuni casi, il chirurgo del VAD può avere bisogno di rivalutare il paziente se ci sono questioni chirurgiche irrisolte, come l’instabilità della ferita toracica, o tubi rimanenti da estrarre. La dieta e l’esercizio fisico vengono rivisti con particolare attenzione ai cibi salutari per il cuore e al graduale aumento delle attività aerobiche come camminare o andare in bicicletta. Vengono rivisti i numeri di contatto per le emergenze e le ragioni per cercare cure di emergenza.

I pazienti sono invitati a controllare quotidianamente la loro pressione sanguigna (se possibile), il peso e la temperatura, e a registrare i valori in un registro VAD. Anche le letture specifiche del dispositivo, come la velocità e il flusso della pompa, sono registrate a mano. Ai pazienti diabetici viene chiesto di tenere un registro degli zuccheri nel sangue, perché fluttuazioni insolite o valori elevati possono essere un segno precoce di infezione. La consultazione ambulatoriale con un nutrizionista o un assistente sociale è organizzata secondo necessità. I pazienti sono incoraggiati a seguire i loro medici di base e i cardiologi entro 1 mese dalla dimissione. In caso di una visita al dipartimento di emergenza, ai pazienti e a chi si prende cura di loro viene insegnato a portare con sé l’attrezzatura del VAD, la lista aggiornata dei farmaci, i nomi e i numeri dei medici del VAD, i contatti per le emergenze e le informazioni sulla procura sanitaria, e il testamento biologico, se disponibile.

Cura medica su un VAD

La cura medica dei pazienti con VAD richiede grande attenzione a diverse questioni, compreso il trattamento della pressione alta, l’anticoagulazione e i disturbi del ritmo cardiaco. La maggior parte dei pazienti sviluppa un’alta pressione sanguigna dopo l’impianto del VAD, e questo può avere un impatto sulla durata della funzione della pompa e aumentare il rischio di ictus. I VAD pulsatili di prima generazione avevano maggiori probabilità di fallire a causa dell’usura dei cuscinetti o della valvola interna se la pressione sanguigna non era ben controllata. Con le pompe a flusso continuo di seconda generazione, la pressione sanguigna ha un impatto più diretto sulla velocità e sul flusso della pompa. Tuttavia, a causa della natura del flusso sanguigno continuo, i pazienti in genere non hanno il polso e i soliti suoni sentiti con uno stetoscopio o raccolti da una macchina automatica per la pressione sanguigna. Invece, la pressione sanguigna media deve essere misurata con l’uso di una piccola macchina a ultrasuoni (o sonda Doppler). Quando è presente, la pressione alta deve essere trattata in modo aggressivo e può richiedere più di 2 o 3 farmaci, come gli inibitori dell’enzima di conversione dell’angiotensina, i β-bloccanti e i diuretici, per controllare. Ridurre il sale nella dieta può anche aiutare.

L’attuale generazione di pompe meccaniche richiede la diluizione del sangue (o anticoagulazione) per prevenire la formazione di coaguli di sangue. Questi coaguli possono causare la disfunzione della pompa stessa, o più tipicamente, possono embolizzarsi nella circolazione e causare un attacco ischemico transitorio, un ictus, o la mancanza di flusso di sangue a un arto o un organo vitale. Il tipico regime anticoagulante per le pompe a flusso continuo include l’uso di warfarin (che blocca la formazione di proteine della coagulazione da parte del fegato) e una piccola aspirina (che inattiva le piastrine). Il livello di anticoagulazione viene monitorato regolarmente controllando un esame del sangue chiamato rapporto internazionale normalizzato e regolando la dose di warfarin. Questo viene solitamente eseguito da un infermiere specialista o da un farmacista in un servizio di anticoagulazione in ospedale o in ufficio. In caso di sanguinamento o coagulazione (sotto), il rapporto internazionale normalizzato di destinazione può essere necessario diminuire o aumentare. L’uso di una dose più elevata di aspirina o di un ulteriore agente antipiastrinico, come il clopidogrel, si basa sull’anamnesi del paziente (per esempio, un precedente attacco ischemico transitorio o uno stent coronarico).

I pazienti con insufficienza cardiaca avanzata hanno spesso una storia di aritmie (disturbi del ritmo cardiaco) derivanti dalle camere superiori e/o inferiori, e possono aver subito il posizionamento di un pacemaker o di un cardioverter-defibrillatore prima dell’intervento del VAD. Alcuni possono anche ricevere una terapia antiaritmica. Pertanto, è fondamentale per questi pazienti mantenere il follow-up con il loro dispositivo / specialisti del ritmo cardiaco. Anche se la maggior parte dei pacemaker/cardioverter-defibrillatori sono compatibili con i VAD, le impostazioni interne potrebbero dover essere regolate dopo l’intervento per evitare stimolazioni o shock non necessari. In alcuni casi, può essere necessario cambiare o aggiungere una terapia antiaritmica. È importante notare che un segno di eccessiva velocità con una pompa a flusso continuo è la nuova comparsa di aritmie ventricolari dovute all’aspirazione del cuore. In questa situazione, un ecocardiogramma può essere usato per ottimizzare il riempimento del cuore mentre si regola la velocità della pompa.

