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Postvasectomy Scrotal Pain and Hematospermia, a Possible Harbinger for Vasectomy Failure and Recanalization: A Case Report

Tyler Kern, MD1; Daniel Artenstein, MD1; Charles Shapiro, MD1

Perm J 2020;24:19.068

https://doi.org/10.7812/TPP/19.068

E-pub: 11/08/2019

ABSTRACT

Introduzione: La vasectomia è il metodo più comune e più efficace per ottenere la sterilità maschile permanente. Tuttavia, c’è un basso rischio di fallimento della vasectomia. A nostra conoscenza, non esiste un complesso di sintomi che sia stato identificato e descritto come predittivo di una ricanalizzazione precoce e del fallimento della vasectomia.
Presentazione del caso: Un uomo di 44 anni è stato sottoposto a una vasectomia bilaterale di routine senza complicazioni. Due mesi dopo la procedura, il paziente ha sperimentato una comparsa acuta di dolore scrotale ed ematospermia. Nei mesi successivi sono state eseguite diverse analisi dello sperma, i cui risultati hanno dimostrato un numero progressivamente crescente di spermatozoi mobili ed erano indicativi di una ricanalizzazione vasale. Il paziente è stato sottoposto a vasectomia ripetuta, durante la quale gli è stata riscontrata una ricanalizzazione vasale destra che ha portato al fallimento della vasectomia.
Discorso: Il dolore scrotale post vasectomia ritardato associato all’ematospermia può essere un segno di ricanalizzazione vasale. Proponiamo che questo complesso di sintomi dovrebbe indurre un’indagine per la ricanalizzazione vasale, durante la quale il paziente dovrebbe essere istruito ad astenersi dai rapporti sessuali senza l’uso di un ulteriore metodo contraccettivo.

INTRODUZIONE

La vasectomia è il metodo più comune ed efficace per ottenere la sterilità maschile permanente. Nel 2002, si stima che negli Stati Uniti siano state eseguite 526.501 vasectomie.1 Nel 2004, quasi 43 milioni di uomini in tutto il mondo sono stati sottoposti a vasectomia.2 Le vasectomie vengono eseguite di routine in ambito ambulatoriale in anestesia locale. Le vasectomie sono tipicamente eseguite da urologi, ma possono anche essere eseguite da medici di famiglia o chirurghi generali. Anche se ci sono varie tecniche di vasectomia, rimane una procedura altamente efficace indipendentemente dalla tecnica eseguita, con tassi di gravidanza dello 0,10% allo 0,15% entro il primo anno dopo la vasectomia.3 Le complicazioni della vasectomia sono relativamente poco comuni e comprendono infezioni, epididimite, emorragia e granuloma dello sperma. Ognuna di queste complicazioni si verifica in meno del 5% dei casi.2,4

La vasectomia non comporta una sterilità immediata perché gli spermatozoi residui si trovano in tutti i vasi deferenti e nelle vescicole seminali. I pazienti vengono istruiti ad utilizzare un metodo contraccettivo aggiuntivo durante i rapporti sessuali fino a quando un’analisi dello sperma post vasectomia dimostra l’assenza di spermatozoi mobili. Gli uomini sono in genere istruiti a presentare un’analisi dello sperma 3 mesi dopo l’intervento. Se gli spermatozoi sono presenti sull’analisi del seme, una serie di studi ripetuti saranno eseguiti per la tendenza della conta spermatica.

