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Dal tempo di Kraepelin, una pervasiva e ingiustificata sfiducia negli altri è stata considerata una caratteristica cardinale del disturbo paranoico di personalità. Altre caratteristiche che sono state descritte in modo prominente nella letteratura sono la sensibilità alla critica, l’aggressività, la rigidità, l’ipervigilanza e un eccessivo bisogno di autonomia. Presentiamo il caso di un paziente con la maggior parte di queste caratteristiche classiche che rappresentano i componenti chiave dei criteri diagnostici per il disturbo paranoide di personalità nel DSM-5 (Tabella 1).

Caso

“Mr. J” è un uomo caucasico di 65 anni senza precedenti psichiatrici, storia di malattia polmonare cronica ostruttiva, e una lesione benigna delle corde vocali. È stato portato al dipartimento di emergenza dalla polizia per preoccupazioni di psicosi e deliri. I registri dichiaravano che il “paziente è delirante, in uno stato di psicosi acuta, facilmente agitato.”

Al primo contatto con lo psichiatra del dipartimento di emergenza, il paziente ha riferito di avere la sensazione che il personale dell’ospedale fosse contro di lui. Ha riferito di non aver mai visto uno psichiatra prima, anche se ha riferito di aver preso in passato un inibitore selettivo della ricaptazione della serotonina per aiutare a equilibrare i suoi “livelli di serotonina”. Non ha cooperato pienamente con l’intervista, è stato cauto ed evasivo, e spesso ha detto: “Non c’è bisogno che tu lo sappia”. Il suo esame dello stato mentale era notevole per il processo disorganizzato e il contenuto paranoico. Durante l’ultima parte della valutazione, il paziente divenne rumoroso, invadente e agitato. Picchiava il suo bastone per terra e lo gettava a terra in modo minaccioso.

Chiedeva di essere dimesso, ma non voleva elaborare un piano di dimissione sicuro né permettere di contattare la sua famiglia. Ha rifiutato il ricovero volontario in ospedale e ha minacciato di fare causa allo psichiatra del dipartimento di emergenza se fosse stato ricoverato involontariamente.

Il paziente è stato ricoverato involontariamente nell’unità di degenza a causa del comportamento aggressivo e del rischio di danno agli altri. Rimase in ospedale per 15 giorni. Durante la parte iniziale della sua permanenza, era facilmente agitato, mostrava aggressività verbale, mostrava paranoia e rifiutava il trattamento. Non si impegnava in conversazioni con la maggior parte dei membri del team, con l’eccezione di uno studente di medicina del team al quale riferiva ideazioni paranoiche su vari membri della famiglia e amici. Era sospettoso e diffidente nei confronti degli operatori sanitari e per lo più concentrava le sue conversazioni su questioni legali. Sosteneva di essere trattenuto in ospedale illegalmente e minacciava di fare causa agli operatori per averlo trattenuto contro la sua volontà.

Ha riferito di essersi allontanato dalla maggior parte della sua famiglia dalla morte della moglie. Ha dichiarato che le sue figlie “non lo capivano”. Molto a malincuore, diede il permesso di contattare una delle sue figlie. Sua figlia lo ha descritto come una persona “eccentrica e diffidente”. Descrisse incidenti nel passato in cui lui aveva avuto la convinzione che gli altri fossero “contro” di lui, con conseguente isolamento dagli amici e dalla famiglia. Lo descrisse come qualcuno che “spesso portava rancore e per molto tempo”. Ha riferito un modello cronico di problemi comportamentali, aggressività, relazioni tese e pensieri sospettosi. Ha anche descritto il suo comportamento come peggiorato di recente. Inoltre, il paziente ha riferito un uso crescente di cannabis e cannabinoidi sintetici nel corso degli ultimi anni; infatti, il processo di pensiero francamente disorganizzato che ha mostrato durante la sua valutazione al dipartimento di emergenza e la parte iniziale della sua permanenza in ospedale era più coerente con l’intossicazione in quanto si è risolto presto senza farmaci, ma la sua paranoia è rimasta.

Il signor J ha continuato a rifiutare il trattamento, e quindi è stato richiesto un impegno farmacologico. Dopo l’approvazione del tribunale, fu iniziato con l’olanzapina (10 mg q.h.) e gradualmente aumentato (a 20 mg q.h.). In seguito è rimasto conforme ai farmaci e ha tollerato bene i farmaci, mostrando un graduale miglioramento nel suo processo di pensiero disorganizzato. Inizialmente, mostrò degli scoppi d’ira che precludevano discussioni significative sulla pianificazione della dimissione. Tuttavia, alla fine è diventato abbastanza calmo da sviluppare un piano di dimissione sicuro. Al momento della dimissione, era calmo e cooperativo e negava tutti i sintomi psichiatrici. Ciononostante, continuava ad essere diffidente nei confronti degli operatori e continuava a riferire ideazioni paranoiche sui membri della famiglia. La diagnosi finale del paziente era psicosi indotta da cannabis con intossicazione, con sottostante disturbo paranoide di personalità.