Complicanze dei VAD

I VAD offrono una terapia salvavita e migliorano la qualità della vita dei pazienti con insufficienza cardiaca allo stadio finale, ma non sono esenti da complicazioni. Negli studi più recenti, dall’80% al 90% dei pazienti sono vivi a 1 anno, e dal 60% al 70% sono vivi a 2 anni. Altri hanno subito con successo un trapianto di cuore, sono stati svezzati dal VAD (ponte verso il recupero), o sono morti mentre vivevano con un VAD. I primi problemi dopo l’intervento includono il sanguinamento dal petto e l’insufficienza cardiaca destra. I problemi successivi includono altre fonti di sanguinamento, infezioni, ictus o malfunzionamento del dispositivo.

Sanguinamento

La maggior parte degli interventi di chirurgia cardiaca, compreso l’impianto di VAD, richiede alti livelli di anticoagulazione mentre il paziente è sulla macchina cuore-polmone. Questo fatto, insieme alla necessità di incisioni toraciche e addominali e al cattivo stato nutrizionale di molti pazienti, aumenta il rischio di emorragie precoci. La maggior parte dei pazienti può essere gestita con l’inversione dell’anticoagulazione e la trasfusione di emoderivati, ma alcuni possono aver bisogno di tornare urgentemente in sala operatoria per il controllo delle emorragie. Dopo la dimissione dall’ospedale, i pazienti sono a maggior rischio di sanguinamento dal tratto gastrointestinale e dal naso. Ci sono diversi fattori che contribuiscono, tra cui l’anticoagulazione e la terapia antiaggregante (discussa sopra), il flusso sanguigno non pulsatile che porta alla malformazione dei vasi sanguigni nell’intestino, e i cambiamenti legati alla pompa nei fattori di coagulazione del sangue. Molti pazienti assumono un’integrazione di ferro, mentre una minoranza richiede iniezioni settimanali per stimolare la produzione di globuli rossi dal midollo osseo. Per emorragie ricorrenti o pericolose per la vita, l’anticoagulazione può essere interrotta completamente.

Infarto destro

Anche se la maggior parte dei pazienti con insufficienza cardiaca avanzata hanno una grave debolezza del ventricolo sinistro e vengono sottoposti solo al posizionamento del LVAD, un sottogruppo avrà anche una debolezza del ventricolo destro che li mette a rischio di sviluppare insufficienza cardiaca destra dopo l’intervento con LVAD. I segni di insufficienza cardiaca destra includono gonfiore delle gambe e dell’addome, distensione delle vene del collo e raccolta di liquido sotto i polmoni. Il riempimento inadeguato dell’LVAD e la riduzione del flusso sanguigno possono portare a debolezza, scarso appetito e disfunzioni d’organo (per esempio, insufficienza renale). La maggior parte dei casi di insufficienza cardiaca destra può essere gestita con un supporto a breve termine con farmaci e diuretici somministrati per via endovenosa. I casi più gravi richiederanno il posizionamento di un dispositivo di assistenza ventricolare destra per fare da ponte al trapianto. I punteggi di rischio sono stati sviluppati per aiutare i medici a prevedere quali pazienti hanno la probabilità di sviluppare insufficienza cardiaca destra e beneficerebbero del posizionamento iniziale di dispositivi di assistenza biventricolare o di un cuore artificiale totale.

L’ictus

I pazienti con VAD sono a rischio di ictus, che può essere causato da coaguli di sangue che lasciano la pompa, pressione alta o emorragia nel cervello. I tassi di ictus sembrano essere un po’ diminuiti con le nuove pompe a flusso continuo, ma la necessità di anticoagulazione e il continuo rischio di infezione (che sembra aumentare la tendenza del corpo a formare coaguli) non hanno eliminato questa complicazione. Nei pazienti più anziani che ricevono VAD come terapia di destinazione, la malattia cerebrovascolare sottostante può anche aumentare il rischio di ictus. Uno stretto monitoraggio dell’anticoagulazione, un controllo ottimale della pressione sanguigna e una cura meticolosa delle ferite sono strategie importanti per ridurre al minimo il rischio di ictus. Anche l’abbassamento del colesterolo nel sangue con una dieta sana e farmaci per la riduzione del colesterolo come le statine può ridurre questo rischio.