) Parole chiave: ematospermia, post-vasectomia, postvasectomia, dolore scrotale postvasectomia, dolore scrotale postvasectomia, ricanalizzazione vasale, vasectomia, fallimento della vasectomia ” width=”364″ height=”340″ align=”left”>I medici dovrebbero informare i pazienti interessati ad una vasectomia che anche se la procedura in genere si traduce in una sterilizzazione permanente, vi è un rischio di fallimento della vasectomia. L’insuccesso della vasectomia può derivare dalla mancata divisione bilaterale dei vasi deferenti (cioè, divisione di una struttura errata, transezione incompleta dei vasi), ricanalizzazione vasale, o variazioni anatomiche che non sono riconosciute al momento della vasectomia (cioè, duplicazione vasale). Il fallimento può essere definito dalla presenza di spermatozoi mobili nell’analisi del seme post vasectomia o da una gravidanza inaspettata post vasectomia. Il fallimento precoce o la ricanalizzazione dei vasi deferenti dopo la vasectomia si verifica in circa 0,3% a 0,6% dei casi.5 Questo fallimento si verifica quando un numero sostanziale di spermatozoi o qualsiasi spermatozoi mobili sono identificati almeno 4 mesi dopo la vasectomia. A nostra conoscenza, non esiste un complesso di sintomi che sia stato identificato o descritto che sia predittivo di una ricanalizzazione precoce dopo la vasectomia. Riportiamo un caso di fallimento della vasectomia in cui il paziente ha mostrato possibili segni precoci di ricanalizzazione vasale.

PRESENTAZIONE DEL CASO

Presentazione delle preoccupazioni

Un uomo di 44 anni senza storia medica notevole ha scelto di sottoporsi ad una vasectomia bilaterale da un chirurgo urologo ad alto volume, che ha eseguito circa 5000 vasectomie. La procedura di routine della clinica è stata eseguita nel modo seguente: Incisioni scrotali bilaterali trasversali, escissione di una porzione di ciascun vaso, cauterizzazione della mucosa di tutte e 4 le estremità vasali e legatura con sutura di nylon senza interposizione fasciale. I 2 campioni asportati sono stati inviati per l’analisi patologica e i risultati hanno rivelato segmenti completamente trasecolati dei vasi deferenti bilaterali. Non c’erano significative anomalie istopatologiche, e la lunghezza dei deferenti escissi da sinistra e destra era 0,5 cm e 0,6 cm, rispettivamente.

Due mesi dopo la procedura, il paziente ha presentato con una storia di 6 giorni di dolore scrotale acuto, lato destro ed ematospermia. Il paziente ha riferito che il dolore era più prominente sopra il testicolo destro e nella regione inguinale destra. Ha negato precedenti episodi di ematospermia, ematuria e disuria. All’esame, il paziente ha mostrato tenerezza sul sito destro della vasectomia, che alla palpazione riproduceva il dolore da lui descritto. I risultati dell’analisi dello sperma 13 giorni dopo l’episodio di dolore ed ematospermia hanno rivelato da 4 a 20 spermatozoi nonmotili per campo ad alta potenza (Tabella 1). Due mesi dopo, un risultato ripetuto dell’analisi dello sperma ha rivelato più di 20 spermatozoi mobili per campo ad alta potenza, indicando il fallimento della vasectomia (Tabella 1).

I risultati di 2 successive analisi dello sperma sono anche documentati nella Tabella 1. La normalizzazione dei parametri dello sperma (Tabella 1) era indicativa della ricanalizzazione vasale.

Intervento terapeutico e trattamento

Si è deciso di procedere ad una vasectomia ripetuta perché i risultati dell’analisi dello sperma indicavano una ricanalizzazione vasale e il paziente desiderava ancora la sterilizzazione permanente. Una vasectomia ripetuta è stata eseguita in sala operatoria 8 mesi dopo la vasectomia iniziale (6 mesi dopo l’episodio di dolore ed ematospermia). Durante l’operazione, i siti di escissione vasale precedenti sono stati identificati e accuratamente escissi, insieme a una porzione di vasoderivati prossimali e distali. L’ispezione intraoperatoria dell’esemplare destro asportato ha rivelato un lume brevettato, attraverso il quale è stato possibile far passare una sonda del dotto lacrimale 3-0 (Figura 1). Il campione escisso sul lato sinistro è stato sondato, ma è stato brevettato solo per 2 mm su entrambi i lati, indicando che non vi era alcun lume brevettato.

I risultati patologici dei campioni del sito di vasectomia ripetuta hanno rivelato bilaterale sezione completa dei deferenti con un granuloma dello sperma e reazione linfoistiocitica.