Discussione

Il disturbo paranoide di personalità, sebbene sia una condizione cronica, non si incontra comunemente nel contesto clinico. La prevalenza del disturbo paranoide di personalità indica che è tra i disturbi di personalità più comuni, con stime recenti che variano dal 2,4% (1) al 4,41% (2). Nel 1921, Kraepelin propose per la prima volta tre presentazioni distinte di paranoia che corrispondono alle diagnosi di schizofrenia, disturbo delirante e disturbo paranoide di personalità (3). Tuttavia, Kraepelin considerava i fenomeni di disturbo paranoide di personalità come parte dello spettro della schizofrenia, poiché questi pazienti spesso scomparivano in seguito in una franca psicosi (4). Il disturbo paranoide di personalità è apparso per la prima volta nel DSM-III nel 1980.

Il disturbo paranoide di personalità è un predittore statisticamente significativo di disabilità (2) ed è anche associato sia alla violenza che al comportamento criminale (5). Le segnalazioni di comorbidità sono molto varie, con il disturbo di panico con agorafobia riconosciuto come un comune disturbo psichiatrico in comorbidità (6). Per quanto riguarda la patologia del disturbo di personalità, i tratti schizotipici, narcisistici, borderline e del disturbo evitante di personalità sono comunemente in comorbidità con il disturbo paranoide di personalità, e infatti c’è una certa sovrapposizione di criteri diagnostici con questi disturbi e il disturbo paranoide di personalità (6).

La paranoia nel disturbo paranoide di personalità non rappresenta una psicosi delirante ma piuttosto uno “stile cognitivo distintamente paranoico” (7). Gli individui con disturbo paranoide di personalità raramente cercano un trattamento di propria iniziativa, ma possono farlo su richiesta della famiglia o dei colleghi di lavoro (8). La natura del loro disturbo non favorisce la percezione della loro patologia, e il loro trattamento può essere alla fine gravato dalla loro sfiducia nei medici.

Perché è improbabile che i pazienti con disturbo paranoide di personalità cerchino o rimangano in cura psichiatrica, i trattamenti rilevanti per questo disturbo hanno ricevuto meno ricerche rispetto a quelli dei disturbi di personalità di analoga prevalenza. Non ci sono farmaci approvati dalla Food and Drug Administration per il disturbo paranoide di personalità. Una revisione Cochrane degli interventi farmacologici per il disturbo paranoide di personalità è attualmente in corso (4). La maggior parte della letteratura pubblicata prende la forma di studi di casi o serie di casi. Uno di questi casi ha trovato che la terapia cognitivo-analitica è un intervento efficace (8), mentre un altro ha suggerito che a breve termine, l’uso di antipsicotici in pazienti con disturbo paranoide di personalità è stato associato a un miglioramento dei punteggi del Clinical Global Impression (9). La terapia cognitiva è stata approvata come una tecnica utile per lo psichiatra generale (10). Gli approcci raccomandati alla psicoterapia psicodinamica per questi pazienti includono il lavoro per aiutare i pazienti a “spostare le loro percezioni dell’origine dei loro problemi da un luogo esterno a uno interno” (8), mantenendo un’attenzione speciale alla gestione dei confini, al mantenimento dell’alleanza terapeutica, alla sicurezza e alla consapevolezza di come la terapia può essere integrata nella posizione paranoide del paziente. Nel caso in cui il paziente si senta paranoico verso il terapeuta, aiutare il paziente a salvare la faccia e a mantenere un senso di controllo può essere particolarmente importante per prevenire l’escalation di violenza verso il terapeuta (8).

Nel caso di cui sopra, il nostro paziente si è presentato come paranoico e privo di insight; è stato necessario un collaterale per stabilire il corso cronico della sua paranoia. Fino alla fine della sua vita, non era stato coinvolto in cure psichiatriche. È interessante notare che ha cercato una valutazione per problemi di memoria (temendo di avere la demenza) qualche tempo dopo la dimissione; i risultati non erano coerenti con la demenza, e ha espresso che la sua esposizione cronica alla cannabis può essere la causa dei suoi problemi cognitivi.

Conclusioni

La diagnosi del disturbo paranoide di personalità implica una valutazione rigorosa e può richiedere garanzie collaterali. Data la prevalenza della condizione, la natura disabilitante della malattia, e la potenziale perdita di qualità della vita per il paziente, così come la violenza verso gli altri, i trattamenti basati sull’evidenza per la gestione ottimale del disturbo paranoide di personalità hanno il potenziale per beneficiare non solo chi soffre di disturbo paranoide di personalità ma anche la società. La ricerca futura è necessaria per esplorare ulteriormente i potenziali trattamenti per questa condizione prevalente e debilitante.

Punti chiave/Perle cliniche