Autore: Olivia Schwaller, PharmD Candidato 2016
Rassegna clinica: Kelly Cochran, PharmD, BCPS
Rivedendo la lista dei farmaci di una paziente, ho notato che la prescrizione di Singulair (montelukast) la invitava a prendere una compressa per bocca la sera. Sapevo che questo era il modo corretto di prendere questo farmaco perché l’avevo visto passare in farmacia molte volte, ma mi sono sempre chiesto perché doveva essere preso la sera.
Che cos’è il montelukast? Montelukast è un farmaco che può essere utilizzato per il trattamento dell’asma, della rinite allergica e della broncocostrizione indotta dall’esercizio sotto forma di pillola. È un agente antinfiammatorio che inibisce il percorso dei leucotrieni bloccando i recettori situati nelle pareti cellulari dei polmoni, impedendo la contrazione della muscolatura liscia, l’infiammazione respiratoria e l’edema.1 Questi leucotrieni sono anche rilasciati dalla mucosa nasale dopo l’esposizione agli allergeni, e montelukast può inibire i sintomi associati alla rinite allergica.1
Dopo una piccola ricerca ho scoperto che le informazioni sulla prescrizione affermano: “Non ci sono stati studi clinici in pazienti con asma per valutare l’efficacia relativa del dosaggio mattutino rispetto a quello serale… L’efficacia è stata dimostrata per l’asma quando montelukast è stato somministrato la sera… “2 Da queste informazioni ho capito che la maggior parte degli studi che stavano trattando pazienti asmatici con montelukast includevano la somministrazione serale nei loro protocolli di studio e l’efficacia della somministrazione mattutina non è stata studiata. Per quelli che usano montelukast per la rinite allergica stagionale o perenne, non è stato raccomandato un orario specifico per prendere la dose.
Uno studio del 2006, Pajaron-Fernandez et al, ha confrontato la risposta dei bambini con broncocostrizione da sforzo (EIB) a una dose mattutina o serale di montelukast per un periodo di due settimane.3 I bambini arruolati avevano un’età compresa tra i 6 e i 14 anni e prendevano solo un agonista beta-2 per via inalatoria come necessario per i sintomi dell’asma.3 Dopo due settimane di trattamento con montelukast al mattino o alla sera, ogni gruppo di trattamento è stato sottoposto a un periodo di washout di una settimana in cui non hanno assunto alcuna dose di montelukast. Poi i gruppi sono passati al tempo di trattamento opposto, per esempio dalla mattina precedentemente ora alla sera per altre due settimane di trattamento.3 Di 48 bambini arruolati, 24 hanno completato lo studio e la loro risposta alla terapia è stata analizzata La principale variabile di risultato interpretata è stata la caduta percentuale massima del volume forzato espirato in 1 secondo (FEV1) dopo 3, 5, 10, 15 e 20 minuti di esercizio. L’esito secondario misurato era la caduta percentuale massima del flusso espiratorio forzato al 25-75% della capacità vitale forzata (FEF25-75%). Quando si interpretano queste variabili, cerchiamo di vedere quale opzione di trattamento ha la minore quantità di declino in FEV1 e FEF25-75% per considerarla l’opzione più valida nel trattamento dell’asma. Una diminuzione più pronunciata di queste variabili significa che i sintomi dell’asma sono peggiori, diminuendo il deflusso dell’aria dai polmoni. I risultati hanno mostrato che non c’era significatività statistica nel massimo declino percentuale in FEV1 o nell’area sotto la curva di FEV1 (AUCFEV1) tra montelukast sia dato al mattino o alla sera; significa che i risultati non hanno mostrato una differenza in correlazione al tempo del giorno montelukast è stato dato. C’è stata una differenza mostrata nella massima caduta percentuale di FEF25-75% mentre la dose del mattino ha mostrato una leggera diminuzione rispetto alla dose della sera, ma non era statisticamente significativa. Gli autori di questo studio hanno concluso che il montelukast esercita un’azione maggiore durante la notte, o a causa della maggiore concentrazione plasmatica al momento del challenge test, o a causa dell’effetto antinfiammatorio durante le prime ore del mattino, o per entrambi.3 Poiché questo studio ha osservato gli effetti del montelukast nei bambini con EIB, non può essere paragonato accuratamente agli adulti con asma a causa del fatto che i polmoni umani continuano a svilupparsi durante la vita.5
Nella sezione Rumor vs. Truth della Pharmacists Letter che valuta quando il montelukast dovrebbe essere dosato, hanno concluso che i sintomi dell’asma tendono ad essere peggiori durante la notte e le prime ore del mattino e che il montelukast ha una breve emivita di circa 4-7 ore con livelli ematici che raggiungono il picco 3-4 ore dopo una dose.4 Per queste ragioni, hanno concluso che questo è il motivo per cui gli operatori sanitari e le informazioni sulla prescrizione del montelukast raccomandano di assumerlo di notte per far coincidere il picco dei livelli del farmaco con l’inizio dei sintomi.4 Un commento è stato aggiunto da un farmacista del Maryland secondo cui la sintesi del leucotriene avviene più di notte che durante il giorno. Questo sosterrebbe che il dosaggio serale avrebbe il beneficio più significativo sui sintomi dell’asma sia durante il sonno che il giorno successivo4. Non è stato possibile trovare dati clinici a sostegno di questo commento. Dalla pubblicazione della Pharmacist Letter, non sono stati condotti ulteriori studi o prove per confrontare il dosaggio mattutino rispetto a quello serale di montelukast.
Con la questione ancora un po’ in sospeso, vorrei ancora raccomandare l’uso di montelukast la sera, nonostante non ci siano prove cliniche nel confrontare le dosi mattutine rispetto a quelle serali negli adulti con asma. Dico questo perché dagli studi clinici che confrontano il placebo contro il montelukast, il montelukast è stato sempre dato la sera, mostrando risultati statisticamente significativi nel ridurre i sintomi dell’asma nei bambini e negli adulti.2
- Percorso dei modificatori dei leucotrieni, Farmacodinamica. PharmDKB. Accesso 27 luglio 2015. https://www.pharmgkb.org/pathway/PA165947317
- Singulair – Informazioni complete sulla prescrizione. Merck & Co., Inc. 2012. Acceduto il 17 luglio 2015. https://www.merck.com/product/usa/pi_circulars/s/singulair/singulair_pi.pdf
- Pajaron-Fernandez M, Garcia-Rubia S, Sanchez-Solis M, Garcia-Marcos L. Montelukast somministrazione al mattino o alla sera per prevenire esercizio indotto broncocostrizione nei bambini. Pediatr Pulmonol. 2006 41: 222-227. Accesso 17 luglio 2015. http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/ppul.20377/pdf
- Rumor vs. Truth; Singulair deve essere preso la sera per l’asma. Lettera dei farmacisti. Pubblicato il 9 settembre 2008. Accesso 17 luglio 2015. http://pharmacistsletter.therapeuticresearch.com/pl/Rumor.aspx?cs=student&s=PL&fpt=56&rtid=242
- Narayanan M, Owers-Bradley J, Beardsmore CS, et al. Alveolarizzazione continua durante l’infanzia e l’adolescenza. Am J Respir Crit Care Med. 2012;185(2): 186-191. Accesso 27 luglio 2015. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3410735/