I punti di vista in netto contrasto del presidente Donald Trump e del candidato democratico Joe Biden sull’assistenza sanitaria sono stati messi a nudo durante il caotico dibattito di questa settimana. Ma alcuni importanti dirigenti dell’industria hanno notato in una recente conferenza che hanno fatto relativamente bene sotto Trump e potrebbero probabilmente superare una presidenza Biden, data la sua posizione moderata e il rifiuto dei sogni liberali di “Medicare for All.”
L’ex vice presidente sottolinea le misure incrementali per sostenere il punto di riferimento Affordable Care Act del presidente Barack Obama. Il sito web della campagna di Trump non ha una lista di priorità sanitarie, rendendo il suo record ancora più rilevante per i tentativi di prevedere le sue politiche future.
“Penso che gran parte dell’agenda del secondo mandato del presidente sarà un’estensione delle cose che ha fatto nel suo primo mandato”, ha detto Lanhee Chen, direttore di politica interna al programma di politica pubblica della Stanford University, alla AHIP a settembre.
In entrambi i casi, l’impatto di chiunque atterri alla Casa Bianca l’anno prossimo conta ancora per il futuro dell’industria.
E 33 posti al Senato sono anche in palio a novembre, complicando le prospettive. Due scenari porterebbero probabilmente allo stallo della politica sanitaria, secondo gli analisti e gli esperti di DC: Trump vince indipendentemente dal risultato del Senato, o Biden vince e i repubblicani mantengono il controllo del Senato. Un terzo scenario, dove Biden vince e i democratici riprendono il Senato, sarebbe il più negativo per gli stock sanitari, dicono gli analisti di Jefferies, mentre gli altri due risultati sarebbero un netto positivo o per lo più neutro.
Ecco uno sguardo a dove si trovano i candidati sulle più grandi questioni sanitarie: la pandemia di coronavirus, l’Affordable Care Act, le modifiche a Medicare e Medicaid e l’abbassamento dei costi sanitari alle stelle.
Risposta di COVID-19
Trump
Di tutte le nazioni ricche, gli Stati Uniti sono stati particolarmente fallimentari nel mitigare la pandemia. Gli Stati Uniti costituiscono il 4% della popolazione mondiale, ma hanno rappresentato il 23% di tutti i casi di COVID-19 e il 21% di tutti i decessi all’inizio di settembre.
Gli esperti di salute pubblica assegnano la maggior parte della colpa a una risposta federale non coordinata, con il presidente che ha scelto di adottare un approccio ampiamente hands-off al virus che ha ucciso quasi 207.000 persone negli Stati Uniti fino ad oggi. È improbabile che questa posizione passi in secondo piano cambi se Trump sarà eletto per un secondo mandato.
A marzo, Trump ha detto che un bilancio finale di morte per il COVID-19 tra i 100.000 e i 200.000 americani significherebbe che ha “fatto un ottimo lavoro”.
I critici danno la colpa all’approccio di Trump della carenza di forniture come materiali di prova, dispositivi di protezione individuale e ventilatori, soprattutto nei primi giorni cruciali della pandemia. Gli Stati e le aziende sanitarie hanno anche segnalato problemi con lo spostamento delle linee guida federali su argomenti che vanno dal rischio di infezione ai requisiti ospedalieri per segnalare i casi di COVID-19.
Trump ha anche spinto trattamenti non provati per il COVID-19, dando origine a preoccupazioni circa l’influenza politica su agenzie tradizionalmente apartitiche come la Food and Drug Administration e i Centri per il controllo e la prevenzione delle malattie.
Queste preoccupazioni hanno colorato l’Operazione Warp Speed, la partnership pubblico-privato dell’amministrazione per accelerare la realizzazione di vaccini validi. L’operazione ha ricevuto 10 miliardi di dollari di fondi dal Congresso, ma i funzionari dell’amministrazione hanno anche tirato 700 milioni di dollari dal CDC, anche se i funzionari sanitari di alto livello affrontano le accuse di cercare di manipolare le pubblicazioni di ricerca scientifica del CDC.
I timori che le motivazioni politiche, non il rigore clinico, stanno guidando la cronologia storicamente veloce potrebbero abbassare la fiducia del pubblico in un vaccino una volta che è finalmente approvato.
Trump ha anche ripetutamente rifiutato di approvare le protezioni di base come l’uso diffuso della maschera, spesso evitando la copertura del viso stesso nelle apparizioni pubbliche. Ha costantemente minimizzato la gravità della pandemia, dicendo che se ne andrà da sola e suggerendo falsamente che l’aumento dei casi di COVID-19 era dovuto solo all’aumento dei test.
