Diverticolite
La diverticolite e il sanguinamento diverticolare sono le complicazioni più comuni della diverticolosi. La diverticolite si verifica dall’erosione della parete diverticolare per necrosi focale e infiammazione, con conseguente perforazione. La perforazione avviene a due livelli diversi, micro- o macroperforazione. Una microperforazione è murata dal mesentere adiacente e dal grasso pericolico. La microperforazione può risolversi o può formare un ascesso focale, o portare all’ostruzione o alla formazione di una fistola verso un organo adiacente. La macroperforazione causa l’ingresso di aria libera e la peritonite.
La diverticolite si presenta tipicamente con dolore al quadrante inferiore sinistro. Il dolore è spesso presente per diversi giorni prima della presentazione. La diverticolite è talvolta accompagnata da nausea e vomito o costipazione. Meno comunemente, il paziente può avere diarrea o feci strette. I risultati dell’esame fisico forniscono una pietra miliare limitata ma importante nella diagnosi di diverticolite. Il reperto più comune all’esame è la tenerezza del quadrante inferiore sinistro. Un reperto non comune ma più impressionante è quello di una massa palpabile nel quadrante inferiore sinistro. I risultati dell’esame fisico di tenerezza generale e peritonite possono riflettere una diverticolite perforata. I risultati dell’esame, anche se importanti, raramente forniscono informazioni sufficienti per fare una diagnosi di diverticolite.
Gli studi di laboratorio possono essere altrettanto aspecifici. Il paziente avrà generalmente una leucocitosi, che indica un processo infettivo o infiammatorio. La diverticolite che si verifica in prossimità della vescica o che sviluppa una fistola colovescicale può causare piuria all’analisi delle urine e può essere scambiata per un’infezione del tratto urinario. Altri test di laboratorio, compresi gli enzimi epatici, l’amilasi e la lipasi, sono generalmente normali. Le analisi chimiche sono anche comunemente normali a meno che il paziente non presenti sepsi e acidosi.
La storia e i risultati fisici possono richiedere un’ulteriore valutazione con studi di imaging. Generalmente, si ottiene prima una serie addominale acuta. I film addominali semplici sono utili per escludere la macroperforazione con perforazione di aria libera e l’ostruzione del colon. Prima di dare al paziente il contrasto orale, devono essere escluse sia l’ostruzione che l’aria libera. La tomografia computerizzata è il “gold standard” generalmente accettato per la diagnosi di diverticolite. I risultati comuni della TAC della diverticolite includono l’ispessimento della parete intestinale, la diverticolosi del colon, la densità dei tessuti molli nel grasso pericolico e un ascesso o un flemmone. La tomografia computerizzata ha una sensibilità e una specificità molto alte per rilevare la diverticolite, il che rende l’imaging CT un potente strumento nella diagnosi della diverticolite. Può anche fornire informazioni aggiuntive per escludere altre cause di infiammazione addominale. Il clistere di bario non è generalmente giustificato in caso di sospetta diverticolite, a causa del potenziale di fuoriuscita del bario attraverso una perforazione nello spazio peritoneale. Se eseguito in presenza di una sospetta diverticolite, il clistere dovrebbe consistere solo di contrasto idrosolubile. Non c’è nemmeno un ruolo per la colonscopia nella diverticolite acuta. La colonscopia è controindicata a causa del rischio di perforazione. La colonscopia dovrebbe essere eseguita dopo la risoluzione dell’episodio acuto. La colonscopia viene eseguita dopo la scomparsa della diverticolite per valutare la presenza di tumori, polipi e stenosi, e per valutare l’estensione della malattia diverticolare.
Il trattamento della diverticolite acuta dipende dalla gravità del processo. Un paziente con diverticolite da lieve a moderata può essere trattato ambulatorialmente con antibiotici orali e riposo intestinale. La malattia più grave richiede una terapia ospedaliera. I regimi antibiotici per la diverticolite devono coprire la flora intestinale, compresi gli organismi gram-negativi e anaerobi. La diverticolite non complicata è trattata con antibiotici orali come la ciprofloxacina e il metronidazolo per 7-10 giorni. I pazienti dovrebbero anche essere messi su una dieta liquida chiara. I pazienti con una malattia più complicata richiedono antibiotici per via endovenosa, riposo intestinale e liquidi per via endovenosa. La diverticolite può essere complicata da formazione di ascessi, ostruzione, formazione di fistole o peritonite. Il drenaggio percutaneo di un ascesso può essere eseguito con tecnica radiologica interventistica. Il drenaggio dell’ascesso e il trattamento antibiotico concomitante sono un trattamento sufficiente in un sottogruppo di pazienti, soprattutto nei pazienti non considerati candidati alla chirurgia. Il drenaggio percutaneo può anche consentire il tempo per la preparazione dell’intestino e la risoluzione dell’infiammazione, permettendo così la resezione e l’anastomosi primaria con una procedura chirurgica in un’unica fase. La maggior parte dei pazienti con fistole e/o ostruzione richiede un intervento chirurgico, ma non in modo urgente. La peritonite è una complicazione più grave che richiede un intervento chirurgico immediato. La chirurgia d’urgenza in questo contesto spesso comporta una procedura in due fasi che consiste in una resezione del colon malato e una colostomia. Questo è seguito dalla rimozione della colostomia e dalla rianastomosi in una data successiva.
I pazienti che soffrono di diverticolite ricorrente possono anche essere sottoposti a chirurgia elettiva. La chirurgia comporta la rimozione della porzione malata del colon e la rimozione del colon sigmoide. Il colon sigmoide viene rimosso per eliminare l’area di “alta pressione” del colon, al fine di prevenire ulteriori formazioni di diverticoli ed episodi ricorrenti di diverticolite.