Infezione

L’infezione del dispositivo può verificarsi in qualsiasi momento durante il supporto VAD, ma più frequentemente si sviluppa nelle prime settimane o mesi dopo l’impianto. Batteri comuni che vivono sulla pelle, come lo stafilococco, possono accedere alla linea di trasmissione e alla pompa dal sito di uscita della pelle (Figura 1). In alternativa, i batteri dell’intestino o del sistema urinario possono entrare nel flusso sanguigno e infettare secondariamente il VAD. I pazienti immunodepressi o con diabete mellito possono essere a maggior rischio di infezioni da organismi non comuni come il lievito. A seconda della loro gravità e durata, le infezioni da driveline sono trattate con antibiotici per via orale o endovenosa e con la cura quotidiana della ferita. Anche se la maggior parte delle infezioni della driveline o della cannula non possono essere curate, di solito possono essere soppresse fino al momento del trapianto e della rimozione dell’hardware. Per un piccolo numero di pazienti, può verificarsi un’infezione grave e la morte. Come per la maggior parte delle infezioni, la chiave è la prevenzione. Ciò include la cura meticolosa del sito di uscita della driveline con l’uso di una maschera e di guanti sterili durante i cambi di medicazione, la stabilizzazione della driveline e l’evitare attività che potrebbero portare a traumi locali, e l’educazione dei pazienti e di chi li assiste sui segni precoci dell’infezione e sull’importanza di una pronta notifica al team del VAD.

Fallimento del dispositivo

Con le pompe a flusso pulsatile di prima generazione, il malfunzionamento del dispositivo era una causa importante di ospedalizzazione e persino di morte nei pazienti VAD. Questi dispositivi erano progettati per un supporto relativamente a breve o medio termine per fare da ponte tra i pazienti e il trapianto. Con l’approvazione delle pompe per la terapia di destinazione e l’aumento del tempo di attesa per i pazienti che fanno da ponte al trapianto, era necessario un supporto prolungato (cioè >1-2 anni). Tuttavia, fino a due terzi o più delle pompe sono fallite durante questo periodo. Fortunatamente, le nuove pompe a flusso continuo con meno parti e un funzionamento più semplice hanno dimostrato una migliore durata. Si verificano ancora malfunzionamenti di cavi, controller e batterie, ma questi problemi sono relativamente minori, indicati da allarmi e generalmente facili da riparare. In rari casi, l’intero VAD deve essere sostituito chirurgicamente.

Qualità della vita con un VAD: cosa aspettarsi?

Nonostante la possibilità di complicazioni con la terapia del dispositivo, la maggior parte dei pazienti descrive un netto miglioramento della qualità della vita dopo l’impianto del VAD. Con un normale flusso di sangue al corpo, i sintomi dell’insufficienza cardiaca avanzata si risolvono completamente o sono ridotti a un livello lieve. I pazienti sono di nuovo in grado di svolgere attività piacevoli come l’esercizio fisico, i viaggi e il sesso. Per i pazienti più giovani, il ritorno al lavoro o alla scuola è possibile, e i pazienti più anziani si godono hobby e attività all’aperto come il golf, le escursioni e la pesca. Nei sondaggi dei pazienti, la capacità di guidare è menzionata come uno dei maggiori vantaggi del trattamento VAD. Rispetto ai farmaci o ai pacemaker, i VAD migliorano la qualità della vita in misura molto maggiore.

Focus della ricerca attuale

Fino a poco tempo fa, si pensava che il cuore fosse un organo che non potesse ripararsi da solo dopo aver subito un danno come un infarto o aver sviluppato una cardiomiopatia allo stadio terminale (malattia primaria del muscolo cardiaco). Una recente ricerca, tuttavia, suggerisce che il cuore può effettivamente riparare se stesso con il riposo e nuove terapie. Un gruppo presso l’Università di Londra ha dimostrato che i pazienti con cardiomiopatia di lunga data, sostenuta su un LVAD e trattati con ACE inibitori ad alte dosi, β-bloccanti e una medicina per stimolare la crescita di nuovi muscoli, potrebbe recuperare la funzione del cuore, permettendo l’LVAD per essere rimosso in modo sicuro. Altri stanno lavorando per sfruttare il potere della terapia delle cellule staminali per invertire l’insufficienza cardiaca su un VAD. Mentre i medici e i coordinatori VAD aspettano queste e altre importanti scoperte per verificarsi, aziende di dispositivi continuano a fare progressi nella riduzione delle dimensioni della pompa e migliorare la durata della batteria con l’obiettivo di progettare una pompa completamente impiantabile.

Altre informazioni

Per ulteriori informazioni, vedere quanto segue:

• American Heart Association, condizioni, insufficienza cardiaca, prevenzione & Trattamento. http://www.heart.org/HEARTORG/Conditions/HeartFailure/PreventionTreatmentofHeartFailure/Implantable-Medical-Devices-for-Heart-Failure_UCM_306354_Article.jsp.

• National Heart Lung and Blood Institute, Diseases and Conditions Index, Heart Failure, Treatments. http://www.nhlbi.nih.gov/health/dci/Diseases/vad/vad_what.html.

• Heart Failure Society of America, HF Education Modules. http://www.hfsa.org/heart_failure_education_modules.asp.

Discussioni

Nessuno.

Note