Mentre la lista delle priorità di Trump per il suo secondo mandato include “l’eliminazione del COVID-19”, il piano è povero di dettagli. La sua promessa più aggressiva è stata l’approvazione di un vaccino entro la fine di quest’anno e la creazione di tutte le “medicine e forniture critiche per gli operatori sanitari” per un previsto ritorno alla normalità nel 2021, insieme al riempimento delle scorte per prepararsi a future pandemie.
Biden
Biden, da parte sua, lavorerebbe probabilmente per promulgare la legislazione COVID-19 e cambiare drasticamente il ruolo del governo federale nella risposta alle pandemie come prima cosa se eletto.
Il candidato democratico dice che riassumerebbe la responsabilità primaria della pandemia. Ha intenzione di “aumentare drasticamente i test” e “dare agli stati e ai governi locali le risorse di cui hanno bisogno per aprire le scuole e le aziende in modo sicuro”, secondo un discorso di agosto a Wilmington, Delaware.
Biden dice che si metterebbe in secondo piano rispetto agli scienziati e permetterebbe alla FDA di prendere unilateralmente decisioni su autorizzazioni e approvazioni di emergenza.
Il candidato sostiene la riapertura di un periodo di iscrizione ACA per i non assicurati, l’eliminazione dei costi out-of-pocket per il trattamento COVID-19, l’emanazione di una paga aggiuntiva e attrezzature protettive per i lavoratori essenziali, l’aumento del tasso di corrispondenza federale per Medicaid di almeno il 10%, la copertura del COBRA con sussidi premium al 100% durante l’emergenza, l’espansione dell’assicurazione contro la disoccupazione e le assenze per malattia, il rimborso ai datori di lavoro per le assenze per malattia e la concessione di crediti d’imposta per le spese sanitarie COVID-19.
Trump si oppone alla maggior parte di queste misure, anche se ha firmato la legislazione di sollievo COVID-19 che ha aumentato il tasso di corrispondenza Medicaid del 6,2% e ha esteso il periodo elettorale COBRA, anche se senza sussidi.
Biden ha detto che sarebbe disposto a usare il potere esecutivo per un mandato nazionale di maschera, anche se garantire la conformità sarebbe difficile. Rientrerebbe anche nell’Organizzazione Mondiale della Sanità, da cui Trump ha tirato fuori gli Stati Uniti a maggio.
Affordable Care Act
Trump
Il suo primo giorno in carica, Trump ha emesso un ordine esecutivo che dice: “È la politica della mia amministrazione di cercare la rapida abrogazione del Patient Protection and Affordable Care Act”. Ma dopo che lo sforzo repubblicano di abrogazione e sostituzione è fallito nel 2017, l’amministrazione ha iniziato a scheggiare costantemente i principi chiave della legge decennale attraverso vie normative.
Trump ha sostenuto che proteggerà i 150 milioni di persone con condizioni preesistenti negli Stati Uniti, ma nonostante abbia promesso pubblicamente un piano di sostituzione completo sul sentiero della campagna del 2015 (e almeno cinque volte solo quest’anno), Trump non ne ha ancora reso pubblico uno. Il presidente ha firmato a settembre un ordine esecutivo in gran parte simbolico che è la posizione della sua amministrazione per proteggere i pazienti con condizioni preesistenti.
Il presidente non menziona l’ACA nella sua lista di priorità del secondo mandato. L’omissione potrebbe essere stata intenzionale, dato che Trump sta sostenendo una causa guidata da uno stato repubblicano che cerca di rovesciare la vasta legge, ora pendente di fronte alla Corte Suprema degli Stati Uniti e prevista per le discussioni orali una settimana dopo le elezioni.
La morte del giudice liberale Ruth Bader Ginsburg mette la legge in una posizione ancora più precaria.
E le agenzie sanitarie di Trump hanno emanato una miriade di politiche che impediscono alla legge di funzionare come progettato.
Il presidente ha firmato una legislazione che azzera la pena del mandato individuale che richiede alle persone di essere assicurate nel 2017. Lo stesso anno, ha messo fine ai pagamenti per la riduzione della condivisione dei costi agli assicuratori, suggerendo che ciò avrebbe causato la “morte” dell’ACA. Ma il mercato si è generalmente stabilizzato.