Follow-up ed esiti

Dopo la vasectomia bilaterale ripetuta, non vi erano complicazioni. Il paziente ha completato diverse analisi dello sperma, i cui risultati hanno confermato l’assenza di spermatozoi mobili (Tabella 2). Sette mesi dopo la vasectomia ripetuta, il paziente è stato considerato sterile. Una cronologia del caso appare nella tabella 3.

DISCUSSIONE

Il nostro paziente ha avuto un fallimento della vasectomia a causa della ricanalizzazione precoce del vaso deferente destro. Il suo fallimento della vasectomia non era dovuto ad una variazione anatomica o ad una mancata trascrizione completa di ogni vaso deferente al momento della vasectomia iniziale. Il fallimento precoce della vasectomia di questo paziente è stato definito da un numero progressivamente crescente di spermatozoi mobili presenti nell’analisi dello sperma 4 mesi dopo la vasectomia. Si pensa che la ricanalizzazione precoce derivi dalla proliferazione dei microtubuli epiteliali attraverso un granuloma nel sito della vasectomia, con conseguente fistola che facilita il passaggio dello sperma.6 Nel nostro caso, abbiamo ipotizzato che il paziente avesse un granuloma dello sperma, che ha portato alla ricanalizzazione. I risultati patologici finali dei deferenti destri asportati durante la vasectomia ripetuta hanno confermato la presenza di un granuloma spermatico.

A nostra conoscenza, il complesso di sintomi del dolore scrotale postvasectomia ritardata ed ematospermia non è stato descritto come foriero di ricanalizzazione dei deferenti. Il dolore scrotale iniziale è un effetto avverso riconosciuto della procedura, ma è generalmente autolimitato e non si ritiene che sia un potenziale fattore di rischio per la ricanalizzazione o il fallimento della vasectomia. L’ematospermia iniziale, anche se meno comune del dolore scrotale, è considerata auto-limitata e clinicamente insignificante durante i primi 2 mesi dopo una vasectomia.7 Nel nostro caso, sembra che l’episodio del paziente di dolore scrotale acuto ed ematospermia era indicativo di ricanalizzazione. Inoltre, è probabile che il tratto di fistola sia maturato durante i mesi successivi a questo episodio, come evidenziato dall’aumento del numero di spermatozoi mobili nelle analisi del seme. Tuttavia, poiché questo è il primo caso riportato di ricanalizzazione vasale dopo dolore scrotale ed ematospermia, è anche possibile che questi eventi siano stati coincidenti. I futuri rapporti di casi simili potrebbero rafforzare questa associazione proposta.

CONCLUSIONE

L’ematospermia postvasectomia ritardata con dolore scrotale può essere un segno di ricanalizzazione vasale. Proponiamo che questo complesso di sintomi dovrebbe richiedere un’indagine per la ricanalizzazione vasale, durante la quale il paziente dovrebbe essere istruito ad astenersi dai rapporti sessuali senza l’uso di un metodo contraccettivo aggiuntivo.

Dichiarazione di divulgazione

L’autore/i non hanno conflitti di interesse da rivelare.

Riconoscimenti

Kathleen Louden, ELS, di Louden Health Communications ha eseguito una modifica primaria di copia.

Come citare questo articolo

Kern T, Artenstein D, Shapiro C. Postvasectomia dolore scrotale ed ematospermia, un possibile foriero di fallimento vasectomia e ricanalizzazione: Un case report. Perm J 2020;24:19.068. DOI: https://doi.org/10.7812/TPP/19.068

Autore Affiliazioni

1 Dipartimento di Urologia, Kaiser Permanente Los Angeles Medical Center, CA

Autore corrispondente

Tyler Kern, MD ()

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2. Peterson HB, Curtis KM. Pratica clinica. Metodi contraccettivi a lunga durata d’azione. N Engl J Med 2005 Nov 17;353(20):2169-75. DOI: https://doi.org/10.1056/NEJMcp044148.
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