L’amministrazione ha anche aumentato l’accesso alla copertura più sottile ma più economica che non deve essere conforme ai 10 benefici sanitari essenziali secondo l’ACA. I piani assicurativi a breve termine discriminano ampiamente le persone con condizioni di salute preesistenti, anche se un numero crescente di americani, di fronte all’aumento dei costi sanitari, si è iscritto, secondo una sonda condotta dai Democratici della Camera quest’anno.
Trump ha anche incoraggiato le deroghe statali che promuovono i piani non-ACA, tagliato i finanziamenti per l’assistenza all’iscrizione dei consumatori e la diffusione, accorciato il periodo di iscrizione aperta e limitato le iscrizioni speciali di metà anno.
Nonostante i suoi sforzi, l’ACA è cresciuta in popolarità tra gli elettori di entrambi gli schieramenti, soprattutto grazie a disposizioni come il sostegno delle condizioni preesistenti e la possibilità per i giovani adulti di rimanere sull’assicurazione dei genitori fino all’età di 26 anni.
Biden
Se venisse eletto, Biden probabilmente tornerebbe indietro alle politiche dell’era Trump che hanno permesso la proliferazione delle assicurazioni a breve termine, e ripristinerebbe i finanziamenti per la sensibilizzazione dei consumatori e l’assistenza, dicono i consulenti politici.
La costruzione della legge è il perno del piano sanitario di Biden. Il candidato si è impegnato ad aumentare le sovvenzioni del mercato per aiutare più persone a permettersi i piani ACA attraverso una serie di modifiche politiche, tra cui l’abbassamento della quota di reddito delle famiglie sovvenzionate pagano per la loro copertura; determinare le sovvenzioni impostando il piano di riferimento al più costoso livello “oro”; e la rimozione del tappo corrente che limita le sovvenzioni alle persone che fanno il 400% del livello di povertà federale o sotto.
Biden sostiene che come risultato di questi cambiamenti, nessun americano dovrebbe pagare più dell’8,5% del loro reddito annuale verso i premi. Potrebbero far risparmiare a milioni di persone centinaia di dollari al mese, secondo un’analisi della Kaiser Family Foundation. I pagatori commerciali per lo più sostengono questi sforzi, sperando che stabilizzino gli scambi.
Ma un secondo pilastro della strategia sanitaria di Biden è profondamente impopolare con gli assicuratori privati: l’opzione pubblica. Biden ha chiesto un’alternativa simile a Medicare alla copertura commerciale, disponibile per chiunque, comprese le persone che non possono permettersi la copertura privata o quelle che vivono in uno stato che non ha ampliato Medicaid.
La logica del piano pubblico è che può negoziare direttamente i prezzi con gli ospedali e altri fornitori, abbassando i costi in generale. Tuttavia, il peso del mercato dipenderà dall’iscrizione, che è ancora da determinare.
I critici vedono il piano, che secondo le stime di Biden costerebbe 750 miliardi di dollari in 10 anni, come un acconto su Medicare for All. E il settore privato teme che potrebbe minacciare il settore sanitario molto redditizio, che costituisce circa un quinto dell’economia degli Stati Uniti.
Medicare
Trump
Né Trump né Biden sostengono Medicare for All, mandando in fumo le speranze dei sostenitori del vasto schema assicurativo per almeno altri quattro anni.
“Ha un battito – non è morto – solo non lo vedo accadere a breve termine”, ha detto John Cipriani, vice presidente della società di affari pubblici Global Strategy Group, all’AHIP.
Trump ha promesso di proteggere Medicare se eletto per un secondo mandato, ed è improbabile che faccia grandi cambiamenti alla struttura del programma o ai requisiti di ammissibilità, dicono gli esperti.
Ma Medicare sta rapidamente esaurendo i soldi, e né Trump né Biden hanno rilasciato un piano completo per garantire che sopravviva oltre il 2024. I consulenti politici pensano che traballerà fino all’orlo dell’insolvenza prima che i legislatori si sentano costretti ad agire.
L’amministrazione del presidente ha permesso a Medicare di pagare per la telemedicina e di espandere i benefici supplementari nei programmi Medicare Advantage gestiti privatamente, sforzi che probabilmente sanguineranno nel suo secondo mandato – o nel primo di Biden, dato il generale sostegno bipartisan su entrambi, dicono gli esperti.
Sotto Trump, l’HHS ha approvato una politica di pagamento neutrale al sito, tagliando i pagamenti Medicare per le visite ambulatoriali in ospedale nel tentativo di risparmiare denaro. Ma i legislatori democratici hanno sostenuto che gli appelli di Trump a sbarazzarsi dell’imposta federale sui salari, che finanzia parzialmente Medicare, potrebbero gettare il futuro del programma a corto di contanti in pericolo.
Il presidente ha anche firmato la legislazione che secondo gli esperti ha accelerato l’insolvenza, compresi il Tax Cuts and Jobs Act del 2017, il Bipartisan Budget Act del 2018 e l’Further Consolidated Appropriations Act del 2020, che ha abrogato la Cadillac tax dell’ACA – una tassa sui premi assicurativi basati sul lavoro oltre un certo livello.
L’abrogazione di quella tassa ha abbassato le entrate dell’imposta sui salari, colpendo anche il fondo fiduciario di Medicare che si sta riducendo.
Il bilancio proposto da Trump per l’anno fiscale 2021 prevede di tagliare circa 450 miliardi di dollari di spese per Medicare in un decennio. E l’abrogazione dell’ACA annullerebbe anche le disposizioni che hanno chiuso il “buco della ciambella” dei farmaci da prescrizione di Medicare, che hanno aggiunto la copertura gratuita dei servizi preventivi e ridotto la spesa per rafforzare il fondo fiduciario dell’assicurazione ospedaliera di Medicare che si sta riducendo.
Biden
Biden ha proposto di abbassare l’età di ammissibilità di Medicare a 60 anni, con l’opzione per le persone di 60-64 anni di mantenere la loro copertura se gli piace. L’idea è popolare politicamente, anche se i fornitori si oppongono, timorosi di perdere entrate commerciali più lucrative.
Renderebbe circa 20 milioni di persone più idonee all’assicurazione, ma potrebbe anche aggiungere ancora più stress al programma, dicono gli esperti. La campagna di Biden dice che sarebbe finanziata separatamente dall’attuale programma Medicare, con dollari provenienti dalle normali entrate fiscali, e ridurrebbe i costi ospedalieri.
Biden dice anche che aggiungerebbe a Medicare i benefici dell’udito, della vista e dei denti.
Medicaid
Trump
Il mandato di Trump è stato anche definito da ripetuti sforzi per tagliare Medicaid. Il presidente ha sempre sostenuto grandi tagli al programma assicurativo della rete di sicurezza, insieme a regole più severe per chi può ricevere la copertura. Questo probabilmente continuerà.
I legislatori repubblicani sostengono che il programma costa troppo e scoraggia gli americani a basso reddito dall’ottenere una copertura basata sul lavoro, e hanno emanato politiche che cercano di privatizzare Medicaid. L’amministrazione Trump ha fatto un passo verso un sogno conservatore di lunga data all’inizio di quest’anno, quando il CMS ha invitato le deroghe statali che permetterebbero agli stati di deviare dagli standard federali nella progettazione del programma e nella supervisione, in cambio di finanziamenti limitati.
Finora, nessuno stato ha emanato le sovvenzioni in blocco.
L’amministrazione ha anche incoraggiato aggressivamente gli stati ad adottare i requisiti di lavoro, programmi che legano la copertura di Medicaid al lavoro o alle ore di volontariato. Una manciata di stati ha seguito l’esempio, ma tutti hanno fermato l’implementazione o ritirato l’idea a seguito di un feroce contraccolpo pubblico e ramificazioni legali.
E abrogando l’ACA, l’espansione di Medicaid sarebbe assalita, che ha salvato circa 20.000 vite tra il 2014 e il 2017, secondo il Center on Budget and Policy Priorities.
Biden
Biden, tuttavia, vuole preservare l’espansione, e prenderebbe una serie di altre misure per sostenere il programma, compreso l’aumento dei finanziamenti federali di Medicaid per i servizi a domicilio e in comunità. I circa 4,8 milioni di adulti negli stati che hanno scelto di non espandere Medicaid sarebbero automaticamente iscritti alla sua opzione pubblica, senza premio e con tutti i benefici di Medicaid.
Inoltre, gli stati che hanno ampliato Medicaid potrebbero scegliere di spostare i loro iscritti nell’opzione pubblica, con un pagamento di mantenimento dello sforzo.
Abbassare i costi dei farmaci e dei servizi
Trump
Gli sforzi per abbassare i costi dei farmaci da prescrizione hanno definito l’agenda sanitaria di Trump nel suo primo mandato, e sono stati un punto di discussione importante per il presidente. Questo è più che probabile che continui in un secondo mandato, dicono gli esperti, nonostante la mancanza di risultati.
Trump ha messo un tetto ai costi dell’insulina per alcuni iscritti a Medicare, a partire dal 2021. Ha anche firmato una legislazione nel 2018 che vieta le clausole bavaglio che impediscono ai farmacisti di raccontare ai clienti le opzioni più economiche.
Ma nonostante la retorica infuocata e una litania di ordini esecutivi, Trump ha fatto poco o nessun progresso concreto sull’effettiva riduzione dei prezzi. Una settimana nel 2020, i produttori di farmaci hanno annunciato aumenti di prezzo per quasi 450 farmaci, nonostante i piccoli cali di prezzo all’inizio del mandato di Trump.
Trump ha proposto diverse idee che sono state abbandonate in seguito o contestate con successo dai produttori di farmaci in tribunale, tra cui permettere ai pazienti di importare farmaci da paesi come il Canada, vietare gli sconti pagati ai produttori di benefici farmaceutici in Medicare e costringere i produttori di farmaci a rivelare i prezzi di listino dei farmaci negli spot televisivi.
Il presidente ha firmato recenti ordini esecutivi per abbassare i costi, in gran parte visti come giochi pre-elettorali, tra cui uno che lega i prezzi dei farmaci in Medicare ad altre nazioni sviluppate e un altro che indirizza le sue agenzie a porre fine alla fatturazione a sorpresa. L’attuazione di entrambi è lontana mesi. Trump ha anche promesso di inviare ai beneficiari di Medicare 200 dollari in carte di sconto sui farmaci prima delle elezioni, uno sforzo che è stato definito come un acquisto di voti che costerebbe a Medicare almeno 6,6 miliardi di dollari.
Sia Trump che Biden sostengono l’eliminazione delle fatture a sorpresa, ma non hanno fornito alcun dettaglio sul come. Quel “come” è importante, dato che gli ospedali e i pagatori sostengono soluzioni selvaggiamente diverse.
Biden
Biden ha anche una lunga lista di proposte per frenare i costi dei farmaci, tra cui consentire al governo federale di negoziare direttamente con i produttori di farmaci per conto di Medicare e alcuni altri acquirenti pubblici e privati, con prezzi limitati al livello pagato da altri paesi ricchi. Trump ha effettivamente sostenuto questa proposta nella sua campagna del 2016, ma l’ha rapidamente abbandonata in mezzo alla feroce opposizione dei produttori di farmaci e degli alleati repubblicani del libero mercato.
Biden avrebbe anche un tetto ai costi dei farmaci out-of-pocket in Medicare Part D – ma non vieterebbe gli sconti, come nel suo attuale piano, permetterebbe ai consumatori di importare i farmaci (soggetti a salvaguardie) ed eliminerebbe le agevolazioni fiscali per le spese di pubblicità dei farmaci.
Vorrebbe anche proibire che i prezzi di tutti i farmaci di marca e di alcuni generici aumentino più velocemente dell’inflazione sotto Medicare e la sua nuova opzione pubblica. Biden creerebbe una commissione per valutare il valore dei nuovi farmaci e raccomandare un prezzo basato sul mercato, in un modello che ha mostrato una certa efficacia in altri paesi ricchi come la Germania.
Sia Biden che Trump dicono di sostenere lo sviluppo di modelli di pagamento alternativi per ridurre i costi. Ma divergono sul ruolo della concorrenza rispetto alla trasparenza nel rendere l’assistenza sanitaria più accessibile. In una regola attualmente contestata in tribunale, l’HHS di Trump ha richiesto agli ospedali di rivelare i prezzi privati negoziati tra gli ospedali e gli assicuratori, con la speranza che la trasparenza dei prezzi permetta ai consumatori di fare acquisti tra diversi siti di cura e di far vergognare le aziende ad abbassare i loro prezzi.
Biden, in confronto, dice che applicherebbe le leggi antitrust per prevenire consolidamenti sanitari anticoncorrenziali e altre pratiche commerciali che fanno salire la spesa. Trump è stato muto sul ruolo della M&A nel guidare i costi sanitari, e ha ereditato una Commissione Federale del Commercio compiacente che ha fatto poco per ridurre il consolidamento dei fornitori. Fino a una controversa fusione di ospedali nel febbraio di quest’anno, la FTC non si era opposta a una fusione di ospedali dal 2016.